上尿路結(jié)石相關(guān)輸尿管支架管應(yīng)用上海專家共識(shí)(2023版)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科?？品謺?huì)結(jié)石學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心指南評(píng)級(jí)泌尿外科學(xué)專科委員會(huì)

輸尿管支架管在臨床上應(yīng)用廣泛,能起到引流腎臟尿液、解除輸尿管梗阻的作用,但也會(huì)對(duì)患者的日常生活造成影響(如疼痛、下尿路癥狀和血尿等)。因此,臨床上正確、合理地使用輸尿管支架管非常重要[1]。

上尿路結(jié)石診治中,輸尿管支架管是否需要留置、留置多久合適、選擇何種材料和型號(hào)、怎樣防治并發(fā)癥等,均為重要的臨床問(wèn)題,亟須形成專家共識(shí),指導(dǎo)臨床實(shí)踐。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)輸尿管支架管專家共識(shí)報(bào)道,因此上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科專科分會(huì)結(jié)石學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心指南評(píng)級(jí)泌尿外科學(xué)專科委員會(huì)聯(lián)合組織相關(guān)專家,采用循證醫(yī)學(xué)方法制訂《上尿路結(jié)石相關(guān)輸尿管支架管應(yīng)用上海專家共識(shí)(2023版)》,供廣大臨床醫(yī)師參考。

共識(shí)制訂主要方法如下。①工作組:工作組由泌尿外科、循證醫(yī)學(xué)、指南方法學(xué)等多專業(yè)人員組成,其中證據(jù)組負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、篩選和評(píng)價(jià),共識(shí)組負(fù)責(zé)共識(shí)形成。②利益沖突聲明:工作組所有成員均需聲明相關(guān)的利益關(guān)系,填寫利益沖突聲明表,指導(dǎo)委員會(huì)負(fù)責(zé)審查和管理。③資助:共識(shí)制訂未接受任何資助,推薦意見(jiàn)的形成未受到任何資助影響。④臨床問(wèn)題:通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢收集相關(guān)臨床問(wèn)題,整理后根據(jù)問(wèn)題重要性進(jìn)行排序,經(jīng)指導(dǎo)委員會(huì)審定通過(guò),最終確定本共識(shí)納入的臨床問(wèn)題。⑤證據(jù):系統(tǒng)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索詞采用MeSH主題詞(Stents,Urologic Diseases,Urolithiasis等)結(jié)合自由詞(Ureteral stent,Double-J stent等),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年9月30日。納入的研究類型包括系統(tǒng)回顧或薈萃分析、臨床試驗(yàn)、觀察性研究,排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告等。對(duì)研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具等進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)證據(jù)體分級(jí)采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)分級(jí)系統(tǒng)[2]。⑥共識(shí)方法:共識(shí)組通過(guò)改良德?tīng)柗品ń?jīng)多輪會(huì)議就推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí),采用線上和線下會(huì)議結(jié)合、電子問(wèn)卷在線投票的形式。推薦強(qiáng)度根據(jù)專家對(duì)推薦意見(jiàn)的共識(shí)度進(jìn)行劃分,投票設(shè)置“同意”“基本同意”“不同意”和“不明確意見(jiàn),有建議”4個(gè)選項(xiàng),每1條推薦意見(jiàn)獲得75%的專家同意方可達(dá)成共識(shí),超過(guò)90%的專家同意則定義為強(qiáng)烈推薦。獲得50%～75%專家同意的條目,由撰寫工作組集體討論修改后,進(jìn)行第二輪投票。推薦意見(jiàn)的形成也考慮到證據(jù)以外的其他因素(如經(jīng)濟(jì)學(xué)、患者偏好和價(jià)值觀等)[3]。最終,本專家共識(shí)共形成如下16條推薦意見(jiàn),以及推薦意見(jiàn)路徑圖(圖1)。

SWL為體外沖擊波碎石術(shù),URS為輸尿管硬鏡碎石術(shù),RIRS為輸尿管軟鏡碎石術(shù),PNL為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

1 術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管

臨床問(wèn)題1:SWL、URS、RIRS術(shù)前是否推薦預(yù)置輸尿管支架管?

