基于“大氣下陷”理論探討胃癌術(shù)后傾倒綜合征的辨治*

孫千惠，李杰，朱瀟雨，許博文，2，韓欣璞

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105）

傾倒綜合征（dumping syndrome）可在多種類型的胃部手術(shù)后出現(xiàn)，如胃切除術(shù)、胃腸道吻合術(shù)、胃改道手術(shù)，其中胃大部分切除術(shù)以BillrothⅡ式較為常見。根據(jù)胃手術(shù)方式不同，發(fā)病率可達(dá)25%～50%[1]，顯著降低腫瘤患者的生存質(zhì)量[2]。該病常表現(xiàn)為一系列胃腸道和神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、心動過速、疲勞、暈厥等[3-4]。目前對于傾倒綜合征的治療，西醫(yī)學(xué)治療多采用5－羥色胺受體激動劑、腸抑素等單藥對癥治療，療效欠佳，病情易反復(fù)[5]，很難痊愈?，F(xiàn)有研究表明：中醫(yī)藥治療傾倒綜合征具有一定的療效優(yōu)勢[6-7]。中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“傾倒綜合征”病名記載，根據(jù)其證候特征多歸為“腹痛”“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”“痰飲”“眩暈”等范疇[8]。由于近十年間胃癌術(shù)后傾倒綜合征的中醫(yī)文獻(xiàn)相對較少[9-12]，暫不能反應(yīng)臨床全貌。

本文試從清代醫(yī)家張錫純的“大氣下陷”理論系統(tǒng)闡釋胃癌術(shù)后傾倒綜合征的病因病機(jī)和治療思路總結(jié)如下，并舉醫(yī)案以例之。

1 大氣下陷理論溯源

“大氣”學(xué)說源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并把大氣分為自然之氣、宗氣、真氣[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記“大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入，天地之精氣?！薄白跉夥e于胸中，出于喉嚨”，這里首次提出大氣為人一身之氣，停聚胸中，又名宗氣，由天地水谷精氣而成。清代醫(yī)家喻嘉言所著《醫(yī)門法律》強(qiáng)調(diào)了“大氣”其升降出入的氣化形式關(guān)乎生死的重要性?！拔迮K六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！睆堝a純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將“大氣”理論推向成熟和完善，明確論述了大氣為胸中之宗氣，并且能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)、周身血脈之綱領(lǐng)?！笆谴髿庹?，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！贝髿獾纳l(fā)、運(yùn)化取決于肺、脾、腎三臟功能，是以先天元氣為基，加之水谷精氣與外界清氣充養(yǎng)，以胸中之窟為宅，上灌心肺氣血之運(yùn)，下注三焦丹田之養(yǎng)，捍旋和暢，統(tǒng)攝臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血[14]。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“大氣下陷”類證案多達(dá)50 余例[14]，其中言“若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺”。若因先天不足，過于勞作，失治誤治，外邪所傷，而致大氣生成氣化受阻，虛極而下陷，升舉無力，氣機(jī)郁閉于下，難以司運(yùn)呼吸、通行氣血，全身臟腑頭竅失于充養(yǎng)，而生多種變證。從臨床實踐來看，神經(jīng)，消化，呼吸，心血管，循環(huán)等多系統(tǒng)慢性疾病的發(fā)展、演變均與大氣下陷密切相關(guān)[15]。

