繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉術(shù)后的應(yīng)用

焦小麗　張奇　王芳　朱小云　袁守璇　王凌飛

翼狀胬肉是一種常見的慢性眼表疾病，表現(xiàn)為瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及球結(jié)膜下組織呈三角形長入角膜，一般發(fā)生在鼻側(cè)，偶見于顳側(cè)。全世界均有發(fā)病，病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，可能與遺傳、紫外線照射等有一定關(guān)系。翼狀胬肉不僅影響外觀，還會引起角膜散光，從而導(dǎo)致視力下降，甚至對眼球運(yùn)動造成一定限制。具體而言，小而靜止的胬肉一般不需要治療，建議對長入角膜侵及瞳孔區(qū)的翼狀胬肉進(jìn)行手術(shù)治療。需要注意的是，術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間較長，且眼部刺激癥狀較重，可能會對患者的日常生活及行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

角膜接觸鏡可促進(jìn)大皰性角膜病變、翼狀胬肉術(shù)后、絲狀角膜炎患者的角膜修復(fù)，縮短角膜愈合時(shí)間，緩解患者的眼部刺激癥狀[1]，繃帶式角膜接觸鏡在治療暴露性角膜炎、角膜化學(xué)燒傷、神經(jīng)麻痹性角膜炎等頑固性角膜上皮病變中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。手術(shù)方式有單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，研究表明，胬肉切除聯(lián)合角膜干細(xì)胞移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于單純胬肉切除術(shù)[3～4]。對此，本文將對部分翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體干細(xì)胞移植術(shù)后的患者配戴繃帶式角膜接觸鏡的效果進(jìn)行分析與探討，比較兩組角膜上皮愈合情況以及患者術(shù)后的眼部刺激癥狀，為從業(yè)者提供切實(shí)的參考與指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2020年12月～2022年12月在天津市靜海區(qū)醫(yī)院眼科進(jìn)行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣自體干細(xì)胞移植術(shù)的患者60例60只眼，翼狀胬肉侵入角膜長度為2～5mm，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組（配戴繃帶式角膜接觸鏡組）30例30只眼，男12例，女18例，年齡（61.75±4.919）歲，胬肉侵入角膜面積為（18.31±3.911）mm2；對照組（未配戴繃帶式角膜接觸鏡組）30例30只眼，男9例，女21例，年齡為（61.71±5.757）歲，胬肉侵入角膜面積為（17.36±6.476）mm2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.018，P>0.05），性別差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.659，P>0.05），胬肉侵入角膜面積具有可比性（t=0.481，P＞0.05）。所有病例均為原發(fā)性單側(cè)翼狀胬肉，排除復(fù)發(fā)病例、眼部手術(shù)史、糖尿病、結(jié)締組織病史及精神疾病患者，均為單眼手術(shù)患者，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2 方法

術(shù)前3天，所有患者結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON COUVREUR n.v.）4次/日，術(shù)前結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)鹽酸丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON COUVREUR n.v.）滴眼1次，安爾碘（上海利康消毒高科技有限公司）沖洗結(jié)膜囊2次?；颊咂教捎谑中g(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器撐開眼瞼，結(jié)膜囊內(nèi)再次點(diǎn)鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼1次。顯微鏡下，囑咐患者向顳側(cè)注視，2%鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司）0.1mL鼻側(cè)翼狀胬肉體部結(jié)膜下注射麻醉，在胬肉頭部外0.5mm處的角膜透明區(qū)用顯微剪子作淺層劃開，用顯微有齒鑷沿此切口向翼狀胬肉的頸部行角膜淺層剝離，直到使翼狀胬肉組織完全剝離，盡可能去除殘余組織，使角膜面光滑、清晰。用顯微剪刀剪除翼狀胬肉的頸部及體部的結(jié)膜和結(jié)膜下組織，輕提起翼狀胬肉組織，從半月皺襞處剪掉，暴露出鞏膜面，用棉簽壓迫止血。囑咐患者往下注視，顳上方球結(jié)膜處行結(jié)膜下分離，沿角鞏膜緣剪開，制作包括角膜緣在內(nèi)的結(jié)膜植片4mm×5mm。將植片平整置于鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)表面，植片角膜緣與該處的角膜緣相對，以10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜植片與周圍結(jié)膜8針，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，試驗(yàn)組術(shù)畢配戴博士倫純視軟性繃帶式角膜接觸鏡，包蓋術(shù)眼，對照組術(shù)畢常規(guī)包蓋術(shù)眼。

