呂文良從“肝脾一體”論治非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)

趙美怡，王少麗，呂文良*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京 100020；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032 ）

非酒精性脂肪性肝病是一種代謝應(yīng)激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。近年來，不良生活方式常導(dǎo)致代謝相關(guān)疾病普遍發(fā)生[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非酒精性脂肪性肝病手段有限，北美、歐盟尚無批準(zhǔn)應(yīng)用于非酒精性脂肪性肝病治療的藥物[3]。中醫(yī)在治療非酒精性脂肪性肝病方面具有一定優(yōu)勢(shì)，療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)[4-5]。呂文良教授長(zhǎng)期工作在臨床、教學(xué)、科研一線，納百家之長(zhǎng)，對(duì)非酒精性脂肪性肝病的病因病機(jī)與治療有獨(dú)到見解，整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝脾一體 肝與脾同屬陰臟，體陰而用陽(yáng)，“肝脾一體”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要體現(xiàn)在肝脾協(xié)同關(guān)系方面[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，肝脾同屬消化系統(tǒng)；中醫(yī)理論中，肝脾共助納運(yùn)。飲食水谷進(jìn)入人體，經(jīng)胃腐熟，由脾將水谷精微向四周散布，濡養(yǎng)臟腑。脾胃之氣健旺，水谷精微充足，有助于肝之疏泄，肝氣暢達(dá)，全身氣機(jī)調(diào)暢，又可促進(jìn)脾之運(yùn)化。在調(diào)暢氣機(jī)方面，肝脾協(xié)同升降，共同維持。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾宜升，胃宜降。脾升胃降離不開肝氣疏泄，氣機(jī)通暢，《血證論》中記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達(dá)之，而水谷乃化?！鼻宕t(yī)家黃元御認(rèn)為“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”，同時(shí)以取象之法解釋肝脾主升[7]。從病理方面來看，肝脾各自為病又可以肝脾互戕。肝病及脾，《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”脾病涉肝，《四圣心源》云：“己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！?/p>

1.2 肝脾不調(diào)、氣血失和為非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病基礎(chǔ) 在中醫(yī)學(xué)中無非酒精性脂肪性肝病之病名，常將非酒精性脂肪性肝病歸為“脅痛”“肥氣”“積聚”“癥瘕”“肝癖”等范疇。2012 年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局肝病重點(diǎn)專科協(xié)作組將非酒精性脂肪性肝病納入“肝癖”范疇，但有現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此提出質(zhì)疑[8]。現(xiàn)代社會(huì)中，隨著進(jìn)食高脂高糖食物、久坐不動(dòng)等不良習(xí)慣日益增加，常導(dǎo)致脾胃受損，膏脂痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱相互搏結(jié)，郁滯于肝；不良的生活作息、高強(qiáng)度的工作壓力，導(dǎo)致勞逸失衡，人體正氣受損，氣血運(yùn)行受阻，日久氣滯生瘀，阻滯肝絡(luò)；情志不遂，氣機(jī)不暢，津液不化，水濕內(nèi)生，濕熱郁結(jié)于肝。在多種病理?xiàng)l件下，各種病因長(zhǎng)期侵襲人體，肝體失養(yǎng)，肝用失常，脾胃運(yùn)化受損，氣血受阻，痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，久為濁毒之邪，損害肝體，循環(huán)往復(fù)，而致痰、熱、瘀、濁、濕膠著，繼而再次傷肝，最終導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展。呂文良認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)是本病主要病因，且在發(fā)病過程中，多種病因常相互疊加，主要病位在肝、脾，基本病機(jī)為肝脾不調(diào)，氣血失和[9]。