2 胃癌術(shù)后傾倒綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識

2.1 脾胃虧損，中氣虧虛 《景岳全書·雜癥謨》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四旁”?！端氖バ脑础ぶ袣狻吩疲骸拔钢魇苁?，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨……所以無病”。東垣曾論“若胃氣一虛，脾無所稟受則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病。”脾屬陰土主運(yùn)化，胃屬陽土主攝納，脾與胃共為臟腑生化之本，無納則無物以化，胃氣虛損則脾亦受其害，其余經(jīng)絡(luò)臟腑皆被影響，共同濡養(yǎng)并維持五臟功能協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。黃元御曾在《四圣心源》中提出脾為己土，胃為戊土，脾胃之氣合稱中氣（中土之氣）[16]。“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”，脾胃中氣乃五臟生理功能之源，人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)則輪行，輪運(yùn)則軸靈，軸運(yùn)輪旋，則陰陽升降調(diào)衡，臟腑得充，氣血和衡?！靶爸鶞?，其氣必虛”，故氣虛是疾病發(fā)病進(jìn)展的內(nèi)在基礎(chǔ)。胃癌手術(shù)使胃的正常結(jié)構(gòu)受損，解剖位置發(fā)生變化，胃容量減少，十二指腸位置上提，由于重力作用食糜過快傳入小腸，胃體排空過速，大量高滲胃內(nèi)容物突然排入小腸，血管外液隨滲透壓差大量滲進(jìn)腸腔中，導(dǎo)致一系列胃腸道癥狀發(fā)生[17]。術(shù)后脾胃戕損，不能攝納水谷，運(yùn)化精微，中氣虧虛，升降失運(yùn)，水谷精微難以轉(zhuǎn)輸生化，心肺肝腎等臟腑之氣失濡，又因大氣上出于肺，本于脾，根于腎，終致大氣虛而下陷，引發(fā)胃癌術(shù)后傾倒綜合征。因而結(jié)合臨床實踐，筆者認(rèn)為：脾胃戕損，中氣不足是傾倒綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 中氣虧虛，大氣下陷 傾倒綜合征主要分為兩類癥狀，多癥并發(fā)，冗變夾雜，一類是消化系統(tǒng)的癥狀：惡心、嘔吐、噯氣、腹瀉、腸鳴、腹脹、腹痛等，另為神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力等，嚴(yán)重者伴有渾身顫抖、暈厥、血壓下降等表現(xiàn)[18]。大氣者，諸氣之宗主，主司臟腑經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)氣血和衡，其生發(fā)以水谷之氣為養(yǎng)料。中氣虧虛，水谷之氣失于生成輸布，以致大氣虛極，失其居所，陷而不升，囿而不舉、困而不運(yùn)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”脾胃中傷，納化不調(diào)，滯濁不分，混而下泄，致清陽下陷，故生腹瀉。痰濁失泄，壅困中焦而見惡心、嘔吐、肢體憊懶；氣隨痰阻，郁而上逆，發(fā)為噯氣；食滯腸腑，傳導(dǎo)乏力，發(fā)為腸鳴、腹脹、腹痛等癥?！叭酥簧恚詺庋?，氣非血不和，血非氣不運(yùn)……氣主煦之，血主濡之。”《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而流止?！贝髿饨y(tǒng)攝全身血液運(yùn)行，大氣下陷，樞運(yùn)失司，津血運(yùn)行不暢，煉營化赤不足，難以上榮頭面，而致面色蒼白，清陽失升，上達(dá)受困，又值痰濁中阻，蒙蔽清竅，濁陰失降而發(fā)為眩暈；大氣虛陷難以上司呼吸，胸中心肺受損；心脈灌注不足，全身氣血郁滯不暢，“宗氣衰而營衛(wèi)弱”營衛(wèi)失于調(diào)控，營偏羸弱，衛(wèi)外不固，肢體筋脈失濡，可致心慌、發(fā)熱、血壓下降、顫抖；汗為心液，可見汗出較甚。大氣下陷應(yīng)為全身氣機(jī)變化的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床辨證要點，中氣虧虛，大氣下陷是本病的重要核心病機(jī)。

2.3 痰瘀痹阻，癌毒伏郁 《雜病源流犀燭》言：“痰之為物，流動不測……隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑倶有?！薄渡鼾S遺書·卷十·外科雜證》指出“氣血凝滯，毒之所由發(fā)也”，胃癌術(shù)后，中氣虧虛，大氣虛陷，氣血津液統(tǒng)攝無權(quán)，其中氣凝為滯，血停為瘀，津聚為痰，氣滯、瘀血、痰濕三者膠結(jié)，加之有形癌腫已消，無形之毒未盡，又可促進(jìn)癌毒生成蓄積，《仁齋直指方論》云：“癌者……毒根深藏，穿孔通里?！卑┒拘皻庑罘e日久，痹阻臟腑經(jīng)脈，導(dǎo)致胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。宗《金匱要略》“其氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之論，大氣下陷，中軸乏運(yùn)，臟腑氣機(jī)升降失司，一氣周流不暢，促進(jìn)癌毒內(nèi)伏，郁結(jié)三焦，病情不斷進(jìn)展[19]。因而痰瘀痹阻，癌毒伏郁為其病進(jìn)轉(zhuǎn)折。

3 胃癌術(shù)后傾倒綜合征的治則治法

3.1 補(bǔ)中焦虛損，益氣升陷為本 《吳醫(yī)匯講》載：“治脾胃之法，莫精于升降?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸捌⑽覆蛔阒?，乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之?！北静≡从谛g(shù)后中焦戕損，中軸乏運(yùn)，脾胃同居中州，唯中州安而四旁得濟(jì)。中焦虛損進(jìn)而導(dǎo)致大氣下陷，因而補(bǔ)大氣下陷之虛亦為升陽復(fù)陷之根本，治以健脾運(yùn)中、升陽舉陷之法，使脾胃通降相適、納化相協(xié)、燥濕相濟(jì)，復(fù)運(yùn)中焦樞機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“氣虛宜掣引之”，治療時不僅通過益氣補(bǔ)中、健脾載升之法使水谷精氣得到生化充養(yǎng)，亦要以升提之法，舉其所陷，可升提清陽，降泄?jié)彡?，使清濁各?fù)其升降轉(zhuǎn)運(yùn)，大氣歸于胸中，一身氣血暢行，榮灌心脈，上充頭面；三焦氣化如常，清濁自運(yùn)，陰陽和衡。

