趙克明教授從脾胃論治COPD臨證經(jīng)驗(yàn)

侯羽,趙克明

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由肺部對(duì)產(chǎn)生的刺激性氣體或顆粒如香煙煙霧或霧霾等的異常炎性反應(yīng)引起的一種疾病狀態(tài),造成的結(jié)果是部分可逆的進(jìn)行性氣流受限。COPD與肺的過(guò)度膨脹和全身效應(yīng)有關(guān),肺氣腫及慢性支氣管炎與其病理相關(guān)[1]。慢性咳嗽、咯痰和呼吸困難為COPD的主要表現(xiàn)。中醫(yī)藥對(duì)于COPD的防治有著不可或缺的作用,在確保療效持久且穩(wěn)定的同時(shí)還可提升人體免疫功能,改善患者肺功能。中醫(yī)藥干預(yù)在控制病情進(jìn)展、減少病情反復(fù)及發(fā)作次數(shù)等方面發(fā)揮良好的療效[2-3]。

趙克明教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病的臨床、教學(xué)與科研工作二十余載,衷中參西,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)COPD的診療有著獨(dú)到見(jiàn)解,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥臨床治療的優(yōu)勢(shì),臨床效果肯定。筆者隨趙克明教授學(xué)習(xí),受益匪淺。筆者從脾胃論治COPD與其病因病機(jī)、發(fā)病過(guò)程之間的相關(guān)性進(jìn)行分析,同時(shí)將從脾胃論治COPD的治療思路與趙克明教授治療COPD的用藥經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,為COPD的治療提供新的理論思路。

1 立論依據(jù)

1.1 脾胃之于肺在生理和病理上的聯(lián)系 五行學(xué)說(shuō)中,肺屬金脾屬土,肺脾兩臟屬相生關(guān)系,若久病咳喘傷及肺氣則“子病及母”,致使脾氣虛損。如若飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,抑或是勞累過(guò)度,責(zé)之脾胃,“母病及子”,損耗肺氣。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中,肺脾手足太陰之脈,同屬太陰經(jīng),感外邪后,子病及母,邪氣即傳入足太陰之脾經(jīng),表現(xiàn)出太陰脾濕之證。屆時(shí)傷及手足太陰肺脾二經(jīng),出現(xiàn)肺脾氣虛的證候。如臨床常見(jiàn)神疲乏力,食欲不振,四肢困重,大便溏薄或?yàn)a泄,又見(jiàn)咳喘痰多。因此,COPD觀其發(fā)病機(jī)制與脾胃關(guān)系密切,則治法上除宣肺止咳、化痰平喘外,關(guān)鍵還應(yīng)補(bǔ)益脾氣,增強(qiáng)脾運(yùn)化水濕及運(yùn)化水谷精微的能力,痰飲得到溫化,精微物質(zhì)到達(dá)全身,肺內(nèi)停聚之痰再生無(wú)源。肺氣宣降復(fù)調(diào),諸證得解[4]。

1.2 COPD發(fā)病和脾胃之間的關(guān)系 肺脾腎三臟虛損為COPD的主要病機(jī)[5]。本虛標(biāo)實(shí)為COPD的主要病理變化,究其臨床表現(xiàn),雖以痰瘀為致病要素,但隨著疾病的進(jìn)展,患者群多為中老年,臟腑功能逐漸下降,加之進(jìn)食量減少、能量消耗增加、缺氧,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率提高,若發(fā)展為慢性呼吸衰竭則營(yíng)養(yǎng)不良將成為治療疾病的阻力。營(yíng)養(yǎng)障礙進(jìn)一步發(fā)展會(huì)對(duì)患者自身的骨骼肌肉產(chǎn)生壓迫,出現(xiàn)肌肉瘦削、呼吸肌發(fā)生改變等,形成惡性循環(huán),不利于患者康復(fù),致使患者病情加重的同時(shí)影響患者生存質(zhì)量[6]。從中醫(yī)理論而言,《素問(wèn)·五臟別論》[7]有云:“……五味入口藏于胃,以養(yǎng)五臟氣?！薄拔迮K者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。”“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死。”由此可見(jiàn)在疾病的治療過(guò)程中,胃氣之有無(wú),胃氣之盛衰是衡量病患狀態(tài)的重要部分。益氣健脾能推動(dòng)機(jī)體免疫力的恢復(fù)從而正氣存內(nèi)驅(qū)邪外出,促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)等[8]。故臨床實(shí)踐中從脾胃論治COPD至關(guān)重要,益氣健脾則是本病治療的重要法則之一。

