廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求問題分析

梁靜莉 吁英 周英 劉俊榮

摘? ?要：調(diào)查廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求情況，分析其影響因素，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出建議。運(yùn)用便利抽樣法，選取廣州市14家長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)289名享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的失能人員作為研究對象，采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，對服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求情況進(jìn)行單因素分析，對影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析。廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目滿足需求得分為15.07±4.78分，其中滿足基本生活需求得分為3.85±1.11分，滿足醫(yī)療護(hù)理需求得分為3.70±1.29分，滿足心理慰藉需求得分為3.69±1.26分，滿足尊嚴(yán)的需求得分為3.83±1.31?；貧w分析結(jié)果顯示，婚姻狀況、失能等級是需求得分的影響因素（P<0.05）。廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給水平和完善長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險(xiǎn)；服務(wù)項(xiàng)目；失能人員；需求

中圖分類號：F840.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）05-0127-05

2016年6月，我國在15個(gè)城市啟動了長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)。廣州市作為國家首批長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，自2017年8月開始試行長護(hù)險(xiǎn)制度以來，在服務(wù)項(xiàng)目方面，確立了29項(xiàng)生活照料服務(wù)項(xiàng)目，34項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目以及8項(xiàng)設(shè)備使用服務(wù)項(xiàng)目，形成了長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單，并制定了相關(guān)項(xiàng)目內(nèi)涵和護(hù)理要求。長護(hù)險(xiǎn)是指由國家頒布法律，以社會化籌資方式為主，對個(gè)體因年老、持續(xù)的疾病或傷殘等導(dǎo)致需要得到基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)[1]。相關(guān)研究指出，對長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)行狀況進(jìn)行探查，落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員的長期護(hù)理需求，有利于促進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)制度的健康發(fā)展[2]。目前，廣州市作為廣東省唯一的試點(diǎn)城市，仍未見研究報(bào)道關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)情況及滿足正在享受待遇的失能人員需求情況的一手資料。且既往研究[3-5]多以宏觀視角從政策層面上對廣州市長護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行討論，缺乏微觀視角下基于服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求情況來探究長護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施效果。因此，本研究通過對廣州市14家長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行問卷調(diào)查，對服務(wù)項(xiàng)目滿足其需求情況進(jìn)行探討，剖析服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的現(xiàn)存問題并提出針對性建議，以期為服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步滿足失能人員長期護(hù)理需求提供有益的參考。

一、對象與方法

（一）研究對象

本研究通過便利抽樣法從廣州市越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)和番禺區(qū)共選取14家長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，抽取享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行問卷調(diào)查。失能人員納入標(biāo)準(zhǔn)，即享受長護(hù)險(xiǎn)待遇≥6個(gè)月[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診為認(rèn)知障礙或經(jīng)使用《簡易精神狀態(tài)評估表》（MMSE）[7]評估得分為正常值以下（文盲（未受教育）組≤17 分，小學(xué)（受教育年限≤6 年）組≤20 分，中學(xué)或以上（受教育年限＞6 年）。

（二）研究工具

在參考相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究目的，自制調(diào)查問卷，經(jīng)咨詢相關(guān)專家進(jìn)行完善修正。問卷分為一般資料和服務(wù)項(xiàng)目供給與需求使用情況兩部分。一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、子女個(gè)數(shù)、養(yǎng)老費(fèi)用來源、參保方式、失能等級、失能年限、享受長護(hù)險(xiǎn)年限；服務(wù)項(xiàng)目供給和使用情況，包括服務(wù)項(xiàng)目使用頻率，服務(wù)項(xiàng)目滿足需求情況，根據(jù)馬斯洛需求層次理論[8]分為服務(wù)項(xiàng)目滿足基本生活需求、服務(wù)項(xiàng)目滿足醫(yī)療護(hù)理需求、服務(wù)項(xiàng)目滿足心理慰藉需求和服務(wù)項(xiàng)目滿足尊嚴(yán)的需求情況；服務(wù)項(xiàng)目滿足不同需求情況按照Likert五點(diǎn)計(jì)分法，從“完全不能”到“完全能”分別計(jì)分為1—5分。問卷經(jīng)信度檢驗(yàn)，Cronbachs α系數(shù)為0.979。

