從君相失調(diào)辨治小兒情感交叉擦腿綜合征

邵丹玥，張 雯，王素梅，蘇 琪

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，北京 100029 ；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078）

小兒情感交叉擦腿綜合征（childhood masturbation，CM），是兒童時(shí)期以雙腿交叉夾緊為主要特征，同時(shí)習(xí)慣性摩擦?xí)幉康囊环N心理行為障礙[1]，發(fā)作時(shí)常伴有眼神凝視、面紅、出汗、氣粗等癥狀。西醫(yī)治療本病多采用多巴胺阻滯藥物如氟哌啶醇，但病情容易反復(fù)[2]。朱丹溪《格致余論》云：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。二者皆有相火，而其系上屬于心。”君火寄于心，君火相火互根互用、密不可分，本文試從君火相火理論探討小兒情感交叉擦腿綜合征的辨治思路。

1 理論溯源

君火相火理論最早見(jiàn)于《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》：“君火以明，相火以位?！闭f(shuō)明相火稟命于君火而二者又為互根互用的關(guān)系。兩漢至?xí)x唐未有論述君相火者，至唐代王冰在《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》以五行之中，火行有二，分為君相，始有“君火”“相火”之稱[3]。南宋陳無(wú)擇發(fā)展《素問(wèn)》中的理論，將君火比喻成無(wú)形之火、氣之本源，而認(rèn)為相火是“日用之火”，即日常生活中的有形之火、具體之火。劉完素認(rèn)為“心者君火，腎者相火”，并提出命門(mén)相火學(xué)說(shuō)，是首位運(yùn)用相火理論治療外感病的醫(yī)家。相火理論在金元時(shí)期豐富發(fā)展。李東垣提出“相火為元?dú)庵\”，君火異常、相火失職、元?dú)鉄o(wú)以化煎熬營(yíng)陰，亦將相火歸屬命門(mén)。朱丹溪將相火分為生理及病理之火，生理之火是推動(dòng)生長(zhǎng)發(fā)育之動(dòng)力，若動(dòng)中無(wú)節(jié)，則為病理之火，《格致余論》曰：“心為君火，物感而易動(dòng)，心動(dòng)則相火動(dòng)，故精走而火起”?？v觀歷代醫(yī)家對(duì)君火相火致病的機(jī)制、所處位置等理解雖不完全一致，但大多認(rèn)同君火統(tǒng)攝相火，相火依附于君火的關(guān)系。君火，萬(wàn)物化生之源也，主靜中蟄伏；相火，促生長(zhǎng)發(fā)育之本也，主動(dòng)中守節(jié)。兒童為稚陰稚陽(yáng)之體，處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段，君火相火不僅對(duì)兒童發(fā)育發(fā)揮重要作用，二者也共同調(diào)節(jié)兒童的情志活動(dòng)。君相和諧，形與神俱。君火寄于心，心主神明，因此，君火也主宰人體情緒思維、心理活動(dòng)。相火寄于肝腎，行于五臟，對(duì)氣血津液的輸布、氣機(jī)升降出入起重要作用。其與三焦、膀胱等臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)、情緒的調(diào)節(jié)均離不開(kāi)相火。

2 病機(jī)探尋

小兒情感交叉擦腿綜合征可歸屬于中醫(yī)小兒情志病范疇。父母陪伴較少是小兒情感交叉擦腿綜合征發(fā)生的主要誘因及加重因素，該病與環(huán)境和心理行為密切相關(guān)[4]。小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽(yáng)之體，君火未充，相火功能亦不完善，當(dāng)感受到外界較強(qiáng)的刺激或情感波動(dòng)較大時(shí)，心君受擾，君火制約相火能力減弱，五志過(guò)極而引起相火煽動(dòng)。張?chǎng)┙Y(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為小兒情感交叉擦腿綜合征的核心病機(jī)為君相失調(diào)，相火妄動(dòng)，其中心腎失調(diào)為本，相火妄動(dòng)、濕熱下注為標(biāo)。

