閉合性胰腺創(chuàng)傷的臨床診斷和治療研究進(jìn)展

陳京浩，拜云虎，2，陳系羽，李曉東，楊雁靈

（1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450007）

胰腺創(chuàng)傷并不常見[1-3]，只有約2%的創(chuàng)傷性損傷和10%的其他腹內(nèi)損傷患者會(huì)發(fā)生胰腺創(chuàng)傷[4]，其早期癥狀幾乎沒有特異性，易誤診、漏診，故病死率高，因此在臨床上需要高度警惕[5]。胰腺創(chuàng)傷可由直接穿透器官或通過鈍性能量傳遞到腹膜后造成。鈍性創(chuàng)傷的發(fā)生率為0.2%，穿透性創(chuàng)傷的發(fā)生率為1.1%，盡管發(fā)生率較低，但病死率較高，分別為23.4%和30.2%[6]。其中閉合性胰腺創(chuàng)傷因臨床體征更加隱匿，更易被忽視。胰腺創(chuàng)傷有幾種不同的分類系統(tǒng)，最常用的系統(tǒng)是基于創(chuàng)傷的解剖位置和主胰管（main pancreatic duct，MPD）的創(chuàng)傷情況設(shè)計(jì)的，即美國(guó)創(chuàng)傷外科器官損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（the American Association of Surgery of Trauma Organ Injury Scale，AAST-OIS）（表1）。

表1 AAST-OIS分級(jí)Table 1 AAST-OIS classification

1 關(guān)于閉合性胰腺創(chuàng)傷

胰腺是消化腺之一，具有重要的分泌功能。位于腹膜后位，橫置于腰1～2 椎體平面，質(zhì)地柔軟，呈灰紅色，可分胰頭、胰頸、胰體、胰尾四個(gè)部分。由于胰腺位于腹膜后較深部位以及受周圍器官保護(hù)而不易損傷。大多數(shù)閉合性創(chuàng)傷是由于外部力量由淺到深傳導(dǎo)至胰腺，進(jìn)而壓迫脊柱造成的[1]。創(chuàng)傷大多發(fā)生在胰體[7]。在成人中，汽車方向盤創(chuàng)傷或安全帶緊急制動(dòng)創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷因素[7-8]；在兒童中，車把創(chuàng)傷相對(duì)常見[2,7,9]。

2 閉合性胰腺創(chuàng)傷的診斷

胰腺創(chuàng)傷癥狀不典型，易漏診，延遲診斷病死率高達(dá)62%，臨床診斷要對(duì)典型創(chuàng)傷保持高度警惕[2,10]。

2.1 CT檢查

敏感度47%～79%[11]，特異度90%～95%，64 層CT 的特異度可達(dá)91%～100%[10]，因此一般作為首選檢查方式[12]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)比增強(qiáng)CT 可作為閉合性胰腺創(chuàng)傷成像的首選[2,4]。但是，CT 在MPD 創(chuàng)傷診斷方面的敏感度（79%）和特異度（62%）都不理想，而對(duì)MPD 創(chuàng)傷情況的評(píng)估是胰腺創(chuàng)傷分級(jí)和治療的核心[13-14]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床高度懷疑十二指腸-胰腺創(chuàng)傷或胰管創(chuàng)傷、CT 掃描陰性或入院時(shí)CT 表現(xiàn)非特異性、血清淀粉酶和脂肪酶升高或持續(xù)腹痛的患者，應(yīng)考慮在初始創(chuàng)傷后的12～24 h 內(nèi)進(jìn)行CT 重復(fù)掃描[2]。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清淀粉酶水平對(duì)胰腺創(chuàng)傷，特別是在早期階段的敏感性較低，因此，在創(chuàng)傷后6 h 或更短時(shí)間內(nèi)僅憑淀粉酶水平無法診斷。此外，血清淀粉酶水平并不是胰腺創(chuàng)傷所特有的，因?yàn)橥僖合佟㈩^部和面部創(chuàng)傷、十二指腸和肝臟損傷以及中毒患者均有血清淀粉酶水平的升高。血清淀粉酶和脂肪酶聯(lián)合檢測(cè)是預(yù)測(cè)胰腺細(xì)胞損傷的更好選擇，其敏感度為85%，特異度為100%[5,10]。雖然胰酶升高診斷鈍性胰腺創(chuàng)傷并不可靠，但創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)胰酶的升高有助于診斷晚期創(chuàng)傷或提示漏診，應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查[2,10]。雖然胰酶升高對(duì)診斷胰腺創(chuàng)傷并不明確，但可靠的評(píng)分系統(tǒng)可以有助于識(shí)別胰腺創(chuàng)傷的高?；颊?。最近在一項(xiàng)成年患者的研究[15]中，提出了一種將血清淀粉酶、脂肪酶、葡萄糖水平、中性粒細(xì)胞百分比、休克指數(shù)和腹部是否存在創(chuàng)傷作為評(píng)估內(nèi)容的決策算法，該方法預(yù)測(cè)胰腺創(chuàng)傷的準(zhǔn)確率為97.9%（敏感度為91.4%，特異度為98.3%）。