（三）資料收集方法

本研究在實(shí)施調(diào)查前征得研究對象的知情同意，于2022年1—4月由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對研究對象說明調(diào)查目的、調(diào)查方式以及所需時(shí)間。采用紙質(zhì)版問卷進(jìn)行調(diào)查，無法進(jìn)行書寫的失能人員由研究者通過逐題問答方式后代為填寫。本研究共回收問卷310份，剔除回答不全等無效問卷后，最終納入有效問卷289份，有效回收率為93.23%。

（四）數(shù)據(jù)處理

本研究使用Excel錄入數(shù)據(jù)，核對檢查后采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用X±S表示，組間比較采用方差分析，兩變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示；采用多元線性回歸進(jìn)行影響因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）研究對象基本情況

本次調(diào)查的289名失能人員中，女性失能人員略多于男性，60歲及以上占87.5%。調(diào)查的失能人員學(xué)歷普遍偏低，多為初中及以下學(xué)歷（91.6%）；已婚或喪偶的比例頗多（92.7%），職業(yè)主要為事業(yè)單位職工（24.2%）、企業(yè)職工（48.1%）。95.5%的失能人員都育有子女，其養(yǎng)老費(fèi)用來源主要為退休金或養(yǎng)老金（67.5%），參保方式主要為職工醫(yī)保（79.2%）。本次調(diào)查中3級失能人員占97.2%，但其享受長護(hù)險(xiǎn)年限較短的居多。99%的失能人員患有慢性病，且82%的失能人員患有2種及以上慢性病，慢性病主要為高血壓（79.2%）、腦血管疾病（59.9%）和糖尿?。?7.7%），與陳立明、梁棟等人的研究結(jié)果一致[9]。

（二）服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀

廣州市長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目主要分為生活照料服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目以及設(shè)備使用服務(wù)項(xiàng)目。因設(shè)備使用服務(wù)項(xiàng)目開展不廣泛，本研究不予討論。在本研究中，生活照料服務(wù)項(xiàng)目使用頻率遠(yuǎn)高于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，其中生活照料服務(wù)項(xiàng)目使用頻率最高的為房間、衛(wèi)生間清潔及安全（93.4%）、穿衣（90.0%）和協(xié)助安全用藥（87.2%）。與此相反，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目使用頻率均較低，使用率較高的服務(wù)項(xiàng)目有吸氧（17.3%）和口腔護(hù)理（11.8%）。此外，灌腸、氣管切開護(hù)理、作業(yè)療法和截癱肢體功能訓(xùn)練這四項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目使用頻率為零。

（三）服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求情況

調(diào)查顯示，服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求的得分為15.07±4.78分，處于中等偏上水平。其中滿足基本生活需求得分為3.85±1.11分，滿足醫(yī)療護(hù)理需求得分為3.70±1.29分，滿足心理慰藉需求得分為3.69±1.26分，滿足尊嚴(yán)的需求得分為3.83±1.31。

（四）服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求的單因素分析

將服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求得分作為因變量進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、失能年限、享受長護(hù)險(xiǎn)年限是需求得分的影響因素（P<0.05），見表1。

（五）服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，滿足需求得分與失能等級、患慢性病種數(shù)呈正相關(guān)（P<0.05和P<0.01），見表2。

表2? 服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求因素的相關(guān)分析

（r值，n=289）

（六）服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求的多元線性回歸分析

以滿足需求得分作為因變量，將單因素分析結(jié)果和相關(guān)分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行整合，結(jié)合專業(yè)分析篩選可能影響滿足需求得分的變量作為自變量，運(yùn)用輸入法進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示，婚姻狀況、失能等級是滿足需求得分的影響因素（P<0.05），見表4。

