基于《傷寒論》“熱入血室”探討針刺期門治療慢性前列腺炎

徐新宇，殷一紅，崔 云

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

慢性前列腺炎是男性常見病和多發(fā)病，典型表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等反復(fù)發(fā)作的排尿異常及骨盆區(qū)域隱痛不適，多伴性功能障礙，常引發(fā)患者焦慮、恐懼心理，導(dǎo)致情志異常，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。慢性前列腺炎具有病因多樣、病理機制復(fù)雜、病情遷延難愈、容易反復(fù)的特點，臨床治療難度較大。目前，西醫(yī)采用抗生素、α-受體阻滯劑等治療本病，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易產(chǎn)生耐受[1]。中醫(yī)無慢性前列腺炎病名，依據(jù)尿道滴白、尿急尿頻等癥狀可將慢性前列腺炎歸屬于“精濁”“白淫”“淋證”等范疇，如張景岳認(rèn)為“有濁在精者……則源流相繼，流溢而下”，《類證治裁》認(rèn)為“有濁在精者，久之則有脾氣下陷，土不制濕，而水道不清”，描述了慢性前列腺炎的癥狀，指出病久脾虛的病理衍變，法隨證立，方隨法出，依據(jù)對慢性前列腺炎病因病機的深入認(rèn)識，運用中醫(yī)手段治療可取得顯著效果[2]。

針刺療法是中醫(yī)外治法的一種，其以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，依據(jù)不同疾病、不同體質(zhì)狀態(tài)或同一疾病的不同發(fā)展階段施以相應(yīng)的補瀉手法、針刺深度及留針時間等，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的目的?！秱摗分泄? 處涉及具體穴位的針刺，期門占5 處，第143 條指出“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒……此為熱入血室也，當(dāng)刺期門”，提出了針刺期門治療“熱入血室”的觀點。薛生白指出“熱入血室，不獨婦女，男子亦有之”，男子血室，“熱入血室”刺期門和針刺期門治療慢性前列腺炎其間關(guān)聯(lián)，值得臨床探討。故筆者試從《傷寒論》“熱入血室”出發(fā)，探究針刺期門治療慢性前列腺炎的臨床效果，以期拓展臨床診治手段。

1 《傷寒論》“熱入血室”解析

1.1 條文描述 《傷寒論》中共4 處描述“熱入血室”，第143 條認(rèn)為“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之”，認(rèn)為婦人熱入血室諸癥可刺期門而解；第145 條認(rèn)為“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”，認(rèn)為熱入血室的治療慎用汗、吐、下三法；第144 條指出“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，即熱入血室呈瘧疾狀，可施小柴胡湯而解；第216 條曰：“陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！敝赋鰺崛胙也⒎菋D人專有之證，并再次提到針刺期門穴的治療方案。由此可看出，熱入血室證針刺期門是重要的治療手段，而血室非婦人所獨有，男子亦有之，治療方案或可相通。

1.2 血室范疇 張仲景論述了“熱入血室”的癥狀和治療方法，并未描述其具體所指，因此后世對《傷寒論》中“血室”范疇看法不一，多數(shù)醫(yī)家依據(jù)第143、144、145條均論及婦人經(jīng)水，而將女子胞宮（現(xiàn)指子宮）視為血室，如張景岳在《類經(jīng)附翼·求正錄》中指出“故子宮者……醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故名之曰血室”。雷永仲[3]認(rèn)為“室是指一個有空腔的器官，喻為子宮，可以相稱”。此外，《女科百問》認(rèn)為“人身之血室者，營血停止之所，經(jīng)脈留會之處，即沖脈也”，《喻嘉言醫(yī)學(xué)三書》指出“該血室者，沖脈也”，認(rèn)為血室為沖脈；《傷寒來蘇集》指出“血室者，肝也”，即血室指肝臟。在前賢論述的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家對血室范疇形成了更為完整的認(rèn)識，如倪喆鑫等[4]認(rèn)為血室并非特指某一部位，而是指人體血液聚集之處；李曉玥等[5]認(rèn)為，血室并不指代單一器官，子宮、肝臟、沖脈等聚血之處皆屬血室。