2.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

ERCP 是檢測(cè)MPD 最靈敏的工具之一[1,16-19]。其操作是十二指腸鏡從口咽推進(jìn)到十二指腸的第二部分，直接看到主要的乳頭。通過導(dǎo)管將套管插入主乳頭和MPD，注入造影劑，有造影劑充盈終止或外溢時(shí)，即可判斷導(dǎo)管創(chuàng)傷。ERCP 的優(yōu)點(diǎn)是能夠評(píng)估主管與支管創(chuàng)傷，并可進(jìn)行治療性括約肌切開術(shù)或胰管支架置入[10]。在MPD 創(chuàng)傷的情況下，它還可以幫助治療MPD 創(chuàng)傷相關(guān)的晚期并發(fā)癥（如假性囊腫和瘺管），并實(shí)現(xiàn)經(jīng)乳頭和經(jīng)壁引流[18]。然而，ERCP 是一種有創(chuàng)檢查，可能導(dǎo)致胰腺炎、感染、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[20]，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其對(duì)于合并十二指腸穿孔的患者，不建議使用ERCP[2,21]。

2.4 磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）

MRCP 是胰管無創(chuàng)成像的主要方式[10]。通常用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、CT 表現(xiàn)模棱兩可或初始CT 表現(xiàn)陰性，但臨床高度懷疑胰腺創(chuàng)傷的患者。MRCP可以更好地識(shí)別MPD[22]，可以描述胰體中高達(dá)97%的MPD，胰尾中高達(dá)83%的MPD[16]，分泌素刺激的MRCP 不僅可以描述MPD 創(chuàng)傷，還可以描述MPD 的持續(xù)泄漏，包括ERCP 無法評(píng)估的阻塞區(qū)域以外的泄漏[23]，同時(shí)還可以協(xié)助ERCP 引導(dǎo)下的治療[16]。

2.5 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

CEUS 是一種避免CT 輻射暴露的有效手段，對(duì)鈍性胰腺創(chuàng)傷的檢出率為95.5%[24]。

2.6 手術(shù)探查

在當(dāng)代的一系列研究中，20%左右的閉合性胰腺創(chuàng)傷是在術(shù)中診斷[2,10]。對(duì)于接受開腹手術(shù)的患者，必須進(jìn)行全面探查。

由于閉合性胰腺創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)的非特異性和隱匿性，其診斷具有挑戰(zhàn)性。典型的致傷史和腹部血腫應(yīng)高度警惕，此外，胰腺創(chuàng)傷可伴有發(fā)熱、上腹痛和白細(xì)胞增多、血清淀粉酶升高等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，在急性情況下也可能是正常的，這些是非特異性征象，因此，沒有上述情況也不能排除創(chuàng)傷?？傊?，診斷還是依賴于影像學(xué)表現(xiàn)和對(duì)初始CT 疑似創(chuàng)傷的持續(xù)關(guān)注。如果影像學(xué)結(jié)果懷疑胰腺創(chuàng)傷，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查[25]。