推薦意見(jiàn)1:SWL、URS、RIRS術(shù)前不推薦常規(guī)放置輸尿管支架管?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:推薦(共識(shí)度84%)】

SWL常規(guī)使用支架管并不會(huì)提高術(shù)后結(jié)石清除率或者減少輔助治療的次數(shù),但是可能會(huì)降低“石街”的發(fā)生率。URS、RIRS術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管可能提高結(jié)石清除率,但是增加了成本和并發(fā)癥[1,4]。

術(shù)前遇到以下情況時(shí)推薦預(yù)置輸尿管支架管,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)成功率。① SWL治療負(fù)荷較大結(jié)石[1]。② URS、RIRS術(shù)前,患者有明確感染、輸尿管狹窄、結(jié)石體積較大和術(shù)者為初學(xué)者,術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)可能存在困難輸尿管[5-6]。

臨床問(wèn)題2:URS、RIRS術(shù)前推薦預(yù)置輸尿管支架管多長(zhǎng)時(shí)間?

推薦意見(jiàn)2:術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管的時(shí)間為1～2周?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度100%)】

以擴(kuò)張輸尿管為目的的術(shù)前置管時(shí)間一般為1～2周[5-6]。因感染留置支架管的患者,需感染得到控制后方可手術(shù),但是建議留置時(shí)間<1個(gè)月[7]。

2 輸尿管支架管的選擇

臨床問(wèn)題3:選擇何種質(zhì)地的支架管?

推薦意見(jiàn)3:推薦使用質(zhì)地較軟的支架管,以增加患者耐受性?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度92%)】

質(zhì)地較“軟”或“柔性”的輸尿管支架管可以減少支架管相關(guān)癥狀(stent related symptoms,SRS)的發(fā)生。材質(zhì)較硬的輸尿管支架管會(huì)加重患者排尿困難、腰腹部酸脹等癥狀[8]。就支架管的材料而言,親水涂層的硅膠輸尿管支架管不僅具有質(zhì)地較軟、組織相容性更好等特點(diǎn),還可以顯著減少SRS等的發(fā)生[9-12]。Wiseman等[13]的研究比較了腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后留置硅膠輸尿管支架管與非硅膠支架管出現(xiàn)不適癥狀的情況,結(jié)果顯示使用硅膠支架管的患者不適癥狀顯著減少,且生活質(zhì)量明顯提高。

臨床問(wèn)題4:如何選擇支架管長(zhǎng)度?

推薦意見(jiàn)4:根據(jù)患側(cè)輸尿管長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的支架管?！咀C據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度96%)】

輸尿管支架管的末端對(duì)膀胱壁的摩擦、刺激被認(rèn)為是導(dǎo)致SRS如疼痛、尿路刺激癥狀發(fā)生的主要原因。支架管在膀胱內(nèi)的長(zhǎng)度越長(zhǎng),刺激膀胱黏膜的面積越大,產(chǎn)生的刺激癥狀越明顯。

目前尚未有統(tǒng)一的輸尿管支架管最適合長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道,預(yù)估輸尿管長(zhǎng)度的方法有身高換算法、術(shù)前靜脈腎盂造影標(biāo)記法、CT測(cè)距法,以及術(shù)中X線透視法等[14]。因此,需根據(jù)患者具體情況,選擇合適長(zhǎng)度的輸尿管支架管。支架管近段“J”型圈位于腎盂內(nèi),末端置入膀胱內(nèi)的長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng),避免支架管末端越過(guò)膀胱中線,可顯著改善患者術(shù)后SRS[15],或輸尿管支架管末端“J”型圈位于輸尿管膀胱開(kāi)口處,較為合適。

臨床問(wèn)題5:如何選擇支架管直徑?