2.1 君火不安，君相失調(diào) 君火居上主靜，統(tǒng)領(lǐng)制約相火。朱丹溪言：“心動(dòng)則相火動(dòng)”，君火對(duì)相火不僅有制約之力，助妄動(dòng)之相火歸于本位，亦可引起反作用。小兒君相協(xié)調(diào)能力尚弱，心君若受外界刺激的干擾，失其涵養(yǎng)神明之力，導(dǎo)致心神不寧；君火功能失調(diào)，失其制約之力，激發(fā)相火，使其隨之而動(dòng)。小兒情感交叉擦腿綜合征常以外界所感、情志變化為誘因，如斷乳、生活環(huán)境變遷、觀看具有刺激性內(nèi)容的視頻等原因[4]，因物感而觸發(fā)君火?！陡裰掠嗾摗份d：“為物所感則易動(dòng)”，可見(jiàn)患兒躁動(dòng)不安，出現(xiàn)頻繁摩擦雙腿癥狀?！额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·情志九氣》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)”，小兒情志不遂，心神受擾，則見(jiàn)難以入眠或睡臥不寧。君火不約，相火妄動(dòng)，二者合而為邪，則火熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致患兒烘熱汗出。宋舒舒[5]認(rèn)為火熱內(nèi)郁可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，故可見(jiàn)小兒情感交叉擦腿綜合征患兒摩擦陰部時(shí)伴隨面部潮紅、氣粗汗出癥狀。從中醫(yī)角度講，小兒情感交叉擦腿綜合征因情志被擾，君相失調(diào)，相火越位使得五臟相火浮越，出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

2.2 肝腎失調(diào)，相火妄動(dòng) 小兒相火因“郁”而妄動(dòng)，相火寄于肝腎，小兒肝常有余，氣有余便是火，郁熱內(nèi)蘊(yùn)、發(fā)病則易驚擾相火。肝疏泄功能失常，肝為剛臟，易蘊(yùn)熱化濕，出現(xiàn)濕熱下注[6]?！蹲x醫(yī)隨筆·證治類(lèi)》中述“肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”。小兒相火因“虛”而妄動(dòng)，小兒腎常不足，水不涵木，則助相火妄動(dòng)。腎臟開(kāi)竅于二陰，肝脈循陰器，若小兒相火妄動(dòng)，則可誘發(fā)小兒情感交叉擦腿綜合征。肝腎失調(diào)，腎陰虧，肝陽(yáng)亢，陰不制陽(yáng)，陰?kù)o陽(yáng)躁，故小兒情感交叉擦腿綜合征患兒常伴有睡眠障礙，難以入眠?！鹅`樞·邪客》云：“行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。臨床中此類(lèi)患兒常見(jiàn)寸脈浮數(shù)，關(guān)脈尺脈偏沉。如果患兒癥狀長(zhǎng)期不得糾正，邪火煎熬陰精，腎水不能涵養(yǎng)相火，致氣機(jī)紊亂，亦可見(jiàn)情志不暢，誘發(fā)焦慮等心理疾?。荒I水不能上涵養(yǎng)于心，心火偏亢，上擾神明，夜寐難安；心火下炎，移至小腸，則小便黃赤、下焦熱盛[7]。心火亢盛進(jìn)一步助力引動(dòng)相火，虛火更甚，心肝腎三臟互相影響，全身臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)泌尿系感染、睡眠障礙諸癥[8]。

2.3 脾胃失榮，相火燔灼 脾胃為君相榮盛之樞紐[4],又為氣機(jī)升降之樞紐。小兒君火未充，神識(shí)未開(kāi)，常不知饑飽，飲食自倍，脾胃乃傷。脾胃為氣血生化之源，損之則氣血難生，上無(wú)以養(yǎng)心、君火不旺，下不能榮肝腎、相火妄動(dòng)，君相失調(diào)，誘發(fā)小兒情感交叉擦腿綜合征。小兒脾常不足，若過(guò)食肥甘厚味，難以運(yùn)化則濕熱內(nèi)生。薛雪《濕熱病篇》曰：“濕熱病屬陽(yáng)明太陰居多……熱得濕愈熾，濕得熱愈橫。”相火屬陰，濕熱下注，得濕熱則陰部瘙癢愈甚，導(dǎo)致擦腿更加頻繁，難纏反復(fù)[9]?；蛳嗷鹋c濕熱蘊(yùn)結(jié)頻繁摩擦?xí)幉?，引起泌尿系統(tǒng)感染，尤以女孩多見(jiàn)。脾胃運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，郁久化火，痰火上擾心神，擾動(dòng)君火，循環(huán)往復(fù)，病情加重。臨床觀察中，亦有患兒因長(zhǎng)期穿紙尿褲、陰部清潔不到位等，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)于二陰，造成會(huì)陰部紅腫瘙癢癥狀，使得患兒產(chǎn)生頻繁摩擦的行為。