（七）失能人員額外的服務(wù)項(xiàng)目需求情況

本研究中，失能人員普遍認(rèn)為醫(yī)療護(hù)理需求未得到滿足，且在補(bǔ)充額外服務(wù)項(xiàng)目中也集中于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。整合出現(xiàn)頻率較高的補(bǔ)充項(xiàng)目有皮膚護(hù)理、血糖監(jiān)測、生命體征監(jiān)測和胰島素注射，與陳穎等人研究中失能人員需求最高的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目結(jié)論基本一致[10]。

三、討論

（一）服務(wù)項(xiàng)目與失能人員醫(yī)療護(hù)理需求不匹配，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給困難

從本研究中，失能人員享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目頻率低，滿足醫(yī)療護(hù)理需求的得分也相對低，同時(shí)結(jié)合失能人員的額外護(hù)理需求全為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目可推斷出，廣州市長護(hù)險(xiǎn)現(xiàn)有的34項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與失能人員的實(shí)際醫(yī)療護(hù)理需求不匹配。與張茹茜、張舒[4]、史健勇[11]的研究結(jié)論一致。究其原因，一方面，長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的場所有別于醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療場所，除護(hù)理站和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能具備常見的醫(yī)療條件外，居家環(huán)境不能滿足無菌要求且缺少必要的醫(yī)療設(shè)備[12]，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施造成了極大的限制。另一方面，廣州市長護(hù)險(xiǎn)制度規(guī)定實(shí)施醫(yī)療護(hù)理人員須具備相關(guān)的資質(zhì)，而目前長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員普遍不具備此條件[13]。此外，部分醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目處于欠缺狀態(tài)，研究指出，受多方因素的影響[13，14]，醫(yī)療護(hù)理是目前長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給中的軟肋，也是造成當(dāng)前長期護(hù)理服務(wù)供需不平衡的主要因素。以上種種局限性極易導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目目錄中眾多項(xiàng)目成為政策完整性的擺設(shè)，無法發(fā)揮實(shí)際作用，不僅影響服務(wù)項(xiàng)目的供需匹配度，還使服務(wù)項(xiàng)目難以滿足失能人員的需求。

（二）服務(wù)項(xiàng)目使用頻率與實(shí)施效果不匹配，心理護(hù)理服務(wù)難以奏效

本研究中，服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員尊嚴(yán)的需求得分最高，高于戴衛(wèi)東、金素怡[15]和羅娟等人[16]的研究結(jié)果?？赡苁怯捎谧o(hù)理人員在提供服務(wù)過程中注重隱私保護(hù)等細(xì)節(jié)操作使得與失能人員長期處于被照護(hù)狀態(tài)尊嚴(yán)受損形成前后對比有關(guān)，也是廣州市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)特色之一[17]。但本研究結(jié)果顯示，61.6%的失能人員享受了心理慰藉服務(wù)項(xiàng)目，而失能人員對滿足心理慰藉需求得分最低，說明心理慰藉服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果不明顯。分析原因，其一，可能是與護(hù)理人員自身素質(zhì)及心理護(hù)理資質(zhì)不足[18]，從而導(dǎo)致心理慰藉服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)和實(shí)施效果存在較大偏差有關(guān)；其二，對心理慰藉服務(wù)項(xiàng)目的護(hù)理要求、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長進(jìn)行解讀發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)目仍未對此做出具體可行的操作要求及時(shí)長要求，可能會導(dǎo)致項(xiàng)目落實(shí)情況良莠不齊，且在長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)時(shí)長有限的情況下對心理慰藉時(shí)間做出縮減有關(guān)。