推薦意見(jiàn)5:常規(guī)選擇直徑較細(xì)的輸尿管支架管?！咀C據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:推薦(共識(shí)度84%)】

研究[16]結(jié)果表明,輸尿管直徑與SRS的發(fā)生具有一定的相關(guān)性,疼痛和不適等SRS隨輸尿管支架直徑的增長(zhǎng)而增加。直徑較粗的輸尿管支架管的質(zhì)地通常較硬,而直徑較細(xì)的支架管更柔軟、易彎曲,對(duì)輸尿管腔的壓迫較少,因此有助于改善SRS。此外,選擇直徑較細(xì)的輸尿管支架管可在一定程度上減少膀胱輸尿管反流。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,與留置6 Fr、7 Fr直徑的輸尿管支架管相比,留置直徑4.7～5 Fr支架管患者的SRS顯著減少[17],且不同直徑的輸尿管支架管引流效果無(wú)明顯差異[18]。因此,一般情況下應(yīng)盡可能選擇直徑較細(xì)的輸尿管支架管。

臨床問(wèn)題6:如何選擇支架管種類?

推薦意見(jiàn)6:根據(jù)患者的病變特點(diǎn),個(gè)體化選擇合適材質(zhì)、外形和功能的支架管?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度100%)】

普通雙“J”管是目前最常用的輸尿管支架管。此外還有抗反流支架管[19]、海馬型支架管[20]、末端帶磁性支架管[21]、金屬支架管(如Resonance金屬支架管、Allium支架管)、熱膨脹記憶合金支架管(如Memokath 051)等[22-23]?？狗戳髦Ъ芄芸煽狗戳?、改善SRS;海馬型支架管用于輸尿管狹窄腔內(nèi)治療后,適用于短期留置;金屬支架管、熱膨脹記憶合金支架管用于惡性或良性輸尿管狹窄引起的梗阻,可長(zhǎng)期留置。

3 術(shù)中留置輸尿管支架管

臨床問(wèn)題7:輸尿管鏡(包括硬鏡和軟鏡)碎石后是否需要留置輸尿管支架管?

推薦意見(jiàn)7:建議輸尿管鏡(包括硬鏡和軟鏡)碎石后常規(guī)留置輸尿管支架管1～2周?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度96%)】

輸尿管鏡(包括硬鏡和軟鏡)碎石后留置支架管能夠通暢尿液引流,降低腎盂內(nèi)壓力,減少輸尿管損傷的尿外滲,可減少有結(jié)石殘留患者腎絞痛的發(fā)生。對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(如輸尿管損傷、結(jié)石殘留、出血、尿路感染或妊娠),以及所有可疑會(huì)發(fā)生并發(fā)癥的病例,都應(yīng)置入輸尿管支架管,以避免因輸尿管內(nèi)壓力過(guò)高而出現(xiàn)緊急情況。支架管留置的理想持續(xù)時(shí)間尚不清楚,大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師傾向于1～2周[24]。

國(guó)際泌尿腔鏡協(xié)會(huì)開(kāi)展的一項(xiàng)跨國(guó)研究[25]顯示,輸尿管結(jié)石碎石后留置支架管的相關(guān)因素包括術(shù)中并發(fā)癥、嵌頓結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石負(fù)荷、年齡、孤立腎和結(jié)石清除率;腎結(jié)石碎石后支架管置入的相關(guān)因素包括手術(shù)時(shí)間、年齡、術(shù)前支架管放置、抗凝劑的使用、孤立腎和術(shù)中并發(fā)癥。輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石術(shù)后放置支架管與未放置支架管的患者相比,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。一項(xiàng)薈萃分析顯示,同期雙側(cè)輸尿管鏡碎石、近期或復(fù)發(fā)尿路感染結(jié)石患者、孕婦碎石后需留置支架管[26]。支架管留置的持續(xù)時(shí)間取決于手術(shù)后輸尿管狀態(tài),困難輸尿管、輸尿管水腫和輸尿管損傷(表1)留置支架管需要更長(zhǎng)的時(shí)間[27]。Ghani等[28]報(bào)道,輸尿管鏡碎石術(shù)后支架管留置時(shí)間<5 d會(huì)增加急診就診風(fēng)險(xiǎn);Paul等[29]報(bào)道,與術(shù)后留置支架管7 d相比,留置3 d的術(shù)后不良事件和腰部疼痛發(fā)生率更高;軟鏡碎石后退鞘應(yīng)檢查輸尿管是否有損傷,輕度黏膜損傷和黏膜淺表裂傷需留置支架管10～14 d,輸尿管穿孔留置支架管時(shí)間延長(zhǎng)至6周[30]。

