結直腸癌病人完全植入式靜脈輸液港護理維護學習曲線前瞻性研究

凌碧娟,張月葵,藍惠嬌,方素娟,葉文華,賴藝芬

化療是結直腸癌主要的治療方式之一,在改善結直腸癌病人預后方面有重要作用[1-2]。由于化療藥物滲透壓、藥物血管毒性等極易造成血管皮膚損傷,嚴重者甚至可引發(fā)皮膚潰爛壞死,臨床中結直腸癌病人常規(guī)行中心靜脈置管[3]。常見的置管方式包括中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式輸液港(totally implantable venous access port,TIVAP)。TIVAP簡稱為輸液港(PORT)[4]。

PORT是一種完全植入皮下并能夠長期、反復使用的靜脈輸液裝置,可有效避免反復外周靜脈穿刺,非常適合結直腸癌等實體瘤化療病人[5]。但由于PORT植入體內,一旦發(fā)生化療藥物外滲,可能導致港體周圍組織發(fā)生炎性反應、壞死,甚至造成器官功能障礙。相比其他中心靜脈,其位置深,藥物外滲時后果更為嚴重[6]。因此,做好PORT維護對保障順利完成靜脈化療尤其重要。

累積和分析法(cumulative sum analysis,CUSUM)學習曲線已廣泛應用于外科、護理各種操作的學習過程分析,它能很好地反映熟練掌握某項新技術的學習過程[7-8]。目前關于PORT護理維護學習曲線的前瞻性研究報道較少,筆者通過CUSUM學習曲線分析,總結開展該項操作的規(guī)范流程,初步探討學習掌握過程,為即將開展此項操作的同行提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院結直腸病區(qū)病人進行前瞻性分析。納入2023年2月1日—4月20日連續(xù)維護的84例結直腸癌化療病人,且由同一名護士作為研究者獨立完成PORT護理維護操作,該護士參加研究前未曾獨立完成PORT維護操作。植入的PORT港體及蝶翼無損傷針采用法國貝朗BRAUN(型號:04438647),植入部位全部位于右側胸壁(胸壁港)。納入標準:1)擬限期行靜脈注射化療;2)已成功植入PORT;3)年齡18～80歲;4)體力狀況評分(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)≥2分,能耐受靜脈化療。排除標準:1)植入PORT已存在感染者;2)主觀意識差,無法配合操作者,無法對操作進行自主評價;3)PORT存在堵管,港體翻轉等顯著影響操作時間者。本研究獲得所在機構倫理委員會的批準(2023LWB022),研究者取得相關護理執(zhí)照,符合職業(yè)操作規(guī)范要求,并與病人簽署知情同意書。該研究開展前已在中國臨床試驗注冊中心注冊,注冊網址:http://www.chictr.org.cn。注冊號:ChiCTR2300068900。

1.2 操作規(guī)程

1.2.1 物品準備

準備的物品包括換藥包、無菌手套、一次性治療巾、一次性洞巾、輸液港蝶翼針、明膠海綿、無菌敷貼(10 cm×12 cm)、10 mL/20 mL注射器、生理鹽水、快速手消毒液、膠布、75%乙醇、0.5%碘伏,必要時備肝素稀釋液。

1.2.2 評估

1)病人病情、過敏史、配合程度、輸液目的、輸液量及藥物等;2)PORT的位置及局部皮膚是否完整,有無硬結、皮疹、感染及皮下脂肪厚度;3)是否有PORT輸液的經歷以及對PORT的了解情況;4)環(huán)境準備:安靜、溫暖、光線適宜、清潔無塵。