3 治療方法

治療方法通常遵從損傷控制手術(shù)（damage control surgery，DCS）原則，包括控制持續(xù)出血和胃腸道污染的簡(jiǎn)易手術(shù)，然后在重癥監(jiān)護(hù)病房中保證生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行最終重建，從而降低病死率。有研究[26]報(bào)道15 例患者因腹部創(chuàng)傷進(jìn)行急診胰十 二指腸 切除術(shù)（emergency pancreaticoduodenectomy，EPD），其中80%采用DCS給予分階段EPD，病死率低至13%。尤其對(duì)于合并“死亡三聯(lián)征”，即酸中毒（pH＜7.3）、低體溫（＜35 ℃）和凝血功能障礙（非機(jī)械性出血）的嚴(yán)重胰腺創(chuàng)傷患者，遵從DCS 原則的處理方式可顯著提高治愈率，降低病死率[27-29]。

根據(jù)AAST-OIS 分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷（即低級(jí)別創(chuàng)傷）是未傷及胰管的挫傷和撕裂傷。Ⅲ～Ⅴ級(jí)創(chuàng)傷被認(rèn)為是高級(jí)別創(chuàng)傷。Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷是腸系膜上靜脈左側(cè)的MPD 創(chuàng)傷，Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷是腸系膜上靜脈右側(cè)的MPD 創(chuàng)傷，Ⅴ級(jí)創(chuàng)傷是存在胰頭的創(chuàng)傷。MPD的創(chuàng)傷情況是確定治療方案的主要決定因素[6]。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者，如無其他開腹指征，可行非手術(shù)治療[30]，但非手術(shù)治療失敗率約為26.0%[5]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，一般不考慮非手術(shù)治療[2]，Ⅲ級(jí)及以上創(chuàng)傷被認(rèn)為是非手術(shù)治療失敗的預(yù)測(cè)因子，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇非手術(shù)治療[19]。非手術(shù)治療主要包括禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抑酸治療、外引流、胰管支架置入、重復(fù)影像學(xué)檢查以及結(jié)合患者具體情況積極處理并發(fā)癥和合并癥等[31]。非手術(shù)治療僅有3%的患者會(huì)發(fā)生胰腺相關(guān)并發(fā)癥[32]，其中胰腺假性囊腫比例較高[33]，可通過穿刺置管，通暢引流妥善處理。同時(shí)，隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)的迅速發(fā)展，非手術(shù)治療的成功率也顯著提高，有學(xué)者[34]提出，對(duì)于閉合性胰腺損傷早期施行非手術(shù)治療，后期即使出現(xiàn)胰周積液、壞死物積聚或進(jìn)展為假性囊腫、包裹性壞死等，也可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)解決。因此，非手術(shù)治療值得更多關(guān)注。