表1 輸尿管損傷分級(jí)及相應(yīng)處理[27]

已有很多研究報(bào)道,非復(fù)雜輸尿管鏡碎石不留置支架管可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)費(fèi)用和提高患者術(shù)后舒適性,且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[31]。但未來(lái)需要進(jìn)一步明確非復(fù)雜輸尿管鏡碎石的定義(如結(jié)石取盡)。輸尿管鏡碎石后臨時(shí)放置輸尿管導(dǎo)管,1 d后拔除也是一種不留置支架管的替代方式[32]。

臨床問(wèn)題8:PNL后是否需要留置輸尿管支架管?

推薦意見(jiàn)8:建議PNL后常規(guī)留置輸尿管支架管2周,條件允許時(shí)可不留置?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度92%)】

PNL后留置輸尿管支架管可通暢尿液引流,減輕輸尿管梗阻,以便二期軟鏡處理殘石[33]。PNL后輸尿管支架管留置并無(wú)固定標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況、患者癥狀、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等綜合評(píng)估后決定[34]。以下5種情況,PNL后需留置輸尿管支架管:①術(shù)中有集合系統(tǒng)穿孔、腎盞頸口撕裂等,應(yīng)留置支架管以通暢引流,減少尿外滲;②經(jīng)皮腎通道或集合系統(tǒng)出血、血塊形成;③輸尿管壁水腫、輸尿管梗阻或損傷;④結(jié)石殘留;⑤感染性腎結(jié)石或結(jié)石合并感染。

雖然建議PNL后留置輸尿管支架管,但考慮到支架管相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,也有一些改進(jìn)方案。Jiang等[35]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),PNL后選擇留置腎造瘺管2 d、支架管2周或輸尿管導(dǎo)管2 d都是安全、有效的引流方式,但選擇腎造瘺管和輸尿管導(dǎo)管引流患者的生活質(zhì)量評(píng)分更高。

臨床問(wèn)題9:腎盂或輸尿管切開(kāi)取石、腎盂或輸尿管整形術(shù)后是否需要留置輸尿管支架管?

推薦意見(jiàn)9:建議輸尿管切開(kāi)取石、腎盂或輸尿管整形(包括開(kāi)放性、腹腔鏡和機(jī)器人輔助)后常規(guī)留置輸尿管支架管4周?！咀C據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度96%)】

開(kāi)放性、腹腔鏡下或機(jī)器人輔助的腎盂或輸尿管切開(kāi)取石、腎盂或輸尿管整形、成形等手術(shù)留置輸尿管支架管是為了通暢尿液引流,避免因吻合口上方壓力過(guò)高導(dǎo)致尿外滲,尤其是出現(xiàn)以下5種情況時(shí)需留置支架管[36-38]:①切開(kāi)范圍較大;②黏膜水腫或手術(shù)操作損傷黏膜;③結(jié)石與腎盂輸尿管粘連,難以分離;④結(jié)石殘留;⑤術(shù)者經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。如術(shù)后無(wú)漏尿、感染等,4周可拔除支架管。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,兒童腎盂成形術(shù)中留置輸尿管支架管比其他方法(外支架管、無(wú)支架管)更安全、有效[39]。也有文獻(xiàn)報(bào)道此類手術(shù)不留置支架管的可行性,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[40]和一項(xiàng)薈萃分析[41]均顯示,不留置支架管的輸尿管切開(kāi)取石,手術(shù)時(shí)間更短,費(fèi)用更低,且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床問(wèn)題10:輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療(包括內(nèi)切開(kāi)、球囊擴(kuò)張)是否需要留置輸尿管支架管?

