不同微創(chuàng)手術(shù)方案治療腎結(jié)石的療效和安全性比較

馬德爽　何花+薛久巍+苗春興

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑>2 cm腎結(jié)石的療效和安全性。方法 回顧性分析2011年2月～2013年2月收治>2 cm的 70例腎結(jié)石患者的臨床資料及其治療方法，A組30例采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），B組40例采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm腎結(jié)石。比較并分析兩組治療方法的一期手術(shù)結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、總結(jié)石的清除率、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。 結(jié)果 A組和B組一期手術(shù)結(jié)石清除率分別為86.67%和60.00%（P<0.05）；A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用與并發(fā)癥率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)療效相近，但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)還具有創(chuàng)傷性小、住院天數(shù)短及住院費(fèi)用低的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管硬鏡激光碎石術(shù)；安全性

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0036-03

[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and ureteroscope holmium laser lithotripsy （HLL） in treatment of renal calculus >2 cm in diameter. Methods A total of 70 patients with renal calculus treated in our hospital from February 2011 to February 2013 were reviewed. 30 patients in group A were treated by PCNL， and 40 patients in group B were treated by ureteroscope HLL. The clearance rate of calculus at first stage of surgery， operation duration， blood loss during operation， complications after operation， overall clearance rate of calculus， hospital stay duration， and hospitalization cost were compared between two groups. Results The clearance rates of calculus at first stage of surgery were 86.67% and 60.00% in group A and group B （P<0.05）. The operation duration， blood loss during operation， rate of blood transfusion， hospital stay duration， hospitalization cost， and incidence rate of complications were significantly lower in group A than those in group B（P<0.05）. Conclusion For renal calculus >2 cm in diameter， the clinical effects are similar between PCNL and HLL， but PCNL shows smaller invasion， shorter hospital stay， and lower cost.

[Key words] Renal calculus； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope holmium laser lithotripsy； Safety

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）可推薦為治療直徑>2 cm腎結(jié)石的首選方案[1]。目前，隨著近年來臨床上輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)也常用來治療>2 cm的腎結(jié)石，本次調(diào)查系統(tǒng)性回顧了2011年2月～2013年2月運(yùn)用PCNL與同期輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的70例腎結(jié)石患者的臨床資料，探討最佳微創(chuàng)方法治療腎結(jié)石的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有研究對(duì)象均為腎結(jié)石患者，結(jié)石直徑>2 cm，排除心、肺功能異常者，均無手術(shù)禁忌證。共納入70例患者，其中男56例，女14例；年齡19～75歲，平均（41.5±3.6）歲。按手術(shù)方法不同隨機(jī)分為PCNL組（A組）和輸尿管硬鏡激光碎石術(shù)組（B組）?；颊呔?jīng)過泌尿系統(tǒng)的B超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及CT掃描等檢查來確診并了解腎積水的程度。A組30例，男24例，女6例；結(jié)石大小約（2.06±1.64）cm；多發(fā)性腎結(jié)石12例，鹿角型結(jié)石10例，鑄型結(jié)石8例；22例合并中輕度腎積水，8例合并重度腎積水；B組40例，男32例，女8例；結(jié)石大小約（2.18±1.26）cm；多發(fā)性腎結(jié)石18例，鹿角型結(jié)石16例，鑄型結(jié)石6例；28例合并中輕度腎積水，12例合并重度腎積水；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者皆采取連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，PCNL組患者體位采取膀胱截石位，用輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，留置7F輸尿管導(dǎo)管到達(dá)腎盂，保持生理鹽水持續(xù)灌注，形成人工腎積水。然后患者改為俯臥位，腹部下墊一枕頭，使腰部抬高，使用B超定位選用穿刺針穿刺腎中盞，到達(dá)目標(biāo)腎盞后，拔出針芯，同時(shí)推注生理鹽水，如有尿液溢出，證實(shí)穿刺成功并置入超硬引導(dǎo)，后使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至18F，留置18F的Peel-way鞘，建立經(jīng)皮腎鏡碎石取石通道。根據(jù)結(jié)石硬度，選取氣壓彈道碎石系統(tǒng)或聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，術(shù)畢并留置16F腎造瘺管約2 h，拔除腎造瘺管前常規(guī)復(fù)查KUB，確認(rèn)引流管位置、碎石情況及有無造影劑外溢的情況，常規(guī)給予抗感染治療及對(duì)癥治療。B組：取9.8F輸尿管鏡聯(lián)合鈦激光碎石，術(shù)后患者患側(cè)置雙J管，術(shù)后第2天復(fù)查KUB明確碎石效果及檢查雙J管的位置。

1.3 療效評(píng)價(jià)[4]

1個(gè)月后拔除雙J管復(fù)查泌尿系B超、KUB及CT檢查，顯示無殘石或結(jié)石殘塊<2 mm，并且無臨床癥狀則判定為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一期手術(shù)結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率比較

