兒童缺血性卒中的臨床特點(diǎn)及診療現(xiàn)狀研究

鄧亞仙，張貴濤，王蕾，姚春美，徐娟玉，劉改芬，趙成松

兒童卒中發(fā)病率為（3～25）/10萬，缺血性卒中與出血性卒中比例類似，雖然其發(fā)病率低，卻是導(dǎo)致兒童神經(jīng)功能缺損的重要原因，是兒童死亡的十大原因之一[1-8]。有研究表明，兒童卒中的危險因素及病因與成人顯著不同，動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥在兒童中發(fā)生率很低，而非動脈粥樣硬化性腦血管病變、心臟疾病等是兒童缺血性卒中的主要原因[3-4]。近年來已陸續(xù)發(fā)布了關(guān)于兒童卒中診斷和治療的專家共識及指南，但由于臨床對兒童缺血性卒中的認(rèn)識不足，指南未得到有效推廣[9-12]。本研究通過回顧多中心兒童缺血性卒中病例資料，了解兒童缺血性卒中的危險因素、病因分布、臨床特點(diǎn)及診療現(xiàn)況，以規(guī)范兒童缺血性卒中的診療，為前瞻性臨床研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，根據(jù)國際疾病分類（International classification of diseases，ICD）10編碼，檢索2018年度（1月1日-12月31日）北京市出院病案首頁，連續(xù)收集兒童缺血性卒中患者的資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②住院治療；③主要診斷為缺血性卒中（ICD編碼為I60、I63）；④住院資料齊全。

1.2 資料收集 經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的腦血管病專家查閱入組患兒的住院病歷，填寫統(tǒng)一的臨床登記表。登記表內(nèi)容包括患兒年齡、性別等一般資料；卒中危險因素及病因，包括腦血管病變、心臟疾病、慢性頭頸系統(tǒng)疾病、急性頭頸系統(tǒng)疾病、慢性系統(tǒng)性疾病、急性系統(tǒng)性疾病、血栓前狀態(tài)、動脈粥樣硬化、其他危險因素、不明原因等；發(fā)病時臨床表現(xiàn)，包括局灶癥狀、非局灶癥狀、癲癇發(fā)作和梗死側(cè)（單側(cè)或雙側(cè)）；入院時血液學(xué)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖、血沉、CRP、Hcy、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等；住院期間輔助檢查，包括心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、TCD及發(fā)泡試驗、CT、CTA、MRI、MRA、DSA等；治療用藥包括急性期治療和出院時二級預(yù)防藥物；并發(fā)癥，包括癲癇、腦積水、深靜脈血栓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦疝、電解質(zhì)紊亂等；出院時神經(jīng)功能缺損，包括運(yùn)動、語言、聽覺、視覺、認(rèn)知、感覺、記憶等功能缺損。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本文為描述性研究，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用表示，不符合正態(tài)分布采用M（P25～P75）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床特點(diǎn) 本研究共納入172例兒童缺血性卒中患者，中位發(fā)病年齡為9.0（6.0～11.2）歲，男性103例（59.88%），女性69例（40.12%）。按照年齡分層，7～10歲和＞10歲患兒比例較高，分別為34.30%和31.39%，7～10歲及＞10歲為本組病例的發(fā)病高峰。160例患兒發(fā)病時主要表現(xiàn)為肢體癱瘓，占93.02%，其次為構(gòu)音障礙，發(fā)生于43例患兒，占25.29%。其他常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭痛、肢體麻木、癲癇發(fā)作等（表1）。

表1 兒童缺血性卒中人口學(xué)及臨床特征

2.2 危險因素及病因分布 本組病例中159例（92.44%）至少存在一種危險因素，腦血管病變、心臟疾病為最常見病因，分別占77.32%和8.14%。13例（7.56%）未找到明確病因。腦血管病變中，最常見的為煙霧病，其次為血管炎、動脈夾層（表2）。

表2 兒童缺血性卒中危險因素分布

2.3 治療、并發(fā)癥及出院時神經(jīng)功能缺損 本組病例中發(fā)病后6 h、7～24 h就診的均為3例（1.74%），發(fā)病后2周內(nèi)就診的為29例（16.86%），68例（39.53%）就診時距發(fā)病2周～6個月。血液檢查中Hcy異常和血脂異常較常見。輔助檢查中僅57例（33.14%）患兒接受了經(jīng)胸超聲檢查，12例發(fā)現(xiàn)異常（房間隔缺損1例，室間隔缺損2例，川崎病主動脈擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉、心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張型心肌病、卵圓孔未閉、肺動脈狹窄各1例，三尖瓣輕度反流2例）。12例（6.98%）接受了TCD檢查，表現(xiàn)為動脈血流速度增快。所有患兒均接受了頭顱影像學(xué)檢查（MRI、MRA、CTA或DSA），CTA、DSA主要表現(xiàn)為病變動脈狹窄或閉塞。急性期接受抗血小板治療者30例（17.44%），抗凝治療者9例（5.23%）；出院時抗血小板治療者11例（6.40%），華法林抗凝治療者2例（1.16%），抗血小板治療和抗凝治療的比例均較低。49例患兒住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見的為癲癇（38例，22.09%），其次為肺炎（8例，4.65%）。出院時最常見的神經(jīng)功能缺損為運(yùn)動功能受損（77例，44.77%），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 并發(fā)癥、出院時神經(jīng)功能缺損、急性期治療及出院二級預(yù)防