推薦意見(jiàn)10:輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療(包括內(nèi)切開(kāi)、球囊擴(kuò)張)后推薦留置大口徑支架管1根或小口徑支架管2根,留置時(shí)間>6周;長(zhǎng)時(shí)間留置可選擇金屬支架管等?！咀C據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:推薦(共識(shí)度84%)】

輸尿管狹窄治療后留置支架管可維持?jǐn)U張后的輸尿管直徑,防止再狹窄和減少尿外滲,留置時(shí)間需綜合考慮狹窄段長(zhǎng)度和程度,通常留置支架管時(shí)間>6周。高小峰團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的薈萃分析顯示,內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄的球囊類型、擴(kuò)張壓力、擴(kuò)張次數(shù),術(shù)后輸尿管支架管數(shù)量和類型,支架管保留時(shí)間等仍有爭(zhēng)議,可個(gè)性化制訂留置支架管方案[42]。Ibrahim等[43]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,輸尿管狹窄長(zhǎng)度>1.5 cm的患者激光切開(kāi)狹窄段后,2根7 F支架管留置8周的成功率(82.4%)顯著高于單根7 F支架管留置8周(38.9%)。Mohyelden等[44]的長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道,激光輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)后置入2根支架管治療輸尿管狹窄的遠(yuǎn)期成功率高于1根支架管,尤其對(duì)于狹窄段長(zhǎng)度>1.5 cm者。Hu等[45]報(bào)道了一組良性輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張后留置單根、雙根或三根(4.7 F或6 F)支架管的數(shù)據(jù),多因素分析結(jié)果表明,在支架管拔除后6和12個(gè)月,輸尿管狹窄的長(zhǎng)度、輸尿管支架管留置的時(shí)間和數(shù)量是影響治療效果的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,與單根支架管或雙根支架管相比,留置三根支架管的患者遠(yuǎn)期預(yù)后更好,但嚴(yán)重膀胱刺激癥狀發(fā)生率隨著留置支架管數(shù)量的增加而增高?？膳蛎浗饘僦Ъ芤苍絹?lái)越多被用于輸尿管狹窄患者,與普通支架管相比,可膨脹金屬支架管的減壓和緩解輸尿管梗阻效果更佳,刺激性癥狀更少,且不需要頻繁更換,節(jié)省成本的同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量[46]。

4 輸尿管支架管并發(fā)癥的防治

臨床問(wèn)題11:如何防治疼痛?

推薦意見(jiàn)11:抗膽堿能藥物與α受體拮抗劑均可有效減輕支架管相關(guān)的恥骨上及肋腹部疼痛,聯(lián)合治療的療效更好?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度92%)】

原因:①支架遠(yuǎn)端的卷曲部分是引發(fā)恥骨上疼痛的主要原因[47],尤其在患者活動(dòng)或改變體位時(shí)更易發(fā)生。②排尿時(shí)膀胱輸尿管反流導(dǎo)致腎盂壓力升高可能是導(dǎo)致留置支架管后在排尿期出現(xiàn)肋腹部疼痛的原因[48-50]。處理:①多飲水有助于減輕疼痛。避免憋尿、用力排尿;保持大便通暢。②藥物。抗膽堿能藥物,如索利那新可有效減少SRS,改善患者的生活質(zhì)量[51]。選擇性α1受體拮抗劑(坦索羅辛、阿夫唑嗪等)可以顯著改善SRS[52-54],降低膀胱內(nèi)壓力,減少反流,更適用于治療排尿期的肋腹部疼痛[55],除此之外,還可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或NSAID。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),賽洛多辛聯(lián)合索利那新有更佳的療效[56]。還有一項(xiàng)研究[51]結(jié)果表明,使用索利那新時(shí)輸尿管支架癥狀評(píng)分的改善顯著優(yōu)于坦索羅辛。

臨床問(wèn)題12:如何防治下尿路癥狀?

