基于個(gè)體差異應(yīng)用不同劑量左旋甲狀腺素鈉對妊娠合并甲減患者的療效觀察

朱雅琴 黃娟 鐘美玲

甲狀腺功能低下是孕婦在妊娠期較為常見的并發(fā)癥之一, 而孕婦機(jī)體內(nèi)TSH 水平活性或濃度較低是引起甲狀腺功能低下的主要因素, 伴隨病情進(jìn)一步發(fā)展, 可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)代謝障礙［1］。由于機(jī)體存在一定的甲狀腺抗體, 因此甲狀腺組織通過這些抗體發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤, 進(jìn)而致使甲狀腺功能下降及甲狀腺腫大出現(xiàn)甲減。孕婦在妊娠期出現(xiàn)甲減會(huì)進(jìn)一步增加妊娠期糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 于此同時(shí)還會(huì)影響胎兒發(fā)育, 嚴(yán)重者影響妊娠結(jié)局, 威脅胎兒及孕婦生命安全［2,3］。左旋甲狀腺素鈉是一種人工合成的外源性甲狀腺激素, 其主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉, 目前常被臨床應(yīng)用于治療妊娠合并甲減患者。左旋甲狀腺素鈉能在機(jī)體內(nèi)完成轉(zhuǎn)化FT3, 進(jìn)而促進(jìn)TSH 水平活性和濃度增加, 加強(qiáng)孕婦代謝功能, 維持胎兒正常發(fā)育［4,5］。基于此, 為進(jìn)一步探討基于個(gè)體差異應(yīng)用不同劑量左旋甲狀腺素鈉對妊娠合并甲減患者的療效, 本研究選取了2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲減患者作為本次研究對象, 現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲減患者作為本次研究對象, 按平衡序貫法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對照組, 各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)護(hù)人員充分說明研究的目的、方式等內(nèi)容后, 由孕婦及家屬簽訂相關(guān)文書；②孕婦均意識(shí)清醒, 可進(jìn)行正常溝通；③孕婦入院后經(jīng)各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查均確診為甲減；④孕婦各項(xiàng)血壓、血糖等均處于穩(wěn)定狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦伴隨傳染性疾病, 如：乙肝等；②孕婦伴隨血液系統(tǒng)疾病或腎上腺、垂體功能不足；③因各種原因或轉(zhuǎn)院治療導(dǎo)致中途退組者；④孕婦各項(xiàng)臨床資料均存在缺失。其中實(shí)驗(yàn)組孕婦年齡23～35 歲, 平均(28.46±2.18)歲；孕周22～31 周, 平均(26.29±1.57)周；經(jīng)產(chǎn)婦17 例、初產(chǎn)婦13 例。對照組孕婦年齡22～37 歲, 平均(28.36±2.88)歲；孕周22～32 周, 平均(26.33±1.88)周；經(jīng)產(chǎn)婦14 例、初產(chǎn)婦16 例。兩組孕婦年齡、孕周等基線資料差異均無意義(P＞0.05), 可對比。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批后正式啟動(dòng)且本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 方法 所有孕婦入院后均進(jìn)行飲食控制, 尤其是脂肪的攝入, 根據(jù)孕婦個(gè)體差異給予合適的碘元素與蛋白質(zhì)。對照組孕婦服用左旋甲狀腺素鈉片(常州康普藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20030502, 規(guī)格：50 μg)治療, 劑量為50 μg, 1 次/d。實(shí)驗(yàn)組孕婦根據(jù)機(jī)體內(nèi)TSH 水平予以適量的左旋甲狀腺素鈉治療。當(dāng)孕婦TSH 水平在2.5～5.0 mIU/L 時(shí), 服用左旋甲狀腺素鈉片劑量為50 μg；當(dāng)孕婦TSH 水平在5.1～8.0 mIU/L 時(shí),服用左旋甲狀腺素鈉劑量為75 μg；當(dāng)孕婦TSH 水平在8.1～12 mIU/L 時(shí), 服用左旋甲狀腺素鈉劑量為100 μg。兩組孕婦均每個(gè)月進(jìn)行1 次甲狀腺功能檢查, 待其甲狀腺功能穩(wěn)定后, 每2 個(gè)月進(jìn)行1 次甲狀腺功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對比兩組孕婦臨床療效 將甲狀腺檢查指標(biāo)、臨產(chǎn)前癥狀作為本次研究療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后, 孕婦產(chǎn)前各項(xiàng)癥狀消失, 甲狀腺功能檢查提示正常；有效：治療后, 孕婦產(chǎn)前各項(xiàng)癥狀、甲狀腺功能檢查提示均有顯著改善；無效：治療后, 孕婦產(chǎn)前各項(xiàng)癥狀、甲狀腺功能檢查提示均無改善甚至進(jìn)一步惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 對比兩組孕婦甲狀腺功能 分別于治療前后采集孕婦空腹右上肢肘正中靜脈血5 ml, 經(jīng)高速離心機(jī)(河南北弘實(shí)業(yè)有限公司, 型號：TG16G)以3000 r/min轉(zhuǎn)速在離心后10 min 取上清液, 采用化學(xué)發(fā)光法測定血清FT3、FT4、TSH 水平。