常用張錫純所創(chuàng)“升陷湯”加減為治療主方，生黃芪為君藥，善升補(bǔ)大氣，錫純原書中氣陷甚者所用黃芪劑量可高達(dá)1 兩[15]，本病源于術(shù)后脾胃減損，運(yùn)化能力較差，臨床中常用量不過30 g。大氣下陷而根柢猶未傷者，佐以知母，其性涼潤，濟(jì)黃芪之燥熱，柴胡左升少陽之氣，升麻右舉陽明之氣，桔梗起舟楫之用，載升諸藥之力，升陷大氣歸位，另加麩炒白術(shù)、陳皮合用，全方共奏通補(bǔ)兼施，除濕通痹之效。

臨證時注意不單治一臟一腑，應(yīng)兼顧他臟之患，形成以匡扶脾胃為核心的臟腑整體觀念。若兼心煩懊惱、焦慮易怒、善太息、脅痛胸悶等情志失調(diào)癥狀，此為肝氣橫逆?zhèn)?，中氣下虛，排擠大氣轉(zhuǎn)而下陷所致，治以疏肝升陷之法，在升陷湯基礎(chǔ)上加枳殼、郁金、八月札，與柴胡相配，一升一降，疏肝理氣，并助黃芪、升麻益氣升提之力；白芍柔肝之體，斂陰護(hù)肝；若兼有失眠健忘、頭目眩暈、五心煩熱、善畏易驚、無故悲泣等癥，腎中元氣為大氣之根，此皆因大氣下陷于腎，清陽下泄而元陽失守，陽不入陰，腎水枯涸難以上濟(jì)心火而致心火過熾、心腎失交而成，應(yīng)以潛陽升陷之法，去知母加煅龍牡、阿膠潛陽入陰、棗仁、夜交藤相配交通心腎，和濟(jì)水火陰陽[20]。

3.2 祛痰瘀之痹，解毒化飲為要 胃癌術(shù)后傾倒綜合征本身由胃癌發(fā)展而來，惡性腫瘤本身變證較多，病性復(fù)雜，病程纏綿，多屬虛實夾雜之癥，其發(fā)病過程中可涉及多臟腑的虛損，產(chǎn)生的痰濁、氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物日久易化熱生火，火熱反而加速痰瘀生成，進(jìn)而促進(jìn)癌毒生長[21]。大氣下陷日久，津血失統(tǒng)，另術(shù)后放療可內(nèi)聚熱毒，化療后易生藥毒，毒邪從性易化熱生火，更促癌毒暗長，邪實愈盛，正虛漸衰。雖然該病成因復(fù)雜，但總不離脾胃失調(diào)，大氣虛陷，正虛為本，邪實為標(biāo)，故臨床實踐中在培本升陷之時應(yīng)適當(dāng)加以祛瘀、逐痰等攻邪之法，旨在標(biāo)本兼顧，防止三焦功能進(jìn)一步受損，以及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

胃癌術(shù)后輔助治療期間，常在升陷湯基礎(chǔ)上加以術(shù)、陳之劑，意在健脾運(yùn)中的同時可化痰逐飲，若伴有咯痰較多，咽中如物梗阻，頭目昏蒙，胸悶氣短，舌苔垢膩，脈滑等水飲內(nèi)停的癥狀時，可加夏、苓、陳之劑燥濕化飲，一般不宜用蒼術(shù)，其清熱燥濕之力過重，易過耗胃陰，反傷胃氣；手術(shù)本身耗損臟腑氣血，術(shù)后易呈現(xiàn)多虛多瘀狀態(tài)，胃絡(luò)瘀阻往往與氣滯相伴存在，常加丹參、烏藥、元胡等以理氣活血，使氣血充而不滯，瘀血得消。胃癌術(shù)后邪毒易伏聚，放化療后邪毒多有化熱之勢，根據(jù)抗癌解毒力度不同，酌情選用白花蛇舌草、虎杖、藤梨根等解毒抗癌之品，增其祛邪解毒之力，扶正解毒同用以控制病情的發(fā)展和傳變。