1.2.3 操作步驟

1)洗手,戴口罩,備齊用物,推治療車至床旁。2)確定床位,詢問病人床號、姓名,核對病人身份,向病人解釋操作的目的、方法、注意事項及配合要點,取得合作。暴露欲穿刺部位,囑病人頭偏向港體另一側。3)評估病人全身及PORT港體處局部情況。觀察局部有無紅腫熱痛、滲液,港體有無移位或翻轉等現象。4)按無菌原則打開換藥包,倒75%乙醇及0.5%碘伏。5)按無菌原則投遞物品,打開蝶翼針、注射器、明膠海綿,無菌洞巾置于一次性治療巾中。6)右手先戴手套,抽10 mL生理鹽水。7)左手再戴手套,取10 mL生理鹽水接上蝶翼針頭并排氣,整理換藥包物品,鋪洞巾。8)用75%乙醇棉球在穿刺點處由內向外螺旋擦拭消毒穿刺點周圍皮膚至少3遍,按順時針、逆時針、再順時針方向交替擦拭,直徑至少15 cm,用力適中。9)待干后,更換鑷子,用碘伏棉球按順時針、逆時針方向交替消毒穿刺點及周圍皮膚3遍,消毒范圍大于無菌敷貼范圍,待干,鋪洞巾。10)以左手3指固定PORT的港體,右手2指握蝶翼針的蝶翼,將針頭平穩(wěn)地穿過皮膚和注射隔膜,直至針頭觸及隔膜腔底部,有落空感。11)先抽回血,見回血。12)將10 mL生理鹽水脈沖式注入PORT,確定其導管通暢。13)將蝶翼針尾部轉成平肩膀上方向,凸出皮膚的針身處墊明膠海綿,撤洞巾,撕開無菌透明敷料,貼膜位置合理、粘合嚴密、無卷邊,最后確認導管無打折。膠帶蝶形交叉固定延長管,第2條膠帶在交叉處橫向固定,寫敷貼更換日期和時間、操作者簽名,平行于第2條膠帶粘貼。14)整理床單位,安置舒適體位。詢問病人感受,交代注意事項。15)整理用物,洗手,填寫維護手冊。

1.3 觀察指標

操作時間作為本研究主要的觀察指標,定義為從物品準備開始到最后完成維護手冊登記所花費的時間。由同一名操作護士完成所有的操作步驟。觀察內容包括一般資料、操作過程規(guī)范性、病人滿意度、疼痛評分情況、維護后使用效果。疼痛評分采用數字分級法,0～10分代表不同程度的疼痛,0分為“無痛”;1～3分為“輕度疼痛”;4～6分為“中度疼痛”;7～10分為“重度疼痛”[9]。

1.4 CUSUM分析法

所有病例依照操作日期先后排序。首例病例CUSUM1值為首例病例操作時間(OT1)與84例病例平均操作時間(OTmean)的差值,即CUSUM1=(OT1-OTmean)。以后各例CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)(n為操作例數),直至最后1例CUSUM值為0。

1.5 學習曲線擬合

以操作例數為橫坐標、CUSUM值為縱坐標繪制學習曲線散點圖,采用SPSS 25.0軟件對CUSUM學習曲線進行擬合。以系數R2判斷擬合優(yōu)度,R2越接近于1,曲線擬合優(yōu)度越高,R2最高的模型即為最佳擬合模型。擬合模型檢驗以P值判斷,P<0.05時曲線擬合成功。以CUSUM擬合曲線的頂點作為分界,將學習曲線劃分為學習提高和熟練掌握階段。曲線頂點所對應的橫坐標值,為跨越學習曲線所需要累積的最低操作例數。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

84例接受連續(xù)維護的結直腸癌病人被納入分析,全部采用PORT作為靜脈輸液裝置進行化療。其中男46例(54.8%),女38例(45.2%);年齡27～75歲,平均54.5歲,PORT護理維護時間15.0～25.0 min,平均17.8 min,見圖1。

圖1 84例結直腸癌病人完全植入式靜脈輸液港護理維護的操作時間曲線

2.2 CUSUM分析和學習曲線

選取擬合優(yōu)度最高(P<0.001,R2=0.956)的三次方曲線,擬合方程CUSUM(n)=0.000 47n3-0.081n2+3.372n+10.656(n為操作例數)。擬合曲線在操作例數累積至第27例時達到最高點。27例前曲線持續(xù)上升,為學習提高階段;27例后曲線平穩(wěn)下降,為熟練掌握階段。見圖2。