2 脾胃失調(diào)為COPD發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)

2.1 脾胃生化失常,氣血虧虛致宗氣充盈不足 脾化生水谷精微而化生谷氣,呼吸之氣乃至一身之氣皆由肺主宰?！鹅`樞·邪客》云:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣,積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?！盵9]肺之宗氣依靠吸入自然之清氣與來(lái)自脾胃之精氣充盈滋養(yǎng),正如《醫(yī)碥》[10]所云:“飲食入胃,脾為運(yùn)行其精英之氣,雖曰周布諸臟,實(shí)先上輸于肺,肺先受其益,是為脾土生肺金,肺受脾之益,則氣愈旺,化水下降,澤及百體。”若脾氣虛弱無(wú)法生成精微物質(zhì),宗氣無(wú)法得到充盈,不行呼吸之氣,氣血不得布散全身繼而不可溫養(yǎng)各臟腑,可表現(xiàn)為呼吸淺短難續(xù),言聲低微,胸悶乏力等氣虛之候。

2.2 脾胃運(yùn)化失常,痰飲水濕致肺氣壅滯 孟繁東[11]認(rèn)為:“咳謂無(wú)痰而有聲,肺氣傷而不清也;嗽是無(wú)聲而有痰,脾濕動(dòng)而為痰也?？人灾^有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動(dòng)于脾濕,咳而為嗽也”痰邪壅滯于肺,肺失宣降,則發(fā)為咳喘、咯痰、脹滿等證?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲食入胃,游溢精氣,上輸與脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道……”脾與肺共同參與水液代謝,脾主運(yùn)化水谷精微,輸散水精于肺,肺氣之宣發(fā)肅降以行水液,使水液能夠正常地輸泄[12]。脾運(yùn)化水液的功能正常進(jìn)行建立在肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上;肺通調(diào)水道得宜也需要借助脾氣運(yùn)化之力推動(dòng)方可實(shí)現(xiàn)。脾為機(jī)體升降之樞,若脾失健運(yùn),水濕代謝失司,濕聚為水,水停成飲,飲凝成痰。介于水濕痰飲的致病特點(diǎn),一則限制氣血運(yùn)行,日久可致瘀血形成,挾瘀為病發(fā)為紫紺。二則導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降出入失常。責(zé)之于肺則胸悶咳喘甚至不能平臥;困阻中焦責(zé)之于脾胃則惡心嘔吐、時(shí)時(shí)吐濁、腸鳴溏泄等;責(zé)之于肝,肝風(fēng)夾痰上擾清竅可致眩暈或突然昏仆,郁而化火可導(dǎo)致心煩失眠、神昏譫語(yǔ);責(zé)之于腎,腎氣化功能失職,可致足跗水腫。三則病邪彌散,易挾他邪,其臨床變證復(fù)雜,病理變化層出不窮。水濕痰飲諸邪皆由體內(nèi)津液凝聚而成,按其重濁黏滯之性,致病因素作用于機(jī)體,臟腑氣機(jī)不得調(diào)暢,水液代謝障礙進(jìn)一步,互為因果,惡性循環(huán)。由此可見(jiàn),痰飲水濕即為COPD的發(fā)病基礎(chǔ),又是其病理產(chǎn)物。

2.3 脾胃損耗日久,素體正虛致外邪難克 “至虛之處,必為留邪之所?！敝T邪停滯于肺脾兩臟,氣血津液運(yùn)行受阻,久病至虛,又可逐漸損傷肺脾之氣乃至腎氣,觸發(fā)COPD及并發(fā)之癥,素體虛者,亦感外邪而發(fā),導(dǎo)致COPD急性發(fā)作或加重。正邪盛衰在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中決定疾病轉(zhuǎn)歸方向,只有正氣充足或正確治療才能抵邪外出,進(jìn)而修復(fù)機(jī)體以及損耗的氣血津液。若素體主虛或久病體虛,邪盛正衰,邪氣纏綿不退,復(fù)傷正氣,如此惡性循環(huán),臟腑之氣血愈加虧虛,邪氣愈加積累,急性加重愈漸頻繁,導(dǎo)致病情遷延難愈。