胰腺應(yīng)進(jìn)行充分檢查，重點(diǎn)確定MPD 的創(chuàng)傷情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)MPD 的創(chuàng)傷是術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[7]。一旦MPD 受創(chuàng)，即高級(jí)別創(chuàng)傷，出現(xiàn)膿腫或瘺管等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，通常應(yīng)采用積極的治療方法，如ERCP 或手術(shù)。病情穩(wěn)定的患者如果有胰腺橫斷或胰周大量積液，需要考慮開腹探查[35]。近端MPD 損傷的Ⅲ級(jí)閉合性胰腺創(chuàng)傷患者可以通過封閉引流治療；遠(yuǎn)端MPD 創(chuàng)傷通常采用遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)治療[2,36-37]。對(duì)于排除腹腔合并其他臟器創(chuàng)傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅲ級(jí)患者，可采 取 ERCP 和（或）經(jīng)皮穿 刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的方法，有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于受傷時(shí)間較短、胰體尾部斷裂合并脾臟外傷的患者，可以根據(jù)腹腔鏡開展情況，行腹腔鏡下胰體尾切除并脾臟切除術(shù)。因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且可術(shù)中全腹腔探查，對(duì)于不典型多發(fā)傷的診療有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于失血性休克的患者，急診手術(shù)優(yōu)先處理血管創(chuàng)傷和臟器破裂引起的出血，出血得到有效救治之后，按照次序全面檢查腹腔臟器，可有效避免漏診。對(duì)于腹膜刺激征明顯和腹腔積血較多者，應(yīng)考慮合并實(shí)質(zhì)臟器破裂，需開腹探查，再根據(jù)具體創(chuàng)傷器官和斷裂部位，選擇合適手術(shù)方式[38]。對(duì)于Ⅳ級(jí)胰腺損傷的處理方式尚無共識(shí)，西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（Western Trauma Association，WTA）指南[10]建議，若治療機(jī)構(gòu)外科經(jīng)驗(yàn)豐富，首推手術(shù)處理，否則仍建議引流；而美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）指南[39]建議有條件的胰腺切除；世界急診外科學(xué)會(huì)和美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery and American Association for the Surgery of Trauma，WSES-AAST）指南建議，僅對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無其他腹部損傷需要手術(shù)的患者，在滿足隨時(shí)可用的內(nèi)鏡、介入等手術(shù)條件的高級(jí)別創(chuàng)傷中心采用非手術(shù)治療[2,40]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴空腔臟器創(chuàng)傷的Ⅲ、Ⅳ級(jí)閉合性胰腺創(chuàng)傷，也有報(bào)道[34]采取早期保守治療、后期并發(fā)癥經(jīng)皮腎鏡腹膜后入路壞死組織清除引流 術(shù)（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN）微創(chuàng)治療的方案。

存在胰頭創(chuàng)傷的Ⅴ級(jí)創(chuàng)傷，治療方式選擇DCS還是EPD 仍有爭(zhēng)議，處理方式需要根據(jù)患者實(shí)際情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)能力綜合考量[41]。在沒有組織失活以及壺腹完整的情況下，可以遵從DCS 原則通過外部引流來處理，操作簡(jiǎn)單且較為安全[36,42-43]。因十二指腸創(chuàng)傷常與胰頭創(chuàng)傷并存，采用EPD 存在爭(zhēng)議，一般在保守治療和采用微創(chuàng)手術(shù)治療無望后才會(huì)考慮[44]?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可通過胰空腸吻合術(shù)或胰胃吻合術(shù)作為最終治療[36]，也有學(xué)者[45]提出EPD 后改良胰空腸吻合術(shù)在防止梗阻引起的吻合口瘺、胰腺炎和外分泌功能不全等方面效果更好。然而WTA 指南建議常規(guī)進(jìn)行EPD[10,46]，但對(duì)于無法立即進(jìn)行手術(shù)的患者，建議進(jìn)行DCS、放置引流管以及進(jìn)行分階段手術(shù)[10]?；仡欀袊?guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院10 年間救治的7 例腹部多臟器嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷患者，急診開腹探查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胰頭、十二指腸創(chuàng)傷，采用EPD，常規(guī)切除膽囊、橫斷膽總管、切斷胃十二指腸動(dòng)脈、斷空腸、斷鉤突，切除標(biāo)本后上提空腸進(jìn)行腸胰吻合、膽腸吻合，同時(shí)在術(shù)中胃腸和腸腸布朗吻合時(shí)，下拉胃管并多剪側(cè)孔，沿膽胰支空腸袢送至膽腸吻合口附近，通過胃管對(duì)膽胰支空腸袢進(jìn)行有效減壓，術(shù)后均取得了很好的治療效果[47]。同時(shí)，及時(shí)的轉(zhuǎn)院對(duì)于高級(jí)別閉合性胰腺創(chuàng)傷尤為重要，因?yàn)殚]合性胰腺創(chuàng)傷的發(fā)生率低，基層醫(yī)院很難積累大量胰腺創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)于高級(jí)別胰腺創(chuàng)傷，手術(shù)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)者并非完全是有經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科醫(yī)生，是EPD 后高病死率、高并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素[47]，因此建議初診醫(yī)院及時(shí)對(duì)可疑胰腺創(chuàng)傷患者向區(qū)域性胰腺中心轉(zhuǎn)診[29]。