1.3 “熱入”過程 “入”體現(xiàn)了一種由外及內(nèi)、由淺到深的動態(tài)變化過程[6]。仲景原文中描述的“熱入血室”多處在婦人經(jīng)期、月經(jīng)剛至的時間，吳又可亦指出：“新產(chǎn)亡血過多，沖任空虛，與夫素善崩漏，經(jīng)氣久握，皆能受邪，與經(jīng)水適斷同法。”表明在婦人經(jīng)期，氣血虧耗，血室空虛，正氣不足，故邪氣侵入?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則傳輸于大經(jīng)脈”，實邪的侵襲是由表及里，由浮絡(luò)到孫絡(luò)，再到絡(luò)脈、正經(jīng)的過程?！秱摗分忻枋觥爸酗L(fēng)”和“傷寒”是病起之由，風(fēng)邪開腠理，寒邪入里化熱，葉天士認(rèn)為“如經(jīng)水適來適斷，邪將陷血室……傷寒雖為寒邪，但逐漸化熱入里，且熱邪初陷，證見往來寒熱如瘧狀”。第216 條又指出了陽明病熱入血室的過程，表明“熱入”的途徑復(fù)雜，前提在于氣血內(nèi)虛。

2 從“熱入血室”到“熱入精室”

2.1 慢性前列腺炎病位在精室，病機要素不離熱 目前，慢性前列腺炎病位在精室已成共識[1]。精室作為生殖器官，是男性生成和儲藏精液的場所，如唐宗海認(rèn)為“男子之胞，一名精室，乃藏精之處”。精室范疇較大，包含睪丸、附睪、前列腺、精囊等，睪丸產(chǎn)生精子、附睪成熟精子、前列腺及精囊腺分泌液體組成精漿，為精子提供營養(yǎng)，其生成精子、精漿等精微物質(zhì)的特性與五臟藏而不泄類似，而其重視排泄、分泌以及“精滿自溢”等生理現(xiàn)象又與六腑泄而不藏相似[7]，因此唐宗海視精室為“男子胞”，與女子胞對應(yīng)，歸屬“奇恒之腑”范疇。

慢性前列腺炎病因繁多、病機復(fù)雜，古今醫(yī)家對其雖有不同認(rèn)識，但多數(shù)論及熱性因素的存在。慢性前列腺炎歸屬中醫(yī)“白濁”“淋證”等范疇，《素問·至真要大論》曰：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱”，朱丹溪認(rèn)為“淋有五，皆屬乎熱”，熱是本病的病機要素，其尿急、尿頻、尿道灼熱、尿黃等癥狀符合熱的特點。李曰慶認(rèn)為慢性前列腺炎以腎虛為本、濕熱為標(biāo)、瘀血為變，尤其在發(fā)病早期多屬實證、熱證，濕熱之邪是其最為重要的病理因素，且濕熱常兼夾瘀血為患[8]；王世民認(rèn)為慢性前列腺炎病因不外乎濕、熱、氣滯、毒、瘀，尤以濕熱為要，基本病機屬濕熱瘀阻，本病早期主要屬濕熱下注證，治療善以程氏萆薢分清飲清熱利濕化濁[9]；譚華儒認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本、濕熱蘊結(jié)為標(biāo)，尤其濕熱是促進(jìn)疾病進(jìn)展和貫穿疾病始終的重要病機，臨床分型圍繞濕熱為核心，分為濕熱下注型、氣滯血瘀夾濕熱型以及脾腎氣虛夾濕熱型，并分候方藥[10]。總之，本病癥狀符合熱的特點，證候?qū)俦咎摌?biāo)實，本虛不離脾腎，標(biāo)實多屬濕熱。精室既為奇恒之腑，當(dāng)補益脾腎以使其有所藏，又須清熱利濕化瘀以助其有所泄，尤其本病實多而虛少、先實而后虛者多，因此當(dāng)先清后補，早期用清、后期用補等。