3 治法探究

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 養(yǎng)心安神，寧熄君火 吳鞠通《解兒難·兒科總論》曰：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒雖臟腑形骸皆具，但發(fā)育不完善，對(duì)外界環(huán)境刺激敏感，觸及君火，引起心神不安?！熬鸩煌齽?dòng)，相火惟有稟命守位而已?！惫手委熤袘?yīng)養(yǎng)心安神，使心君恢復(fù)平和，才能君相協(xié)調(diào)。《金匱鉤玄》言：“君火者，心火也，可以濕伏，可以水滅，可以直折”。臨床中張?chǎng)?duì)于君火不安、君相失調(diào)的患兒，主要通過(guò)“清心”及“養(yǎng)心”的方法，糾正君火偏亢狀態(tài)，使君火相火動(dòng)而有節(jié)。常用黃連、淡竹葉、燈心草清瀉心火；以酸棗仁、合歡皮、柏子仁等養(yǎng)心安神。煅龍骨、煅牡蠣可平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，適用于伴有平素脾氣急躁，臨證屬心肝火旺的患兒。病情較長(zhǎng)的患兒常因心火旺盛致心陰不足，可加用麥冬、北沙參、五味子等。

3.1.2 滋水涵木，引火歸原 《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》云：“夫小兒八歲以前純陽(yáng)，蓋其真水未旺，心火已炎”，指出小兒因其“真陰不足”的生理特點(diǎn)，更易導(dǎo)致君火旺盛，相火妄動(dòng)離位，水火不濟(jì)，心腎不交。治療時(shí)一方面當(dāng)以養(yǎng)陰壯水、引火歸原。正如《魚(yú)孚溪醫(yī)論》載：“心腎不交，畢竟是腎水下涸，心火上炎，由于陰虛者多?！标幪摶鹕?，非滋陰養(yǎng)精之品不足以降；故臨床上張?chǎng)┏Ｒ陨倭啃翢崴幦缛夤?、附子、干姜配伍滋陰壯水藥，引妄行之火下歸于腎，常用生地黃、龜甲、山茱萸、熟地黃補(bǔ)腎陽(yáng)精。通過(guò)滋腎陰、瀉相火的方法，使陰陽(yáng)平衡、水火相濟(jì)、心腎交通，相火歸位，則小兒情感交叉擦腿綜合征躁動(dòng)之象自消；另一方面以滋水涵木為法，即如《醫(yī)宗必讀》中述：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”。通過(guò)滋腎補(bǔ)腎之法，濡養(yǎng)肝木。真陰足則肝陽(yáng)乃平，減少肝郁化火生濕熱，且肝腎同調(diào)、平衡陰陽(yáng)。

3.1.3 清利濕熱，相火安位 吳琨《醫(yī)方考》曰：“下焦之病，責(zé)于濕熱”，小兒情感交叉擦腿綜合征主要病位在二陰，濕熱蘊(yùn)于下焦，患兒頻繁摩擦陰部。濕熱之邪下行引動(dòng)相火妄動(dòng)，失位相火與濕熱相雜，陽(yáng)愈亢，火愈熾[8]，導(dǎo)致患兒病情纏綿加重。治宜清熱利濕，分消走泄。張?chǎng)┰谂R床中常以四妙散聯(lián)合三仁湯，三仁湯宣上暢中利下，四妙散專治濕熱下注，二者合用共奏清利濕熱、宣暢氣機(jī)之用?！爸螡癫焕”惴瞧渲我病保鄥?、薏苡仁、滑石、通草等亦為小兒情感交叉擦腿綜合征臨床常用藥物。若患兒伴有尿頻尿赤等癥狀，則選用八正散，通過(guò)增加排尿次數(shù)、使?jié)駸釓男”闩懦?。若頻繁摩擦外陰導(dǎo)致陰部紅腫瘙癢，可予復(fù)方黃柏液清洗外陰，除濕止癢。濕熱去，相火安，小兒情感交叉擦腿綜合征諸癥得解。