兩組均于術(shù)后第2天開始點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON COUVREUR n.v.）4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏（s.a.ALCON COUVREUR n.v.）1次/晚，術(shù)后第1天、2天、3天、7天分別進(jìn)行術(shù)眼角膜熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）染色，觀察繃帶式角膜接觸鏡的位置及術(shù)眼角膜上皮的愈合情況，同時(shí)記錄患者術(shù)后2小時(shí)，第1天、2天、3天、7天的眼部刺激癥狀（疼痛、流淚及異物感），術(shù)后第1天的視力變化情況。7天后去除繃帶式角膜接觸鏡，同時(shí)拆除結(jié)膜縫線，記錄6個月時(shí)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

a. 眼部刺激癥狀評分：參照趙家良等的分級評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，從疼痛、流淚及異物感3個方面進(jìn)行評分，3項(xiàng)評分相加。

b. 角膜創(chuàng)口愈合標(biāo)準(zhǔn)：完全愈合：角膜上皮缺損區(qū)已完全愈合，角膜熒光素染色陰性；部分愈合：角膜上皮缺損面積縮小，角膜熒光素染色減少；無效：角膜上皮缺損面積不變甚至擴(kuò)大。

c. 視力變化：術(shù)后1天的視力與術(shù)前視力對比提高還是下降。

d. 翼狀胬肉復(fù)發(fā)率：隨訪6個月，比較兩組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組術(shù)后不同時(shí)間眼部刺激癥狀評分采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼部刺激癥狀

發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2小時(shí)，第1天、2天、3天的對比中，試驗(yàn)組均低于同時(shí)間點(diǎn)對照組的評分（P＜0.05），術(shù)后第7天兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間兩組間角膜刺激癥狀評分的比較（x±s，分）

2.2 術(shù)后角膜上皮愈合情況

術(shù)后第1天，兩組均無角膜上皮完全愈合者；術(shù)后第2天，試驗(yàn)組有9例角膜上皮完全愈合，對照組有2例角膜上皮完全愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.455，P＜0.05）；術(shù)后第3天，試驗(yàn)組有25例角膜上皮完全愈合，對照組有17例角膜上皮完全愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.079，P＜0.05）；術(shù)后第7天，兩組角膜上皮均完全愈合。

2.3 術(shù)后第1天視力變化情況

試驗(yàn)組有7例視力提高，對照組有3例視力提高，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.920，P＞0.05）；試驗(yàn)組有2例視力下降，對照組有6例視力下降，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.308，P＞0.05）。

2.4 術(shù)后6個月胬肉復(fù)發(fā)情況

隨訪6個月，兩組均未見翼狀胬肉復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

角膜分布有大量的三叉神經(jīng)末梢，感覺非常敏銳，翼狀胬肉切除術(shù)后，局部角膜上皮缺失、再加上角結(jié)膜處手術(shù)縫線的刺激，患者經(jīng)常存在很多眼部不適的癥狀，包括疼痛、流淚、異物感、畏光、視物模糊等。產(chǎn)生刺激的原因包括手術(shù)機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露、炎癥因子的釋放和刺激等[6]。翼狀胬肉術(shù)后如何快速促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，減輕患者的眼部不適癥狀，提高患者舒適度是關(guān)鍵。