2 治則治法

2.1 疏肝理脾，首重益氣 非酒精性脂肪性肝病起病隱匿，癥狀不顯，或常出現(xiàn)肝郁脾虛證的癥狀。研究[10]通過對(duì)近10 年的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出肝郁脾虛證為非酒精性脂肪性肝病的常見證型之一。因此，呂文良在治療中常強(qiáng)調(diào)脾實(shí)則肝自愈，并提出“治肝先治氣”，脾氣充實(shí)，脾胃升降相因，氣血充足，肝血得以濡養(yǎng)，肝氣升發(fā)有度，臨證中常注重黃芪的應(yīng)用，常用量為20 ～30 g[11-12]。黃芪，味甘，性微溫，尤善補(bǔ)益脾氣，一可健脾助運(yùn)以生氣血，柔肝體，順肝氣，使脾土免受肝木克伐；二可益氣養(yǎng)氣，鼓舞正氣祛邪外出；三可補(bǔ)氣行血，促進(jìn)血行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪多糖可有效緩解NASH 大鼠的胰島素抵抗癥狀，激活PI3k 信號(hào)通路，促進(jìn)胰島素受體底物1 蛋白磷酸化，提高肝臟對(duì)胰島素敏感性[13]。黃芪多糖可通過改善菌群多樣性或豐度，影響肝臟脂質(zhì)合成[14]。呂文良在臨床上常將黃芪與白術(shù)配伍，白術(shù)，味甘苦，性溫燥，為補(bǔ)氣健脾要藥，可健運(yùn)脾胃中洲，脾健胃旺，水濕痰濁難成，肝氣調(diào)暢，氣機(jī)復(fù)常，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理?！鼻遗R證時(shí)配伍柴胡、香附等疏肝之品及蘇梗、萊菔子等理氣行氣之品，在治療中將疏肝理脾貫徹始終，補(bǔ)而不滯，以防益氣補(bǔ)氣而增脹滿之弊[15]。肝氣調(diào)攝與肝血充足相互影響，呂文良常配伍白芍、炙甘草、生地黃等柔肝之品，酸甘化陰以調(diào)肝體而滋肝用，肝體柔順，肝用平復(fù)，肝氣疏泄復(fù)常，氣行則郁結(jié)可解，血液通暢，津液生成輸布正常。氣血相輔相成，氣旺則血行，氣血生化有源。肝脾各順其臟之特性，肝氣升發(fā)有序，脾氣升清，肝脾同治，氣血循環(huán)往復(fù)，肝體與肝用同調(diào)，調(diào)理各臟腑經(jīng)絡(luò)功能，病難成形。

2.2 祛濕化濁，調(diào)氣和血 呂文良認(rèn)為，痰、濕、濁、瘀是引起非酒精性脂肪性肝病形成的重要病理產(chǎn)物。飲食無度，起居失常，暴飲暴食、長(zhǎng)期熬夜，加重脾胃運(yùn)化無力；且人臥則血?dú)w于肝，晚睡熬夜，肝血不足，肝氣有余，疏泄太過，易乘脾土。肝脾不和，疏運(yùn)失常，留而為滯，津液聚濕生痰化濁，氣滯瘀血內(nèi)生，積于肝中，則成本病?；颊叱？梢姼螀^(qū)不適伴有肢體困重、便溏等表現(xiàn)。呂文良認(rèn)為治理痰濁時(shí)應(yīng)從健脾入手，脾氣行則納運(yùn)佳，氣血通暢，肝氣得以疏泄，疾病可愈。常用藿香、佩蘭芳香化濕，理氣醒脾，振奮中焦，并伍以陳皮、茯苓，陳皮味苦而辛，燥濕化痰；茯苓味甘性平，滲濕利水，為除濕之圣藥；二者化痰濕，補(bǔ)脾氣，可使?jié)裥皬男”愣?，邪有出路。濕邪郁可化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)不解，?？蓨A痰、夾瘀，呂文良常運(yùn)用清熱化濕之黃芩、黃連、黃柏，苦寒直折，兼顧上中下三焦，使?jié)駸釤o以留滯，直達(dá)病所[16]，臨證時(shí)三者常用劑量為6 ～9 g，以防傷及脾陽(yáng)。呂文良在治濕同時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，氣為立身之本，故臨證中配伍苦杏仁、厚樸，辛開苦降，上可宣通肺氣，下可寬中除脹導(dǎo)滯。若本病日久，痰濁久至，氣阻血凝，虛實(shí)夾雜，瘀血已成，呂文良在診療過程中亦加入焦山楂，其活血之功效適中，入肝經(jīng)疏肝氣養(yǎng)肝體，入脾胃二經(jīng)健脾消食除積，活血而不傷正。