4 典型病案

患者男性，51 歲，2021 年2 月5 日就診，主訴：食后惡心、腹瀉2 月余。現(xiàn)癥見：面色蒼白、抑郁焦慮狀態(tài)、自訴食后腹脹、腹痛、惡心、頭暈、納差、腹瀉、胸悶，偶伴心慌、呃逆、口干苦、眠差、四肢麻木感、腸鳴聲重、體質(zhì)量近1 月下降約5 斤，大便日2～3 次，質(zhì)稀溏，夜尿2 次，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。輔助檢查：術(shù)前胃鏡檢查：胃竇小彎側(cè)有潰瘍型腫物，大小約為3.8×5.5 cm，病變累及胃竇和幽門部；術(shù)后病理：胃潰瘍性中-低分化腺癌T3N2M0，Lauren 分型：腸型；腫瘤標(biāo)志物：NSE 21.6 ng/mL，CA724 12.75 U/mL。診斷：傾倒綜合征。辨證：肝郁犯脾、大氣下陷。治則：調(diào)肝理脾，益氣升陷，方以升陷湯主方加減。具體用藥如下：生黃芪30 g，黨參12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，煨葛根9 g，柴胡6 g，白芍15 g，山萸肉15 g，丹參15 g，郁金12 g，炒枳殼10 g，桔梗9 g，雞血藤15 g，生麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，芡實15 g，升麻6g，知母9 g，虎杖15 g，藤梨根12 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，21 劑水煎服，日一劑，早晚飯后分服。

2 診：頭暈、納差、腹瀉、口苦、四肢麻木癥狀有明顯緩解，仍有惡心、呃逆、心慌、胸悶、反酸癥狀，舌質(zhì)漸轉(zhuǎn)為淡紅。故于前方基礎(chǔ)上具體用藥改為：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)18 g，桂枝10 g，陳皮12 g，白芍15 g，五味子12 g，山萸肉15 g，郁金12 g，桔梗9 g，芡實9 g，黃連6 g，白花蛇舌草15 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤15 g，生甘草12 g。服藥后病情好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌癥狀及反酸、呃逆癥狀明顯改善，未見反復(fù)，暫且未現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。囑其避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)脾胃，適飲食，防病復(fù)。

按語：該患者處于胃癌術(shù)后，輔助化療期間，手術(shù)和化療戕損胃氣，平素情志失調(diào)，肝木郁遏失其條達(dá)之性，橫逆犯脾，以致中焦虛敗，大氣虛極下陷，中軸停擺，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物困遏中焦，清濁失于升降，濁邪上泛故見惡心、呃逆；術(shù)后脾胃運(yùn)化不足，清濁相混而下泄，故見納差、腹瀉；頭竅肢體失于濡養(yǎng)，故見面色蒼白、頭暈等癥；因大氣虛陷而胸中失于大氣斡旋，宗氣不足則胸悶氣短、心慌；輔助化療期間，因藥毒之用而癌毒易積熱化，故見口干苦。初診時治療采用升陷湯加減方復(fù)升下陷之氣，兼以疏肝解郁之法。方中參、芪、術(shù)、陳主健脾扶正，黃芪、葛根、柴胡共用以升提下陷，其中煨葛根以升舉脾胃清陽，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言“大氣一轉(zhuǎn)，其氣必散”，山萸肉、芡實斂氣固脫，使升者難以復(fù)陷，并可收澀止瀉，白芍、枳殼、柴胡、郁金合以暢肝之用、斂肝之陰、柔肝之體，另配雞血藤、丹參之活血補(bǔ)血藥，共奏理氣活血之效，使氣壅而不滯，血行而不瘀，生麥芽、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，促進(jìn)諸藥運(yùn)化，佐以知母、虎杖、藤梨根相配抗癌解毒，又抑升舉之燥熱，桔梗載升諸藥之力，歸大氣于胸中，方中諸藥共奏益氣升提、解毒消瘀之效。二診后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情志漸舒，中氣漸足，遂增健脾補(bǔ)中之力，并改以桂枝振奮心肺陽氣，五味子斂陰固澀，抗癌解毒之藥，去藤、虎之劑，改用白花蛇舌草，防止過用苦寒清熱而中傷元陽，耗損大氣，本案可觀其機(jī)圓法活，藥證相合。

5 總結(jié)

胃癌術(shù)后傾倒綜合征以脾胃虧損、中氣虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，中氣虧虛、大氣下陷為核心病機(jī)，痰瘀痹阻、癌毒伏郁是病機(jī)轉(zhuǎn)折，一言概之為“中氣虧虛，大氣下陷”病機(jī)觀。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，“大氣下陷”根于中氣虧虛，亦是痰濁、血瘀、毒邪內(nèi)生的直接原因，故以益氣升陷為基本治則貫穿治療始終，在此基礎(chǔ)上兼顧他臟他邪之變，減少癌毒、水飲內(nèi)聚，阻其氣虛、氣陷、氣滯、氣散，以復(fù)大氣周流、陰陽布散。從大氣下陷角度探討益氣升陷法在胃癌術(shù)后傾倒綜合征中的運(yùn)用，可促進(jìn)惡性腫瘤患者術(shù)后康復(fù)，提升生活質(zhì)量，為防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供新的診療思路。