2.2 “熱入血室”與慢性前列腺炎關(guān)聯(lián)性 “熱入血室”與慢性前列腺炎在病性特點、癥狀和治療上具有相關(guān)性，分析其相關(guān)性能夠為運用“熱入血室”解釋慢性前列腺炎提供前期基礎(chǔ)。首先，仲景論述“熱入血室”提出“隨其實而取之”“隨其實而瀉之”的原則，表明擾亂血室之熱邪是實性的。慢性前列腺炎早期多實證、起病多實證，二者具有病性的一致性；其次，二者均表現(xiàn)為感覺和情志異常。如“熱入血室”見寒熱往來、發(fā)熱惡寒、胸滿、譫語等，《傷寒論》第144 條指出“熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時”，表明“血結(jié)”形成瘀血是“熱入血室”的衍變，血結(jié)氣血不得暢達(dá)產(chǎn)生寒熱感覺異常，肝熱不解、陷入血分、擾亂心神可見譫語、胸滿等。慢性前列腺炎患者常發(fā)生寒熱交替、莫名疼痛、胸悶煩驚、焦慮恐慌等郁證狀態(tài)。氣血瘀滯不通，衛(wèi)陽不得宣發(fā)、邪熱內(nèi)積而發(fā)為情志障礙。慢性前列腺炎起于濕熱，有血瘀衍變，不通則痛見盆腔慢性疼痛，亦存在“血結(jié)”狀態(tài)；最后，治療“熱入血室”采用刺期門和小柴胡湯，重在疏肝泄熱、活血散結(jié)，慢性前列腺炎的治療亦主張采用柴胡類方等，二者在治療上相似。

2.3 “熱入血室”到“熱入精室”發(fā)微 上述血室指代女子胞等聚血之處，而精室屬“男子胞”，血室、精室似有對應(yīng)之處。《血證論》指出：“血室者，肝之所司也，沖脈起于血室在男子為丹田，在女子為子宮”，丹田位置在臍下三寸，是前列腺等精室器官所在之處，從生殖器官的對應(yīng)來看，血室在女子為子宮，在男子則是前列腺為主的精室器官，這是其特征性區(qū)別；從生殖器官以外來看，肝臟、沖脈等聚血之處，為男女共有之血室，所以仲景所表述的“熱入血室”可轉(zhuǎn)化為“熱入精室”，從而解釋慢性前列腺炎的發(fā)生機制。

慢性前列腺炎之熱邪來源復(fù)雜多樣，大致可見五個方面：1）飲食不節(jié)制，多以肥甘厚味、辛辣炙煿之品為食，嗜好酒糜，日久內(nèi)生濕熱，流注下焦精室；2）素有脾氣暴躁性格，加之難以適應(yīng)生活及工作壓力的愈發(fā)增大，得肝郁化火，火熱內(nèi)起；3）生活或工作中接觸高溫，如露天作業(yè)的建筑工人、廚師、喜歡睡電熱毯和泡熱水澡的男性，或者夏季伏天暴曬者，其所受熱邪屬外源性，久之耗傷津液，又可煽動內(nèi)熱，或作為熱邪伏于體內(nèi)、膠結(jié)他邪、蘊結(jié)精室、伺機發(fā)?。?）久坐者，如公交車、出租車司機等，久坐、缺乏運動成為常態(tài)。久坐使下焦氣血瘀滯不通、局部散熱減慢、膚溫升高，久之變?yōu)闊嵝胺隗w內(nèi)而致??；5）由其他原因?qū)е碌耐庠葱詿嵝?，或者濕瘀產(chǎn)生后，積久阻滯陽氣運行而化熱等。熱邪來源多樣，且前列腺包裹尿道，為尿液排泄必經(jīng)之路，容易招致濕邪，故濕熱常蘊結(jié)，這同上述醫(yī)家對本病的病機認(rèn)識一致。且濕性黏滯，常膠結(jié)陰血，故濕熱易兼夾瘀血，引起下焦氣機不通，不通則痛，表現(xiàn)為盆腔慢性疼痛等。由此看出，熱邪雖是重要因素，但其容易兼夾、衍變他邪，所以“熱入精室”不只考慮熱邪，而是多邪兼有。

3 “熱入血室”刺期門指導(dǎo)慢性前列腺炎診治

《傷寒論》有5 處論及針刺期門，第143 條曰：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒……此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而瀉之”，指出針刺期門治療熱入血室證，因此可以推斷針刺期門能夠治療熱入精室之慢性前列腺炎。