（三）服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求受多種因素影響

1.婚姻狀況。本研究結(jié)果顯示，相比于已婚的失能人員，喪偶的失能人員需求滿足得分更高。本研究結(jié)果與戴衛(wèi)東等[15]的研究結(jié)論一致，原因可能是本研究對象多以居家護(hù)理模式為主，已婚的失能人員有伴偶陪伴，主觀幸福感比喪偶的失能人員高，對額外的需求服務(wù)要求更高；而喪偶的失能人員由于長期生活的孤獨(dú)感，長護(hù)險(xiǎn)帶來的護(hù)理服務(wù)使他們的生活質(zhì)量和精神水平得到改善，因而對需求滿足程度的評價(jià)相對高。

2.失能等級。在本研究中，失能等級越高，服務(wù)項(xiàng)目滿足失能人員需求得分越高，與羅娟等[16]的結(jié)論一致，但與謝春艷等[19]的結(jié)論不一致。研究指出[20]，失能人員最首要的是解決基本生活需求問題。剖析原因，本研究中三級失能人員比例較多，且本研究服務(wù)項(xiàng)目使用以生活照料類為主，根據(jù)失能人員對服務(wù)項(xiàng)目滿足基本生活需求得分最高可推斷出，生活照料類服務(wù)項(xiàng)目對改善自理能力差的失能人員效果更顯著，因而失能等級越高的人員整體上對滿足需求的得分也越高。

四、建議

（一）提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給水平

1.提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目居家操作的可行性。對現(xiàn)行的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，增加普適性的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，減少對護(hù)理環(huán)境和設(shè)備要求較高的服務(wù)[21]，從而提高居家護(hù)理服務(wù)的可操作性。

2.加強(qiáng)護(hù)理人員培育。一是加強(qiáng)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，二是提高護(hù)理人員居家操作的評估能力和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力?？赏ㄟ^制定相關(guān)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對在職護(hù)理人員隊(duì)伍進(jìn)行規(guī)范化的技能培訓(xùn)[11]，并通過案例討論等形式加強(qiáng)護(hù)理人員對操作前中后的評估能力，同時(shí)設(shè)定定期監(jiān)督考核制度；此外，還可以利用教育資源與高校形成合作，共同培育高素質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人員[22]，補(bǔ)足老齡化水平不斷提高背景下養(yǎng)老護(hù)理人員不足的缺口。

（二）完善長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容

1.完善服務(wù)項(xiàng)目具體內(nèi)涵和操作標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理操作規(guī)程，并考慮長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)地點(diǎn)的特殊性制定統(tǒng)一的服務(wù)項(xiàng)目操作流程和操作標(biāo)準(zhǔn)[23]，讓護(hù)理人員實(shí)施操作有據(jù)可依。

2.以需求為導(dǎo)向設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目。服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置應(yīng)充分考慮服務(wù)供給和需求的匹配度[24，25]，堅(jiān)持以滿足基本生活需求為主，以失能人員實(shí)際需求為導(dǎo)向，保留原服務(wù)項(xiàng)目目錄中使用頻率高的項(xiàng)目，結(jié)合失能人員的疾病特征增加剛需項(xiàng)目，如根據(jù)失能人員患病率最高的高血壓、糖尿病、腦血管疾病等獨(dú)立設(shè)置生命體征監(jiān)測和血糖監(jiān)測項(xiàng)目，而非合并在家庭巡診項(xiàng)目中，并增加預(yù)防性的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目。

3.增加護(hù)理服務(wù)時(shí)長，增強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。失能人員接受服務(wù)的質(zhì)與量與服務(wù)時(shí)長息息相關(guān)，當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)在試點(diǎn)初期已取得一定成果，為滿足失能人員更高層次的護(hù)理需求，應(yīng)結(jié)合失能等級評估結(jié)果和失能人員享受長護(hù)險(xiǎn)的真實(shí)體驗(yàn)，適當(dāng)增加護(hù)理時(shí)長。一來可避免因護(hù)理時(shí)長不足導(dǎo)致的服務(wù)質(zhì)量降低問題，二來可改善缺乏陪伴的失能人員的精神水平，降低孤獨(dú)感，還能提高服務(wù)體系的連貫性和持續(xù)性[18]。

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