推薦意見(jiàn)12:使用α受體拮抗劑、抗膽堿能藥物或β3受體激動(dòng)劑。針對(duì)支架管相關(guān)尿路感染病原菌選用抗感染藥物。【證據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度100%)】

常用藥物:α受體阻滯劑、抗膽堿能藥物和β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑,如坦索羅辛、索利那新、米拉貝隆等[57-58]。坦索羅辛雖具有良好的耐受性、安全性、有效性[59],但索利那新更優(yōu)于坦索羅辛[51],兩種藥物聯(lián)合使用的效果可能優(yōu)于單一藥物[60-61]。與抗膽堿能藥物相比,米拉貝隆的不良反應(yīng)更少,其療效有待進(jìn)一步研究證據(jù)支持[58]。

大約42%～100%的輸尿管支架管會(huì)被細(xì)菌定植,導(dǎo)致或加重下尿路癥狀。對(duì)有癥狀的尿路感染建議針對(duì)病原菌選用抗感染藥物,或經(jīng)驗(yàn)性使用具備廣譜療效的抗感染藥物,如哌拉西林-他唑巴坦[62]。

臨床問(wèn)題13:如何防治血尿?

推薦意見(jiàn)13:輕微血尿無(wú)需特殊處理,嚴(yán)重持續(xù)性肉眼血尿需進(jìn)一步檢查和治療?！咀C據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度92%)】

①輕微血尿:URS、RIRS、PNL術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿,一般在12～24 h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。血尿多為創(chuàng)面滲血,常與器械摩擦有關(guān),集合系統(tǒng)減壓后也可能出現(xiàn)集合系統(tǒng)黏膜滲血。應(yīng)囑患者避免劇烈活動(dòng),多飲水,絕大多數(shù)患者可自行痊愈。對(duì)于少數(shù)術(shù)后持續(xù)性肉眼血尿的患者,可選擇應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬颷63-64]。②嚴(yán)重肉眼血尿需查明原因進(jìn)一步處理:少數(shù)患者超過(guò)24 h仍無(wú)止血傾向,呈持續(xù)性肉眼血尿,或突然血尿顏色加深,需及時(shí)選擇合理的檢查以明確原因并密切觀察血色素或紅細(xì)胞壓積的變化,早期處理?？赡艿脑蛴懈腥尽⒓舷到y(tǒng)損傷、包膜下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成等[65-66]。對(duì)疑有動(dòng)脈性出血或動(dòng)靜脈瘺形成者,行增強(qiáng)CT或DSA檢查,保守治療無(wú)效者可行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)[67-68]。

臨床問(wèn)題14:如何防治尿路感染?

推薦意見(jiàn)14:盡早移除支架管。支架管引起的有癥狀尿路感染應(yīng)實(shí)施抗感染治療,對(duì)梗阻或反流因素作相應(yīng)處理。無(wú)癥狀菌尿通常不需要處理?！咀C據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦(共識(shí)度100%)】

輸尿管支架管置入后引起尿路感染的原因主要包括:①支架管置入后仍存在的輸尿管梗阻;②留置支架管引起的膀胱輸尿管反流;③留置支架管會(huì)減少輸尿管的蠕動(dòng);④細(xì)菌對(duì)支架管的定植。細(xì)菌除能直接黏附于支架管外,支架管表面生物膜的形成可以增加細(xì)菌的定植[69]。