3.1 期門屬肝經(jīng)而聯(lián)系精室 肝與精室關(guān)聯(lián)緊密，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹?！薄端貑枴へ收摗分赋觥白诮顣陉幤鳌?，肝主宗筋，肝借助經(jīng)絡(luò)同陰器直接聯(lián)系。王琦[11]認(rèn)為，廣義的“陰器”指代整個的性器官，精室的范疇與其相近，因此肝經(jīng)與精室直接關(guān)聯(lián)并影響其功能。肝藏血，肝血旺盛可濡養(yǎng)精室；肝主疏泄，肝氣暢達(dá)可保證精氣血津液運行無礙而滋潤精室，同時與腎主閉藏共同調(diào)控精關(guān)開闔，保證精液適時排泄而不至壅遏。諸多原因?qū)е赂螝庥艚Y(jié)而化火生熱，則肝熱借經(jīng)絡(luò)傳至精室，損傷精室陰分、致其陰陽失衡，精室乏陰分滋潤而生精無源，受熱邪逼迫而開闔紊亂，內(nèi)蘊熱邪，兼夾濕瘀，發(fā)為局部炎癥，導(dǎo)致包括慢性前列腺炎在內(nèi)的諸多男性疾病產(chǎn)生。期門為肝經(jīng)之募穴，同時交會于足太陰脾經(jīng)和陰維脈，為肝經(jīng)汲取脾胃精微物質(zhì)。因此從期門穴隸屬肝經(jīng)而聯(lián)系精室的關(guān)系來看，熱入精室刺期門具有經(jīng)絡(luò)直接聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)支撐。

3.2 針刺期門治療慢性前列腺炎 熱邪有兩個來源，一是太陽之熱內(nèi)傳，一是陽明之熱內(nèi)傳，治療皆是刺期門而解。從太陽病熱入血室來看，《傷寒論》第97條指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱……小柴胡湯主之”，“熱入血室”發(fā)生在婦人行經(jīng)后血室空虛時，亦是“血弱氣盡”狀態(tài)下與邪氣交爭所致，其癥狀如寒熱往來、胸滿等符合少陽證表現(xiàn)。肝藏血，與膽相表里，而期門為肝之募穴，故邪入少陽，熱入血室取期門是為陽病治陰之意，通過針刺肝之募穴期門以引陽而出，瀉血室之熱[12]；從陽明病熱入血室來看，《素問·痿論》曰：“沖脈者……與陽明合于宗筋，……會于氣街?！睕_脈隸于陽明，因此陽明之熱可傳入沖脈血室。肝藏血，心主血脈，陽明病熱入血室，則血熱乘心、上擾神明見譫語，血熱妄行可致下血，血熱熏蒸可見但頭汗出。因此治療上可刺期門以瀉血分之熱。血室熱瀉，肝經(jīng)調(diào)達(dá)、氣機暢通，故汗出而病愈。臨床上，期門可治療胸脅脹痛、嘔吐、吞酸、腹脹等肝熱證以及郁病等，具有疏肝泄熱、理氣活血之效，因此治療熱入精室之慢性前列腺炎也能夠起到泄熱、行氣活血之效，對主要致病因素起到針對性效果。肝經(jīng)暢通，精室之熱、瘀得解，且氣機暢達(dá)，精室得氣血濡養(yǎng)，故炎癥消退且虧耗得補。

3.3 臨床研究論證 臨床治療慢性前列腺炎亦常選用期門。張永臣善從肝脾治療本病，其認(rèn)為本病病程日久，容易引起患者情志障礙，郁而傷肝者多，因此疏肝解郁對本病治療尤其重要，其善取期門以瀉肝實，并配肝經(jīng)原穴太沖、合谷以增活血行氣之效[13]；湖湘“五經(jīng)配伍”針推流派主張從五臟論治慢性前列腺炎，從肝論治善采用“俞募配穴”原則，取期門以及肝俞，配以太沖、曲泉以奏疏肝解郁、調(diào)暢氣機、祛濕化瘀之功[14]；李岳等[15]采用穴位注射分型治療慢性前列腺炎，其氣滯血瘀型選用期門、太沖行氣疏肝，配合谷、血海等活血散結(jié)，亦體現(xiàn)出對期門的重視，且期門的使用并非純以體針針刺。值得指出的是，臨床針刺期門治療慢性前列腺炎并不要求必須集齊寒熱往來、譫語、胸滿等癥狀，有效指標(biāo)也并非必須出汗，把握期門、肝經(jīng)、精室間關(guān)系便可支持刺期門治療本病。

4 針刺治療慢性前列腺炎臨床要點闡發(fā)