1.3.3 對比兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率 不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、圍生兒死亡、新生兒窒息、新生兒出生體重低；其中并發(fā)癥包括肝內(nèi)膽汁淤積、高血壓、糖尿病、先兆子癇或子癇。

1.3.4 對比兩組新生兒發(fā)育水平 兩組新生兒出生6 個(gè)月后的發(fā)育水平采用貝利嬰幼兒發(fā)育量表(BSID)進(jìn)行評估, 其中包括PDI 與MDI, 滿分值均為100 分,分?jǐn)?shù)越低表示新生兒發(fā)育狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0 軟件系統(tǒng)分析處理本研究所有數(shù)據(jù), 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)對研究中計(jì)量資料進(jìn)行表示, 采用t 檢驗(yàn)兩組間或同組間數(shù)據(jù)的差異；采用率(%)對研究中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行表示, 采用χ2檢驗(yàn)兩組間或同組間數(shù)據(jù)的差異。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果P 值＜0.05 時(shí)則表示兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床療效對比 實(shí)驗(yàn)組孕婦臨床總有效率93.33%顯著高于對照組的73.33%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦臨床療效對比［n(%)］

2.2 兩組孕婦甲狀腺功能對比 治療前, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平對比無差異(P＞0.05)。治療后, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平較治療前均有所好轉(zhuǎn), 且實(shí)驗(yàn)組孕婦FT3、FT4均高于對照組, TSH 低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦甲狀腺功能對比( ±s)

表2 兩組孕婦甲狀腺功能對比( ±s)

注：與本組治療前對比, aP＜0.05；與對照組治療后對比, bP＜0.05

組別 例數(shù) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 30 1.49±0.45 4.34±0.41ab 7.45±2.24 12.39±2.95ab 8.48±1.28 6.28±0.43ab對照組 30 1.46±0.51 3.21±0.19a 7.51±2.21 9.54±2.15a 8.52±1.24 7.78±0.55a t 0.242 13.697 0.104 4.276 0.123 11.768 P 0.810 0.000 0.917 0.000 0.903 0.000

2.3 兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率對比 實(shí)驗(yàn)組孕婦剖宮產(chǎn)率16.67%、不良妊娠發(fā)生率10.00%顯著低于對照組的40.00%、40.00%(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P＜0.05)。見表3, 表4。

表3 兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結(jié)局對比［n(%)］

表4 兩組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.4 兩組新生兒發(fā)育水平對比 6 個(gè)月后, 實(shí)驗(yàn)組新生兒MDI、PDI 評分均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒發(fā)育水平對比( ±s, 分)

表5 兩組新生兒發(fā)育水平對比( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) MDI 評分 PDI 評分實(shí)驗(yàn)組 30 88.19±2.59a 86.42±2.57a對照組 30 79.19±3.54 78.16±2.37 t 11.238 12.941 P 0.000 0.000