3.2 外治法 《理瀹駢文》認(rèn)為“良醫(yī)不廢外治”，推拿、針灸、耳穴壓丸、中藥熏洗包等外治方法的應(yīng)用在小兒情感交叉擦腿綜合征的治療中受到了醫(yī)者的重視，尤其是對(duì)于發(fā)病年齡較小的兒童。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，心腦相通，合而為用以起到調(diào)神的作用。臨床中若心君火旺，神擾難寧者，可選擇百會(huì)、四神聰、頭維、神庭、本神等頭部穴位進(jìn)行針刺治療或調(diào)神推拿。在針灸治療中還常配伍腎俞、中極、關(guān)元、三陰交、會(huì)陰、水道等穴位，主要起清下焦?jié)駸嶙饔?。調(diào)神推拿常配合清心經(jīng)、平肝經(jīng)、清補(bǔ)脾經(jīng)、分手陰陽(yáng)、摩腹、捏脊等手法；此外耳穴壓丸也是患兒配合度較高的外治手段，常用穴位如心、腦、肝、腎、神門(mén)、脾、內(nèi)分泌等穴。局部藥浴熏洗也是治療小兒情感交叉擦腿綜合征患兒常用的外治手段之一。

3.3 日常調(diào)護(hù) 小兒情感交叉擦腿綜合征 患兒日常調(diào)護(hù)要注意清淡飲食，調(diào)暢情志。小兒脾常不足，易積易生濕熱，是使小兒情感交叉擦腿綜合征加重的重要因素。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，亦是君相榮盛之源，若脾胃不運(yùn)，則情志亦不能暢通。肝主疏泄，對(duì)情志的調(diào)節(jié)亦起到重要作用，故要肝脾同調(diào)，疏肝理脾以暢情志。臨床治療應(yīng)囑患兒清淡飲食，勿過(guò)食肥甘厚味，可配伍山藥、白扁豆、太子參、白術(shù)等益氣健脾之品，調(diào)理恢復(fù)脾胃之功能。情志病仍需從暢通情志入手，日常生活中可以通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)功法訓(xùn)練護(hù)理情志，有助于焦慮、不安等負(fù)面情緒的消解，改善睡眠質(zhì)量?！拔逯具^(guò)極皆火也”，平時(shí)注意減少環(huán)境對(duì)患兒的刺激，尤其不要因患兒出現(xiàn)擦腿等動(dòng)作而進(jìn)行辱罵指責(zé)，以防擾動(dòng)君火致君相失調(diào)，相火妄動(dòng)，使病情遷延不愈。

4 病案舉例

患兒，女，4 歲，2021 年9 月28 日初診。家長(zhǎng)訴患兒因搬家環(huán)境改變，每晚睡前出現(xiàn)擦腿、摩擦陰部的現(xiàn)象近2 月余，加重1 周。發(fā)作時(shí)伴有面紅、氣粗、汗出等癥狀，家長(zhǎng)提醒后可終止該行為。每于擦腿行為結(jié)束后，感覺(jué)乏力欲眠。于外院行輔助檢查：心電圖、腦電圖未見(jiàn)明顯異常，為求進(jìn)一步診療于我院門(mén)診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡前摩擦?xí)幉?，? 周摩擦5 ～6 次。睡臥不寧，大便干結(jié)，每2 ～3 日1 行，小便赤，平素胃口尚可，脾氣急躁易怒。舌紅赤苔薄黃，脈數(shù)。診斷：小兒情感交叉擦腿綜合征。中醫(yī)辨證為相火妄動(dòng)，陰虛火旺證。以恢復(fù)君相之位為總則，以滋陰降火、養(yǎng)心安神為治療原則。予知柏地黃丸加減，方藥組成：知母8 g，黃柏8 g，熟地黃10 g，山萸肉8 g，茯神8 g，澤瀉8 g，牡丹皮6 g，蓮子心3 g，炒梔子6 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，酸棗仁10 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒萊菔子8 g，柴胡10 g，郁金8 g，甜葉菊3 g。7 劑，水煎服，早晚溫服。囑家長(zhǎng)正確引導(dǎo)，患兒發(fā)作時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，平素注意調(diào)暢情志，不要給患兒施加壓力，多飲水，注意勤換內(nèi)衣，保證陰部衛(wèi)生清潔。