繃帶式角膜接觸鏡是一類具有治療作用的軟性角膜接觸鏡，能夠連續(xù)配戴24小時(shí)以上（1～21天），直徑大且薄，可以覆蓋住角膜上皮缺損區(qū)及部分結(jié)膜縫線區(qū)，形成良好的機(jī)械性屏障，避免瞬目時(shí)眼瞼與眼表角結(jié)膜上皮缺損及縫線組織區(qū)的直接摩擦，聯(lián)合自體血清點(diǎn)眼能夠治療頑固性角膜上皮缺損[7]，白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用可穩(wěn)定眼表和淚膜，促進(jìn)角膜愈合，減輕炎癥[8]，用于翼狀胬肉術(shù)后是安全有效的[9]。研究表明[10]，翼狀胬肉術(shù)后配戴角膜接觸鏡可以有效減輕患者術(shù)后的疼痛和眼部刺痛感，加速角膜上皮修復(fù)，有利于維持患者的正常生活與行動。

通過比較翼狀胬肉術(shù)后試驗(yàn)組（配戴繃帶式角膜接觸鏡組）與對照組（未配戴繃帶式角膜接觸鏡組）對翼狀胬肉術(shù)后眼部舒適度以及角膜上皮修復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在術(shù)后早期眼部刺激癥狀評分顯著低于對照組，且角膜上皮愈合數(shù)較多，這與鄧映霞、范敏芳等的研究[11～12]結(jié)果一致。此外，針對患者眼部刺激癥狀的輕重和角膜屈光狀態(tài)的差異，筆者還觀察到試驗(yàn)組術(shù)后結(jié)膜的充血程度明顯輕于對照組。術(shù)后第1天，試驗(yàn)組視力提高好于對照組，視力下降程度低于對照組，盡管差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍能觀察到數(shù)量上的差別，吳小燕[13]的研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉術(shù)后配戴角膜繃帶鏡可以改善角膜的屈光狀態(tài)。

鑒于角膜上皮愈合情況，部分研究在角膜熒光素鈉染色后，用裂隙燈檢查評估，采用光學(xué)相干斷層掃描儀監(jiān)測翼狀胬肉術(shù)后角膜接觸鏡下角膜上皮愈合情況[14]，這樣一來可以獲取高分辨率眼前節(jié)組織圖像及精確的生物學(xué)測量數(shù)據(jù)，有著良好可重復(fù)性，筆者認(rèn)為，以后的實(shí)驗(yàn)中觀察角膜上皮愈合情況采用光學(xué)相干斷層掃描儀也不失為一種好的選擇。結(jié)膜植片研究采用的是間斷縫合，有報(bào)道稱[15]連續(xù)鎖邊縫合，患者的刺激癥狀更輕。

需要強(qiáng)調(diào)的是，研究中的患者數(shù)量及翼狀胬肉術(shù)后隨訪時(shí)間有限，尚不能明確翼狀胬肉術(shù)后配戴繃帶式角膜接觸鏡能否降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，有待進(jìn)一步考證。但根據(jù)黃炳才[16]的研究顯示，巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)后配戴繃帶式角膜接觸鏡，術(shù)后隨訪半年，發(fā)現(xiàn)配戴組胬肉復(fù)發(fā)率較未配戴組低。

本研究觀察周期為7天，沒有觀察到植片愈合不良和角膜感染，但有報(bào)道稱[17]配戴繃帶式角膜鏡會引起角膜感染，這也提示從業(yè)者需要對術(shù)后配戴角膜繃帶鏡的患者進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)生感染，要及時(shí)停止配戴。

綜上所述，本研究表明翼狀胬肉聯(lián)合角膜緣自體干細(xì)胞移植手術(shù)后配戴繃帶式角膜接觸鏡，可以有效地減輕患者術(shù)后的眼部刺激癥狀，提高眼部舒適度，促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，穩(wěn)定已經(jīng)修復(fù)的角膜上皮，進(jìn)而防止創(chuàng)面感染，未見不良并發(fā)癥，是一種減少翼狀胬肉術(shù)后患者眼部刺激癥狀及促進(jìn)角膜上皮愈合的有效輔助治療方法。

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作者單位：

1.天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院

2.天津市靜海區(qū)醫(yī)院眼科

3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科