3 益氣健脾化痰是治療COPD重要治療原則之一

一方面,由于COPD患者的診斷率較低,且生活中由于癥狀的不典型性,易引起人們對(duì)COPD的忽視失治誤治;另一方面,隨著生活水平的提高,人們自行養(yǎng)生崇尚“補(bǔ)益”,嗜食肥甘厚味、寒涼之物,在一定程度上都會(huì)損傷脾胃導(dǎo)致脾失健運(yùn)。因此,COPD為肺脾腎三臟虧虛,衍生痰瘀伏之于肺而發(fā)病,故臨床上除補(bǔ)益肺腎外,應(yīng)注重脾胃的護(hù)養(yǎng),陳世鐸于《石室秘錄》也強(qiáng)調(diào)過(guò)從脾論治肺病[13]:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自身生金”。

3.1 肺脾氣虛,健脾益氣扶正 由于病患咳喘日久,呼吸道長(zhǎng)期處于組織水腫、彌漫充血狀態(tài),分泌物增多且難排出,因此呼吸道局部對(duì)病原微生物的抵抗力和對(duì)有害煙霧顆粒等異物的清除能力隨之下降,即處于易感狀態(tài)。若此時(shí)遇到受涼、過(guò)度疲勞、熬夜等誘發(fā)機(jī)體免疫力下降的因素,則原來(lái)伏于呼吸道或從外界侵入體內(nèi)的病原微生物會(huì)迅速繁殖,誘發(fā)COPD急性發(fā)作。COPD反復(fù)發(fā)作,久病至虛,徐徐發(fā)病,本虛標(biāo)實(shí)為難以治愈之病,虛實(shí)夾雜則不可獨(dú)用逐邪之法,治療時(shí)應(yīng)注重扶正祛邪,脾旺則不受邪。四君子湯加減可補(bǔ)肺脾之氣,清代吳中國(guó)手張璐指出四君子湯在慢性病中的重要性:“凡久病不愈,諸藥不效者,……用四君子,隨證加減,無(wú)論寒熱補(bǔ)瀉,先培中土,使藥引津氣四迄,則周身之機(jī)運(yùn)流通,水谷之精微敷布,何患其藥之不效哉!”可易人參為黨參專補(bǔ)肺脾之氣,或可易為太子參補(bǔ)其氣陰,或可加入木香、砂仁,兩藥皆歸脾胃之經(jīng),性味辛溫芳香,其中木香優(yōu)于調(diào)氣止痛善行脾胃氣,砂仁長(zhǎng)于行氣化濕并可醒脾和胃化滯,增強(qiáng)方中行氣止痛、燥濕健脾之功[14-15]。周洵等[16]研究表明COPD急性加重期患者服用四君子湯加減可明顯糾正其氧化失衡,降低對(duì)細(xì)胞(器)膜的損傷,肺通氣功能得到一定程度改善,并可提高肺部彌散功能,減輕肺泡組織缺氧及肺臟二氧化碳的潴留。

除四君子湯外,黃芪建中湯是培土生金法重要方劑之一,該方由小建中湯加一味黃芪而成,溫中補(bǔ)虛為其治療大法。方中以黃芪、飴糖為君,黃芪,為補(bǔ)益肺脾氣之要藥;急者緩之必以甘,故用飴糖以達(dá)補(bǔ)虛緩急之功。桂芍為臣,桂枝溫陽(yáng)以化氣,白芍益氣而和營(yíng),二藥相合,陰陽(yáng)調(diào)和,斂陰和營(yíng),化生氣血。姜棗辛甘相合為佐健脾益胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。炙甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥為使。炙甘草與桂枝、飴糖相配“辛甘化陽(yáng)”,合芍藥“酸甘化陰”。諸藥相合,補(bǔ)虛益氣建中,方可生化之源充足,生發(fā)氣血,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,諸癥平卻。由于本方中黃芪培補(bǔ)脾肺氣之不足,又可固肺衛(wèi)之表止汗,更適用于COPD患者中焦虛寒,氣虛較著,兼有神疲乏力,自汗脈弱者。徐升[17]研究表明,COPD穩(wěn)定期患者用黃芪建中湯治療,可明顯緩解患者呼吸肌過(guò)度疲勞,改善肺通氣功能,減輕患者慢性缺氧和二氧化碳潴留,效果優(yōu)于補(bǔ)益肺腎法。

其余方劑如參苓白術(shù)散加減等在臨床應(yīng)用中也常見(jiàn),相較于常規(guī)西藥治療,可改善患者臨床癥狀如腹脹、咳嗽、喘息,也可改善機(jī)體缺氧癥狀,減少二氧化碳潴留,提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力,一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量。