4.1 三辨為要 臨床運用針刺治療慢性前列腺炎應(yīng)當(dāng)遵從“三辨”的原則，即將辨病、辨證、辨經(jīng)結(jié)合，精準(zhǔn)辨病辨證、合理選經(jīng)配穴、迅速收獲效果。臨證可采取針灸為主、藥物為輔、多法聯(lián)合的思路。慢性前列腺炎多發(fā)于青中年，此時腎氣虛衰不著，反因各種壓力增大，容易產(chǎn)生肝郁為主的情緒障礙和肝郁傷脾的消化道癥狀，又前列腺居下焦，易同水濕接觸，且病程日久多生瘀血，二者皆可化熱，故本病病機主要為肝郁脾虛、濕熱瘀結(jié)，治療當(dāng)以足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴為主，重視刺期門以疏肝泄熱、兼能調(diào)脾。此外也當(dāng)重視使用配穴，如配合肝經(jīng)原穴太沖、俞穴肝俞以增強疏肝理氣之效；肝郁化火，除行間外，遵從“實則瀉其子”可選擇心經(jīng)之內(nèi)關(guān)、勞宮、神門，兼能調(diào)心寧神；脾虛者配以太白、大都、三陰交、陰陵泉，并配胃經(jīng)之足三里，脾健則濕去；滎主身熱，對于熱邪顯著者，可用脾經(jīng)滎穴大都配合胃經(jīng)滎穴內(nèi)庭以泄熱；血瘀者加血海、膈俞。

4.2 淺刺多捻 期門位于胸部，因此不可針刺過深，以免刺傷心肺等器官。刺之當(dāng)以平刺或斜刺0.5 ～0.8寸為主，針刺手法可采用淺刺多捻法，此法受傳統(tǒng)“毛刺法”啟發(fā)，主張單手輕刺、淺刺快速進(jìn)針，幅度＜180°，進(jìn)針1 mm，得氣后施以捻轉(zhuǎn)瀉法200 次，頻率為每分鐘200次，本病急性期或患者癥狀明顯時，可運針強烈而不留針，旨在“淺納”“疾出”以宣泄邪氣；若癥狀平穩(wěn)則可施以稍緩和手法，繼而留針15 ～20 min。針刺的強度和深度也要結(jié)合病人身體實際情況，綜合輔助檢查來確定，若患者體質(zhì)較差、身體瘦弱，則當(dāng)淺刺、手法和緩；若患者形體壯實，則可加大刺激強度。對于一些心臟病患者，如心房或心室肥大，則要結(jié)合CT等輔助檢查手段以確定針刺深度，避免損傷心臟等。

4.3 非獨體針 張仲景講述的“刺期門”，并未特指用針手段，現(xiàn)代治療手段豐富，當(dāng)以期門為核心，靈活多法施治，包括刺絡(luò)、拔罐以及扣刺等。如用三棱針點刺或散刺期門周圍淤積的靜脈叢，刺后可加拔火罐；或采用梅花針扣刺期門周圍10 ～20 mm，根據(jù)患者體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等施以適宜強度刺激，以皮膚充血紅暈為度。此外，穴位注射、穴位埋針等也可據(jù)情況使用，總以圍繞期門為原則。

4.4 聯(lián)合中藥 “熱入血室”的治療手段包括小柴胡湯和針刺期門兩種。孫思邈曰：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也”，在現(xiàn)今診療手段多元化的時代，針?biāo)幗Y(jié)合是有效的聯(lián)合手段。仲景明確了“熱入血室”的治療當(dāng)“勿犯胃氣及上二焦”，因此結(jié)合中藥治療時慎用汗、吐、下三法，而須和解表里，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方。但是要注意以下幾點：1）不可因本病之熱而妄用寒涼，不僅耗傷脾胃，更可助濕生瘀；2）熱邪傷陰多，用藥當(dāng)配以石斛、麥冬、白芍、生地黃等滋陰之品；3）仲景謂“熱入血室，其血必結(jié)”，加之慢性前列腺炎病程日久，必有瘀血，故用藥時應(yīng)酌加活血化瘀藥物。

5 小結(jié)

《傷寒論》提及的“血室”并非單獨指代子宮，且并非女子獨有，亦包括肝臟、沖脈及男子精室等，因此“熱入血室”能夠轉(zhuǎn)化為“熱入精室”進(jìn)而指導(dǎo)精室疾病的治療。慢性前列腺炎是常見的精室疾病，其病機在于濕熱瘀結(jié)、兼有肝郁脾虛癥狀，立足《傷寒論》描述的“刺期門”療法，通過針刺期門治療慢性前列腺炎具有理論支持且取得顯著效果。同時，“刺期門”也要結(jié)合多元化手段，以期顯著提高臨床療效。