3 討論

妊娠是女性獨(dú)有的生理過程, 孕婦在孕早期機(jī)體內(nèi)TSH 水平較低時(shí), 隨著妊娠期增加, 其絨毛膜促性腺激素(HCG)含量也相應(yīng)較低［6］。這是由于妊娠期間下丘腦-垂體-甲狀腺軸呈持續(xù)應(yīng)激狀態(tài), 引起甲狀腺激素代謝及分泌紊亂, 若機(jī)體無法長時(shí)間適應(yīng)這種狀態(tài), 孕婦則易出現(xiàn)甲減情況。有研究表明［7］, 我國孕期出現(xiàn)甲減的孕婦占總孕婦的3%左右, 也有其他研究顯示［8］, 孕婦的甲狀腺及內(nèi)分泌系統(tǒng)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的變化, 多以“雌激素刺激血清甲狀腺素致使球蛋白水平逐漸升高”為典型表現(xiàn)。甲減孕婦與正常孕婦相比, 胎兒早產(chǎn)率和胎盤早剝發(fā)生率高出2～3 倍不止。甲狀腺分泌激素顯著降低是孕婦出現(xiàn)甲減的主要因素, 一般甲減沒有典型的臨床癥狀, 但伴隨該病持續(xù)發(fā)展, 會(huì)致使孕婦機(jī)體內(nèi)膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平逐漸上升, 并降低低密度脂蛋白膽固醇的降解,目前臨床治療妊娠期甲減仍然采取藥物為主［9］。左旋甲狀腺素鈉作為一種人工合成的外源性甲狀腺激素,其主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉, 是臨床最常用于治療甲減的藥物。TSH 作為甲狀腺檢查的重要指標(biāo)之一, 孕婦在不同的妊娠階段其TSH 的水平均會(huì)存在差異, 因此在采用左旋甲狀腺素鈉治療孕婦甲減時(shí)可基于個(gè)體差異進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整, 進(jìn)而有效的改善不同孕婦的甲狀腺功能, 維持孕婦大腦及神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育, 促進(jìn)胎兒健康成長［10,11］。

在本次研究結(jié)果中, 實(shí)驗(yàn)組孕婦臨床總有效率93.33%顯著高于對照組的73.33%(P＜0.05)。治療前,兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平對比無差異(P＞0.05)。治療后, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平較治療前均有所好轉(zhuǎn), 且實(shí)驗(yàn)組孕婦FT3(4.34±0.41)pmol/L、FT4(12.39±2.95)pmol/L 均高于對照組的(3.21±0.19)、(9.54±2.15)pmol/L, TSH(6.28±0.43)mIU/L 低于對照組的(7.78±0.55)mIU/L(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組孕婦剖宮產(chǎn)率16.67%、不良妊娠發(fā)生率10.00%顯著低于對照組的40.00%、40.00%(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P＜0.05)。6 個(gè)月后, 實(shí)驗(yàn)組新生兒MDI 評分(88.19±2.59)分、PDI 評分(86.42±2.57)分均顯著高于對照組的(79.19±3.54)、(78.16±2.37)分(P＜0.05)。表明根據(jù)機(jī)體內(nèi)TSH 水平予以適量的左旋甲狀腺素鈉治療其臨床療效更為顯著。究其原因可能為, 孕婦在孕早期時(shí)能夠刺激胎兒生長發(fā)育的甲狀腺激素完全由母體提供, 若在次階段孕婦甲狀腺功能低下, 無法滿足胎兒對甲狀腺激素的需求,易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)發(fā)育不全等不良反應(yīng)。由于不同孕婦之間存在一定的個(gè)體差異, 50 μg 的左旋甲狀腺素鈉治療不能滿足所有甲減孕婦, 進(jìn)而導(dǎo)致服用劑量不足的孕婦其胎兒發(fā)育水平不完善, 而根據(jù)不同孕婦的TSH水平給予不同的左旋甲狀腺素鈉劑量, 能顯著調(diào)節(jié)其甲狀腺功能［12,13］。與此同時(shí), 充足劑量的甲狀腺激素可增加兒茶氨酚的作用, 提高物質(zhì)代謝及細(xì)胞內(nèi)氧化過程, 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成, 保證胎兒正常發(fā)育。其次, 充足劑量的甲狀腺激素能提高孕婦機(jī)體內(nèi)葉酸水平, 可對胎盤起到穩(wěn)定的作用。

綜上所述, 基于甲減孕婦個(gè)體差異給予不同劑量左旋甲狀腺素鈉取得了顯著的臨床療效, 妊娠期是一個(gè)漫長的過程, 當(dāng)孕婦出現(xiàn)甲減時(shí)藥物的劑量不僅決定了治療的效果, 還關(guān)系著孕婦及胎兒的安全, 且伴隨甲減的改善, 原使用劑量可能并不適合孕婦后期的治療, 因此, 只有根據(jù)孕婦不同時(shí)期的個(gè)體差異來制定藥物服用的劑量, 以期達(dá)到更顯著的臨床療效。