圖2 84例結直腸癌病人完全植入式靜脈輸液港護理維護CUSUM值學習曲線

2.3 兩階段病人比較

學習提高階段病人和熟練掌握階段病人在性別、年齡、體質指數方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。操作情況:兩階段病人維護后的輸液過程中均未發(fā)生PORT堵管,無重度疼痛,無紅腫熱痛等局部感染癥狀。過渡到熟練掌握階段后,護士操作時間明顯縮短[由(19.8±2.6)min縮短至(16.8±1.1)min,P<0.001]。熟練掌握階段操作過程違反無菌原則例數(P=0.032)、病人滿意度(P=0.005)明顯優(yōu)于學習提高階段。學習提高階段出現1例病人維護后第1天使用過程中滲血、滲液,經及時發(fā)現停止輸液并重新維護后未發(fā)生明顯化療藥物外滲、血腫等嚴重不良事件。該例為學習提高階段的第2例,熟練掌握階段未發(fā)生該類事件。兩階段病人比較見表1。

表1 兩階段病人比較

3 討論

本研究采用CUSUM法對PORT護理維護學習曲線進行分析,CUSUM值的三次方擬合曲線在第27例達到頂點,并據此分為兩個階段。研究發(fā)現,隨著操作例數積累,過渡到熟練掌握階段后,護士操作時間明顯縮短[由(19.8±2.6)min縮短至(16.8±1.1)min,P<0.001],能較客觀地反映操作護士的學習掌握過程。更為重要的是在此階段,發(fā)生違反無菌原則的情況也明顯改善,病人滿意度得到提高。

化療藥物外滲是相對少見但嚴重的并發(fā)癥,滲出可能產生一系列嚴重后果,對病人身體和生活質量造成嚴重影響[6]。既往研究表明,經PORT輸注藥物外滲發(fā)生率為0.3%～4.7%[10]。靜脈輸注化療藥物過程應以預防為主,嚴密觀察,是減少化療藥外滲發(fā)生的基礎,當發(fā)生藥物外滲時應針對不同藥物的性質采取及時恰當的處置,避免組織壞死等嚴重后果發(fā)生[11]。本研究中,研究者在學習提高階段第2例維護時因無損傷針扎入港體不完全,外固定貼膜未有效固定,病人活動后針頭脫位發(fā)生了PORT滲血、滲液,所幸及時發(fā)現停止輸液,并未造成嚴重后果。提示應加強操作者崗前規(guī)范化培訓,?？谱o理人員應熟知化療藥外滲的規(guī)范處置措施,特別是在學習提高階段應更加嚴密地觀察維護后效果,有效防止不良事件發(fā)生。

操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作被認為是最重要、最基本的原則。有研究顯示,在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供有效的無菌屏障,導管相關性血流感染發(fā)生率可高達6倍[12]。因此,在維護過程中無論操作者還是病人的配合都應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范,并實施最大無菌屏障預防措施[13]。研究者在學習提高階段發(fā)生違反無菌原則的例數要明顯多于熟練掌握階段(P=0.032)。提示通過操作前對病人進行有效宣教,告知維護的重要性以及操作過程需要配合,保障周圍環(huán)境符合要求,操作時護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作,避免人員流動,將有利于更有效地減少感染發(fā)生。一旦發(fā)生感染立即停止PORT的使用,拔除無損傷蝶翼針。

本研究中從學習提高階段過渡到熟練掌握階段需要累積的操作例數為27例。PDCA循環(huán)管理模式是一種高度標準化、規(guī)范化的科學管理方式,初學者通過計劃、實施、檢查、再處理過程不斷循環(huán)改進和提升,可有效提高操作規(guī)范,改善護理質量。未來通過PDCA管理模式不斷總結改善提高,是減少初學者掌握PORT護理維護所需積累例數、減少早期并發(fā)癥等不良事件、保障PORT護理維護效果的有效捷徑。本研究存在一定的不足之處,首先本研究僅選取結直腸癌病人為研究對象,針對使用PORT更早、更廣泛的乳腺癌病人[14]或者不同置港部位(如采用經腋靜脈植入PORT)病人[15],PORT護理維護從學習到掌握所需操作例數可能不完全是27例。其次由于操作者的異質性,既往工作積累的經驗不同,對于PORT護理維護的學習過程可能不一致。

綜上所述,本研究認為積累27例PORT護理維護經驗后可熟練掌握該項操作,為即將開展此項操作的同行提供參考和借鑒。