介于患者脾胃功能時(shí)常低下,雞內(nèi)金、麥芽二藥伍相,雞內(nèi)金可啟胃氣、健脾消食;麥芽啟脾開(kāi)胃、疏肝解郁;二者相伍,啟脾之力倍增,用其生發(fā)胃氣,舒調(diào)肝氣,開(kāi)胃增食欲。此外,日常應(yīng)重視養(yǎng)生調(diào)攝,臨證時(shí)囑患者保證充足睡眠,養(yǎng)生理論有言:“古人以眠食二者為養(yǎng)生之要?jiǎng)?wù)”,飲食有節(jié),起居有常,正氣存內(nèi)方能抵邪外出[18]。

3.2 痰濕內(nèi)蘊(yùn),健脾除濕化痰 痰濕蘊(yùn)肺貫穿COPD始終,為其急性加重重要病理因素,痰多而易出者,可用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減,痰之源,多發(fā)于濕;痰之本,無(wú)外乎脾;二陳湯集燥濕化痰、健脾滲濕、行氣祛痰于一方,為千古治痰之良方。君以半夏,臣以橘紅,除濕痰,暢氣機(jī),佐以茯苓脾濕化,脾氣得暢運(yùn)化得權(quán),共絕生痰之源助半夏祛痰之功[19]。三子之白芥子長(zhǎng)于行氣暢膈,搜逐伏匿之痰;蘇子長(zhǎng)于降氣行痰,止咳平喘卻無(wú)傷氣耗氣之責(zé);萊菔子長(zhǎng)于消食導(dǎo)滯,行氣祛痰;三子可使氣順痰消,但無(wú)健脾之品意在治標(biāo)。兩方相合,祛痰行氣之力得增,亦具健脾之能。COPD急性加重期證屬痰濁壅肺證者采用二陳湯合三子養(yǎng)親湯治療的療效較好,可有助于改善患者肺功能。若自覺(jué)有痰而難咯出可加瓜蔞清肺潤(rùn)燥,亦可利氣寬胸,疏肝郁、緩肝急[20]。

3.3 陽(yáng)虛水泛,溫陽(yáng)健脾利水 若外邪侵襲或七情內(nèi)傷傷及心脾腎,陽(yáng)氣衰微無(wú)法溫化水液,水液代謝失調(diào),聚為痰飲,上凌心肺,外溢肌表,致胸悶喘促不得臥,下肢浮腫,四末不溫,可予五苓散加減以利水滲濕,溫陽(yáng)化氣,方中重用澤瀉為君,因其利水作用較茯苓更劇,為“利水第一良品”;臣以茯苓、豬苓之淡滲,輔澤瀉利水之功,助其滲濕;佐以白術(shù),既可補(bǔ)氣健脾,脾得健運(yùn)則運(yùn)化有力,水液流動(dòng)得力,又可燥濕利水,去除已停之水濕。桂枝配伍茯苓,以溫化水飲,通陽(yáng)利水。五藥合用,共作利水滲濕之用,溫陽(yáng)化氣之功,亦可健脾助運(yùn),使氣化水行,表解脾健,水濕去則痰飲除?？衫^投以補(bǔ)脾利濕之劑,緩補(bǔ)而收功。

3.4 氣陰兩虛,健脾益氣養(yǎng)陰 COPD急性加重后,肺胃陰津耗損,氣陰兩虛,虛火上炎引發(fā)虛喘,灼津?yàn)樘登铱┨挡凰?可于益氣養(yǎng)陰藥之中加入健脾之品,補(bǔ)益于胃土,旋以資肺金之助。方中麥冬重用為君,其甘寒清潤(rùn),入肺、胃二經(jīng),可養(yǎng)陰生津,滋陰潤(rùn)燥,并能清虛熱;如《本草新編》:“麥門(mén)冬瀉肺中之伏火,清胃中之熱邪,補(bǔ)心氣之勞傷……退虛熱,解肺燥,定咳嗽”[21]。人參可于飲食水谷中生化津液并可補(bǔ)中益氣,上潤(rùn)于肺用作臣藥。甘草、粳米、大棗性平,味甘潤(rùn),和中滋陰、加強(qiáng)麥冬、人參補(bǔ)肺胃之津液的作用,且三者配伍人參,成培土生金之法,共為佐藥。小量的配入半夏,用作為佐藥,潤(rùn)燥相宜,滋陰而不滯中,和中亦不傷津。甘草調(diào)和諸藥,兼作使藥。諸藥相配,合而成方,可使肺胃陰津得復(fù),肺之逆氣得降,中土健運(yùn)。沙參麥冬湯與麥門(mén)冬湯在組成上雖有所差異,但滋養(yǎng)肺胃、培土生金之法實(shí)源于本方。陳家興等[22]研究表明,COPD急性加重期患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合使用沙參麥冬湯可改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),提高治療效果。