2.3 靈活取舍，病證結(jié)合 非酒精性脂肪性肝病常可出現(xiàn)虛實(shí)、氣血轉(zhuǎn)變，呂文良強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)四診合參，分清邪正虛實(shí)、標(biāo)本先后，并根據(jù)疾病進(jìn)展演變規(guī)律，有的放矢，分階段用藥。疾病初期常以肝氣郁結(jié)，脾虛不運(yùn)為主，肝氣橫逆犯脾，治以疏肝健脾為主，肝氣疏泄，脾氣健運(yùn)，常運(yùn)用疏肝理氣、健脾助運(yùn)之品，此時(shí)病在氣分，病情尚淺。隨著疾病進(jìn)展，正氣無力抗邪，水谷精微無處排泄，膠著體內(nèi)，脾胃漸傷，日久形成痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物，形成痼疾，此時(shí)以扶正與祛邪并用，應(yīng)用黃芪、山藥、白術(shù)等補(bǔ)益脾胃之氣的中藥，固本培元，肝脾同調(diào)，并運(yùn)用理氣化痰、活血化瘀之法。在臨床診療過程中，呂文良強(qiáng)調(diào)應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，對(duì)疾病進(jìn)展擁有更直接客觀的認(rèn)知，彰顯中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。如合并高脂血癥患者常配伍澤瀉、絞股藍(lán)等具有降脂作用的中藥，若有肝酶升高的患者常配伍垂盆草、五味子、茵陳等保肝降酶之品，對(duì)于偶有飲酒者可酌情添加葛花、枳椇子等醒酒之品，對(duì)于合并高尿酸血癥者常配伍綿萆薢、土茯苓、伸筋草等促尿酸排泄之品。因此，在治療非酒精性脂肪性肝病的過程中，應(yīng)分清主次，結(jié)合氣血、陰陽(yáng)、標(biāo)本、虛實(shí)，并考慮患者個(gè)體差異，病證結(jié)合，精準(zhǔn)把握病機(jī)，徐徐圖之以建功。

3 病案舉例

徐某，男，38 歲，2022 年5 月10 日初診。主訴：“時(shí)有右脅下脹痛1 年，加重伴腹脹9 天余”，現(xiàn)病史：患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅下脹痛，餐后明顯，未予重視，近期查腹部超聲顯示：脂肪肝（中度）。9 天前因生氣后出現(xiàn)右脅肋脹痛加重，伴餐后腹脹，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來診?？滔掳Y見：右脅下脹痛，餐后腹脹，時(shí)有周身困重，乏力，晨起口苦口干，口中異味，納呆，眠一般，大便每日1 次，不成形，質(zhì)黏，小便黃，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：血脂：三酰甘油（TG）2.44 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.32 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.11 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）0.66 mmol/L。BMI 32.56 kg/m2。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病，中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝郁脾虛兼痰濕內(nèi)阻。治以疏肝健脾益氣，清熱燥痰化濕。方藥組成：生黃芪15 g，黃連9 g，黃芩9 g，炒苦杏仁9 g，姜厚樸20 g，法半夏9 g，茯苓20 g，焦山楂30 g，炒萊菔子30 g，荷葉20 g，蘇梗9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并囑患者定期運(yùn)動(dòng)，清淡飲食。

2022 年6 月7 日二診：上方服用2 周，右脅痛減輕，腹脹緩解，但仍乏力，周身困重，納一般，眠可，大便每日1 次，稍成形，小便黃，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法不變，上方黃芪加至30 g，加紅景天15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2022 年7 月19 日三診，患者訴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院守原方續(xù)服28 劑，現(xiàn)諸癥好轉(zhuǎn)，但納覺不香，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：血脂，三酰甘油（TG） 2.10 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.12 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.20 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）1.20 mmol/L。BMI 28.41 kg/m2。腹部超聲顯示：脂肪肝(輕度)。上方加山藥30 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，藿香（后下）10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。后隨癥加減3 個(gè)月，癥狀基本消失，2022年12月筆者電話隨訪，患者自述查肝膽脾胰彩超：肝臟未見明顯異常。囑患者暢情志，節(jié)制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，勿勞累。