A組一期手術(shù)結(jié)石清除率為86.67%（26/30），B組為60.00%（24/40）（P<0.05）；B組總結(jié)石清除率為85.00%（34/40），A組一期手術(shù)清除率與B組總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)中情況比較

兩組術(shù)中情況比較，A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率等方面明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后情況比較

A組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）可推薦為治療的首選方案[1]。姜道彬等[2]認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是利用先進(jìn)的影像學(xué)聯(lián)合腔內(nèi)操作和各種碎石設(shè)備的基礎(chǔ)上治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷性小、高結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。Chung BI等[3]也報(bào)道了關(guān)于利用輸尿管鏡治療1～2 cm的腎結(jié)石，結(jié)石清除率為67%。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，輸尿管鏡已能夠用于更大結(jié)石的治療[4-7]。馬德權(quán)[8]報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療87例腎結(jié)石患者，手術(shù)均成功，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)鹿角形結(jié)石及多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果明顯提高；結(jié)石類型是術(shù)中和術(shù)后出血的主要影響因素，可明顯增加出血的可能性。

研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm的腎結(jié)石，一期手術(shù)結(jié)石的清除率為58.5%，二期手術(shù)的結(jié)石清除率為87.0%，三期手術(shù)的結(jié)石清除率為96.7%[9-10]。本研究也有類似結(jié)果， PCNL組和輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)組一期手術(shù)結(jié)石清除率分別為86.67%、60.00%（P<0.05）；輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)組總膽結(jié)石清除率為85.00%（34/40），A組一期手術(shù)清除率與B組總膽結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明經(jīng)過二期手術(shù)后輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)效果相同，能有效清除結(jié)石[11-14]。楊嗣星等[15]研究報(bào)道關(guān)于對(duì)微創(chuàng)治療直徑<3 cm腎結(jié)石，發(fā)現(xiàn)輸尿管硬鏡和軟鏡鈦激光碎石組和經(jīng)皮腎鏡鈦激光碎石取石組手術(shù)時(shí)間分別為（117.0±36.5）min、（90.0±18.3）min，一期手術(shù)的結(jié)石清除率分別為94%、92%；血紅蛋白分別下降（0.3±0.1）g/L、（20.6±8.1）g/L；住院天數(shù)分別為（5.0±2.4）d、（7.0±3.7）d，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)PCNL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、住院時(shí)間與住院費(fèi)用明顯低于輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于直徑>2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)療效相近，但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)還具有創(chuàng)傷性小、住院天數(shù)短及住院費(fèi)用低的優(yōu)勢。而在臨床應(yīng)用中，具體治療方法的選擇還需要根據(jù)患者的具體情況而定，因人而異，綜合考量結(jié)石的大小、性質(zhì)，考慮患者的個(gè)人條件等因素進(jìn)行具體的方案選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉章群. 尿石癥診斷治療指南.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：209-241.

[2] 姜道彬，邱明，龍平華，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（1）：113-115.

[3] Chung BI，Aron M，Hegarty NJ，et al. Uretereseopic versus per-cutaneous treatment for medium-size（1-2-cm）renal calculi[J]. J EndouroI，2008，22：343-346.

[4] Ben SM，Al Qahtani SS，Ndoye M，et al. Flexible ureteros-copy in the treatment of Kidney stonebetween 2 and 3 cm[J]. ProgUrol，2011，21：327-332.

[5] 覃斌，黃向華，李長贊，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（1）：33-36.

[6] 袁武雄，樊皓明，向旻，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石 242 例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007， 7（5）：468-469.

[7] 張悅，李安國，李凱. 微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J]. 山東醫(yī)藥，2012，52（22）： 39-40.

[8] 馬德權(quán). 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效與出血影響因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3615-3616.

[9] 李漢強(qiáng)，丁勇泉，馮振華，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用（附 65例報(bào)告）[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2006，17（9）：38-39.

[10] 肖克兵，劉曉龍，臧亞晨，等. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈦激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床觀察[J]. 江蘇醫(yī)藥，2013，39（11）：1336-1337.

[11] 高小峰，陳書尚，孫穎浩，等. 鈥激光輸尿管鏡下碎石與經(jīng)皮腎取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（10）：944-945.

[12] 程躍，施小東，胡嘉盛，等. 電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：212-214.

[13] Al-Qahtani SM，Gil-Deiz-de-Medina S，Traxer O.Predictors of clinical outcomes of flexible ureterorenoscopy with holmium laser for renak stone greater than 2 cm[J]. Adv Urol，2012，2012：543-537.

[14] 姚紅玲，宋超，劉凌琪，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J]. 臨床外科雜志，2013，34（10）：666-669.

[15] 楊嗣星，宋超，劉凌琪，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-668.

（收稿日期：2017-04-11）