3 討論

兒童缺血性卒中發(fā)病率較成人低，但卒中后復(fù)發(fā)風(fēng)險及遺留神經(jīng)功能缺損風(fēng)險與成人相似，研究顯示，兒童缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%～19%，遺留神經(jīng)功能缺損比例高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量并增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-17]。早期識別兒童缺血性卒中癥狀、選擇合適的影像學(xué)檢查及早期診斷并予規(guī)范治療尤為關(guān)鍵。急性期溶栓、血管內(nèi)取栓治療已被證實可減少成人缺血性卒中后殘疾程度，近年來國內(nèi)外也有越來越多的病例報道提示溶栓和血管內(nèi)取栓治療可以明顯改善缺血性卒中患兒的臨床預(yù)后[1，18-20]。近年來，國外先后制定了兒童卒中診斷和治療的指南及專家共識，并提出了兒童缺血性卒中病因?qū)W檢查的建議：對患兒進(jìn)行綜合臨床評價，包括血液學(xué)檢查、血栓形成相關(guān)因素檢查、炎癥、感染及心腦血管評估[1，21-23]。

本研究通過收集北京市多家醫(yī)院缺血性卒中患兒的住院病歷資料，對患兒的人口學(xué)特征、病因分布、臨床特點(diǎn)、治療措施等進(jìn)行分析，可在一定程度上反映國內(nèi)兒童缺血性卒中的臨床特點(diǎn)及診療現(xiàn)狀。與國外文獻(xiàn)報道相同，本組病例中男性患兒更常見[24]。與成人缺血性卒中的主要病因為高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、冠心病不同，兒童缺血性卒中病因更為復(fù)雜，異質(zhì)性更大。在北美國家，兒童缺血性卒中最常見病因為腦血管病變，包括煙霧病、局灶性腦血管病、動脈夾層等，歐洲兒童缺血性卒中的主要病因為心臟疾病，而在南美、非洲，最常見病因為鐮狀細(xì)胞貧血，在日本最常見的病因為煙霧病[25]。本組病例中，兒童缺血性卒中的主要病因為腦血管病變，其中煙霧病最常見，其次為血管炎和動脈夾層，與北美、日本的文獻(xiàn)報道相似。

關(guān)于兒童缺血性卒中的治療，既往多采取改善循環(huán)等對癥治療，雖然近年來的循證醫(yī)學(xué)指南及專家共識建議急性期給予抗血小板或抗凝治療，續(xù)以二級預(yù)防措施，但溶栓及血管內(nèi)取栓資料仍僅見于臨床研究及個案報道[1，21-22]。本研究納入的為在大城市就診的患兒，均未接受溶栓或血管內(nèi)取栓治療，提示我國兒童缺血性卒中患者溶栓和血管內(nèi)取栓治療的比例極低。兒童缺血性卒中急性期溶栓及取栓治療不能普遍開展可能與以下原因有關(guān)：①家長認(rèn)識不足、就診醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)識不足或醫(yī)院未開設(shè)兒童卒中綠色通道，使缺血性卒中患兒就診及診斷多有延誤；②兒童以卒中樣發(fā)作為表現(xiàn)的疾病較多，臨床鑒別較為困難。針對目前兒童缺血性卒中溶栓和取栓治療的困境，有專家建議應(yīng)成立包括兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像、神經(jīng)介入科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊，建立兒童卒中中心及卒中綠色通道，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的兒童卒中診療流程，包括超急性期溶栓、急性期抗血小板或抗凝治療、卒中二級預(yù)防等措施。本組病例急性期抗血小板、抗凝治療比例較低，除目前兒童缺血性卒中診療不規(guī)范的原因外，也可能與本組病例缺血性卒中的病因主要為煙霧病有關(guān)。

本研究為回顧性分析，且僅對北京地區(qū)一年期間的兒童缺血性卒中病例進(jìn)行了調(diào)查，難以代表國內(nèi)兒童缺血性卒中發(fā)病和治療的現(xiàn)狀。需要前瞻性的、包含更多地區(qū)和更多類人群的調(diào)查以進(jìn)一步明確我國兒童缺血性卒中的臨床特點(diǎn)，為規(guī)范其診療提供依據(jù)。

【點(diǎn)睛】本研究利用北京市住院病歷首頁連續(xù)入組2018年度住院治療的兒童缺血性卒中患者，通過對住院病歷的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兒童缺血性卒中好發(fā)于學(xué)齡期兒童，煙霧病是最主要的病因，目前北京地區(qū)針對兒童缺血性卒中的抗血栓治療、急性期溶栓和取栓治療率均較低。