除此之外,導(dǎo)師善用自擬扶正方加減治療COPD穩(wěn)定期或加重期后胸悶氣短患者,改善循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收。扶正方組成為太子參、紅景天、五味子、瓜蔞、川芎、山萸肉、絲瓜絡(luò)、紫蘇子、白芍、炒麥芽。太子參補(bǔ)氣生津,但力弱較緩,適于病后脾虛胃陰不足而又不受峻補(bǔ)者;紅景天益氣活血、通脈平喘,有補(bǔ)肺氣、養(yǎng)心血之功;兩藥相合肺脈氣血得暢。五味子斂肺滋腎,其“專收肺氣而滋腎水”可用于其肺腎兩虛所致喘咳,合山萸肉滋陰納氣,瓜蔞取其滌痰導(dǎo)滯、利氣寬胸之功;川芎活血祛瘀以通脈,行氣化滯以止痛;絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò)、和血脈、化痰順氣;蘇子潤(rùn)心舒肺、下氣消痰,白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng);諸藥合用,扶正祛邪,益氣養(yǎng)陰,理氣寬胸。

4 醫(yī)案選粹

患者,女,77歲,2023年2月6日初診,患者以“咳喘反復(fù)發(fā)作10余年,加重10 d”為主訴就診,患者自述近10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳喘,每于入冬或受涼后癥狀加重,經(jīng)過(guò)抗炎、解痙治療后癥狀可緩解,每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上,曾確診為COPD,未予重視,平素口服氨茶堿及萬(wàn)托林噴劑。10 d前受涼后咳喘加重,現(xiàn)癥見(jiàn):喘促氣短,活動(dòng)后加重,咳嗽,咯黃痰,乏力,胸悶。于家中口服平喘止咳藥物(具體用藥及用量不詳),癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),查體:雙肺呼吸音粗,并聞及散在干濕性啰音,舌質(zhì)紅苔黃,脈沉滑數(shù)。中醫(yī)診斷:喘病。辨證:肺腎氣虛,痰熱閉肺。西醫(yī)診斷:COPD。治則:清熱化痰,補(bǔ)益肺腎。擬方:白果仁10 g,燀苦杏仁10 g,炒雞內(nèi)金10 g,炒芥子10 g,炒麥芽30 g,陳皮15 g,黨參10 g,茯苓15 g,甘草30 g,厚樸10 g,酒白芍30 g,五味子10 g,石膏30 g,黃芩10 g,共14劑,每天1劑口服,囑患者飲食忌辛辣刺激,適度勞逸,注意保暖,保證充足睡眠。按患者證屬咳喘日久,久病致肺腎氣虛,復(fù)感受外邪,正虛不可驅(qū)邪外出,病邪入里化熱,灼津?yàn)樘?痰熱郁肺,肺失宣降,腎失攝納所致。肺氣虛、肺失宣降則見(jiàn)喘促、咳嗽;腎氣不固、腎失攝納則見(jiàn)活動(dòng)后喘促癥狀加重、乏力;痰熱郁肺則咯吐黃色粘痰;肺氣失宣則見(jiàn)胸悶;舌質(zhì)紅,苔黃,脈沉滑數(shù)為肺腎氣虛、痰熱郁肺之征象。

2023年2月20日二診:服藥后癥狀緩解,時(shí)有活動(dòng)后喘促,仍有咳嗽,舌質(zhì)紅,苔白,脈滑。守上方炒芥子加至15 g,陳皮減為10 g,每天1劑口服,共14劑。2個(gè)月后隨訪,患者訴病情穩(wěn)定,未有明顯不適。囑患者務(wù)以保暖為重。

5 小 結(jié)

中醫(yī)講“治慢性病要有方有守”,慢補(bǔ)肺脾腎,力求厚積薄發(fā)。綜上所述,COPD是由于肺脾腎不足,釀生痰飲血瘀而發(fā)病,其中脾虛在疾病的發(fā)生發(fā)展,以及病理產(chǎn)物痰飲水濕和血瘀的形成過(guò)程中起到舉足輕重的作用,很大程度上影響著疾病的發(fā)病、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,從脾胃論治COPD臨床應(yīng)用取得較好的臨床效果,筆者從不同角度探討脾胃之于COPD在其病因病機(jī)、病情發(fā)展及治療方藥上的聯(lián)系與應(yīng)用,為COPD的病因病機(jī)及治療提供一定新的理論支持和臨床參考。

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