值得注意的是，WSES-AAST 指南[2]中指出，相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，單純的通暢引流，也可取得較好的效果。也有學(xué)者提出對(duì)于重癥創(chuàng)傷后腹腔引流術(shù)者，術(shù)中可充分游離胰床，打開胰周、腎前方等間隙，充分打通腹膜后間隙，根據(jù)術(shù)中情況選擇于胰腺體部上下緣、胰腺尾部、脾窩及盆腔，胰頭后方、小網(wǎng)膜囊及腎前放置黎氏管雙套管，術(shù)后密切觀察引流液的量及性質(zhì)，若引流不暢則及時(shí)調(diào)整沖洗引流管，或建立負(fù)壓持續(xù)沖洗引流，取得不錯(cuò)效果[48]。即使在嚴(yán)重胰腺創(chuàng)傷患者術(shù)后進(jìn)行暫時(shí)性腹腔關(guān)閉聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)，在控制腹腔壓力、降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時(shí)間等方面也有明顯優(yōu)勢(shì)[49]。

4 并發(fā)癥及處理

閉合性胰腺創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥包括假性囊腫和胰瘺等[7-8,14,44]。術(shù)后應(yīng)盡早使用生長(zhǎng)抑素來減少胰液的分泌，預(yù)防胰瘺[38]。也可以通過經(jīng)皮引流置入、內(nèi)鏡下支架置入和內(nèi)鏡下囊腫-胃造口術(shù)或囊腫-空腸造口術(shù)來處理[2]。胰腺假性囊腫的形成多因術(shù)后引流不暢所致，因此通過適當(dāng)沖洗和穿刺置管引流便可治愈，很少需要再次手術(shù)[38]。

5 總結(jié)

閉合性胰腺創(chuàng)傷因其發(fā)生率低，影像學(xué)表現(xiàn)隱匿，且伴有多器官創(chuàng)傷，很容易被忽視。CT 是其診斷的首選影像學(xué)檢查方式。而CT 又有其局限性，特別是在創(chuàng)傷后的早期，可能存在對(duì)MPD 創(chuàng)傷的誤判，導(dǎo)致對(duì)胰腺創(chuàng)傷程度的低估，因此，綜合實(shí)驗(yàn)室檢查及MRCP、ERCP 等手段，結(jié)合臨床病情變化，對(duì)于準(zhǔn)確診斷有較大作用。其治療取決于創(chuàng)傷級(jí)別和部位，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的低級(jí)別創(chuàng)傷，通常采用非手術(shù)治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的通常不建議非手術(shù)治療。高級(jí)別創(chuàng)傷手術(shù)難度大，通常依據(jù)DCS 原則，綜合患者受傷情況、生理狀態(tài)及術(shù)中實(shí)際情況權(quán)衡利弊，并結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際能力選擇合適的個(gè)體化治療策略，然而由于閉合性胰腺創(chuàng)傷的發(fā)生率低，基層醫(yī)院很難積累大量胰腺創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗(yàn)，建議初診醫(yī)院及時(shí)對(duì)可疑胰腺創(chuàng)傷患者向區(qū)域性胰腺中心轉(zhuǎn)診。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳京浩負(fù)責(zé)對(duì)本文進(jìn)行選題、構(gòu)思、撰寫和修改；拜云虎、陳系羽、李曉東對(duì)本文輔助修改；楊雁靈負(fù)責(zé)本文選題、構(gòu)思、指導(dǎo)和修改。