按：本案患者以時(shí)有右脅下脹痛1 年就診，病情反復(fù)，正氣漸傷，加之患者平素嗜食肥甘厚味，飲食無度，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失常，滋生痰濁水濕膏脂，壅滯于肝，肝氣不舒，克伐脾胃，久之肝脾不和，氣血津液運(yùn)行失常。患者因情志因素而加重，肝氣郁而不發(fā)，橫逆犯脾，清濁不分，精微難以輸布，且痰濁水濕日久有熱化之征象，濕熱兼夾下注。故以疏肝健脾益氣，清熱燥濕化痰為治療大法。黃芪甘溫，健脾利濕，通利三焦，培補(bǔ)元?dú)猓⒔t肝愈痰消濕去。苦杏仁苦溫利氣，厚樸降氣除滿化積，紫蘇梗理氣解郁，三者合用宣暢上下郁滯之氣，氣機(jī)復(fù)常。配伍法半夏，燥濕化痰，消痞散結(jié)，更助調(diào)脾和胃之效。黃連、黃芩清熱燥濕，暢通上中二焦之濕熱，配伍荷葉、茯苓淡滲利濕，使?jié)駶釓男”愣?。荷葉可以減輕炎癥反應(yīng)，改善非酒精性脂肪性肝病大鼠的脂代謝，保護(hù)肝功能[17]；茯苓多糖可緩解肝臟炎癥及氧化應(yīng)激的發(fā)生[18]。山楂善消肉積，化濁消食以助脾運(yùn)，活血化瘀以消癥，且山楂焦用更增醒脾之效；萊菔子消食除脹，降氣化痰。全方標(biāo)本兼顧，配伍精良。二診根據(jù)患者癥狀，患者仍覺乏力，加大黃芪用量，并加紅景天補(bǔ)虛抗疲勞，紅景天苷可減輕肝臟脂質(zhì)沉積，抑制細(xì)胞外基質(zhì)生成，緩解肝纖維化[19]。三診患者癥狀明顯改善，加用神曲、麥芽配伍山楂消食積，山藥入脾經(jīng)，健脾養(yǎng)胃，且患者脾胃尚在恢復(fù)中，加入藿香更增醒脾化濕之力。

4 小結(jié)

非酒精性脂肪性肝病作為一種慢性肝病，若任其發(fā)展，則易發(fā)生肝硬化、肝癌及其他系統(tǒng)疾病。故早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)非酒精性脂肪性肝病的預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過生活方式干預(yù)控制非酒精性脂肪性肝病的疾病進(jìn)展，但在合并不同臨床情況下可考慮對(duì)非酒精性脂肪性肝病有潛在獲益的藥物進(jìn)行治療[20]。中醫(yī)藥在治療非酒精性脂肪性肝病具有顯著優(yōu)勢(shì)，且從中醫(yī)整體觀出發(fā)，根據(jù)患者個(gè)體不同，病證結(jié)合，及時(shí)調(diào)整用藥。呂文良認(rèn)為飲食、勞逸、情志均為誘發(fā)本病的病因，多種病因致使中焦脾虛不運(yùn)，土壅木郁，肝脾不調(diào)，氣血不和，痰生濕成。故應(yīng)以疏肝健脾為根本，同時(shí)應(yīng)重視益氣，并兼顧祛濕化痰，肝脾同治，氣血暢，肝氣舒，中焦健，痰濕消。非酒精性脂肪性肝病病情易反復(fù)，呂文良在臨證時(shí)將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，四診合參，處方靈活，并根據(jù)患者自身生活習(xí)慣差異，針對(duì)性指導(dǎo)患者飲食及運(yùn)動(dòng)，療效顯著。綜上所述，從“肝脾一體”論治非酒精性脂肪性肝病可為臨床診療提供思路，值得進(jìn)一步深入探析與研究。