2021 年10 月7 日二診：患兒交叉擦腿癥狀頻率減少，1 周1 ～2 次，情緒較前平穩(wěn)，大便1 ～2 日1行，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。處方：初診方去澤瀉、牡丹皮、茯神，加白術(shù) 10 g，百合 10 g，炒山楂10 g。14 劑，水煎服，早晚溫服。

服藥2 周后復(fù)診：患兒交叉擦腿癥狀消失，脾氣急躁癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，大小便可，納眠可，舌紅苔少，脈數(shù)。處方：上方去知母、黃柏、酸棗仁、郁金，加白芍10 g，山藥10 g，蘆根10 g。予7 劑鞏固治療，煎服法同前。3 個(gè)月后隨訪，患兒病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

按：本案患兒因環(huán)境改變發(fā)病，平素脾氣急躁，舌紅赤苔黃均為君相失調(diào)，相火妄動(dòng)，陰虛火旺的表現(xiàn)。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若用苦寒之品直清相火，恐傷陰耗氣，故予知柏地黃丸加減，既清相火又可滋陰。同時(shí)予蓮子心、炒梔子清瀉心火，使君火復(fù)明，予煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽(yáng)，予柴胡、郁金疏肝理氣、調(diào)暢情志，考慮患兒平素入睡困難，睡臥不寧的癥狀予茯神、酸棗仁養(yǎng)心寧神，予制遠(yuǎn)志交通心腎。二診時(shí)患兒體內(nèi)郁火減輕，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，加白術(shù)、炒山楂健脾，增加脾胃運(yùn)化功能，以防生濕化熱，加重病情，予百合清心安神兼以養(yǎng)陰。三診時(shí)患兒癥狀基本消失，君相復(fù)位，體內(nèi)火熱邪散。小兒情感交叉擦腿綜合征的治療，不僅依靠藥物，亦要在生活行為上加以注意。需保持患兒陰部清潔，多飲水，多排尿。如發(fā)現(xiàn)患兒交叉擦腿動(dòng)作時(shí)，家長(zhǎng)需及時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力。長(zhǎng)期擦腿可能引起泌尿系感染、情感障礙等問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)諸如此類(lèi)動(dòng)作后需積極去除誘因，及時(shí)治療。

5 小結(jié)

張?chǎng)└鶕?jù)多年臨床觀察，認(rèn)為小兒情感交叉擦腿綜合征病位在二陰，與心、肝、腎、脾關(guān)系密切。根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，從君火相火理論出發(fā)，認(rèn)為核心病機(jī)在于君相失調(diào)，相火妄動(dòng)，故臨床治療中應(yīng)以恢復(fù)君相之位為總體治則，根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)，分別從不同角度進(jìn)行辨證，給予養(yǎng)心安神、寧熄君火，滋水涵木、引火歸原，清利濕熱、相火安位的具體治則。同時(shí)，要注意內(nèi)治與外治結(jié)合，日常生活護(hù)理要調(diào)暢情志，清淡飲食等，可用鮮白茅根等制作代茶飲，從君火失調(diào)理論將小兒的生理病理特點(diǎn)與小兒情感交叉擦腿綜合征的臨床特點(diǎn)相結(jié)合，將為小兒情感交叉擦腿綜合征的臨床辨治提供新的思路與方法。