處理及預(yù)防:①梗阻或反流因素引發(fā)的感染。當(dāng)感染發(fā)生后,尤其是伴有患側(cè)持續(xù)性腰疼伴發(fā)熱等癥狀時(shí),首先應(yīng)當(dāng)排除存在梗阻或反流的因素。如果檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)存在腎積水(尤其是較術(shù)前加重),或者支架管發(fā)生移位時(shí),多為梗阻引發(fā)的感染,建議更換支架管或解除相應(yīng)的梗阻因素;如果存在排尿過(guò)程中患側(cè)腰疼伴發(fā)熱等癥狀時(shí),應(yīng)考慮可能由膀胱輸尿管反流造成,建議嘗試留置導(dǎo)尿管以減少反流。值得注意的是,這兩種因素可能同時(shí)存在。此外,應(yīng)給予積極的抗感染治療。②非梗阻或反流因素引發(fā)的感染。根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行抗感染治療,并再次留取中段尿培養(yǎng)[70]。③無(wú)癥狀菌尿通常無(wú)需處理[71]。④盡早移除輸尿管支架管。研究[72]發(fā)現(xiàn),支架管置入超過(guò)30 d,尿膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍。盡早取出輸尿管支架管可有效降低支架管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[73]。

臨床問(wèn)題15:如何防治支架管結(jié)殼?

推薦意見(jiàn)15:盡可能縮短支架管留置時(shí)間或及時(shí)更換支架管,增加尿量,控制尿路感染或應(yīng)用枸櫞酸鹽,使用防結(jié)石材質(zhì)的支架或涂層支架管。【證據(jù)質(zhì)量:中級(jí)。推薦強(qiáng)度:推薦(共識(shí)度84%)】

輸尿管支架管在患者體內(nèi)留置6周出現(xiàn)結(jié)殼的概率為9%,6～12周出現(xiàn)結(jié)殼的概率為48%,12周后出現(xiàn)結(jié)殼的概率為77%[74]。合并尿路感染者更易發(fā)生輸尿管支架管結(jié)殼[75]。未糾正的尿液代謝異常會(huì)增加輸尿管支架管結(jié)殼的風(fēng)險(xiǎn),比如尿酸或者感染性磷酸成分的結(jié)殼常伴有尿液pH值異常,草酸鈣成分的結(jié)殼常與高尿鈣等因素有關(guān)[76],前瞻性研究[77]指出,口服枸櫞酸鹽可以減少酸性結(jié)石結(jié)殼的形成。相較于聚氨酯材質(zhì)的輸尿管支架管,使用硅膠材質(zhì)的輸尿管支架管不易形成結(jié)殼[78];使用肝素或部分生物材料包被的輸尿管支架管也有助于減少結(jié)殼的形成[79]。

臨床問(wèn)題16:支架管留置后如何隨訪?

推薦意見(jiàn)16:對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育,告知取出或更換支架管的時(shí)間。【證據(jù)質(zhì)量:低級(jí)。推薦強(qiáng)度:推薦(共識(shí)度84%)】

出院前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的健康教育,告知取出或更換支架管的時(shí)間[80-82],明確說(shuō)明不按時(shí)取出支架管的后果[83],充分告知患者支架管留置期間可能出現(xiàn)的異常情況及相應(yīng)的處理方法。術(shù)后2～4周建議常規(guī)復(fù)查腹部X線平片和尿常規(guī),術(shù)前腎積水嚴(yán)重者隨訪期間行B超檢查,必要時(shí)行CT檢查。

5 總 結(jié)

輸尿管支架管的臨床應(yīng)用非常廣泛,正確、合理地使用非常重要。本專家共識(shí)就上尿路結(jié)石診治中輸尿管支架管是否需要留置、留置多久合適、選擇何種材料和型號(hào)、怎樣防治并發(fā)癥等重要的臨床問(wèn)題,達(dá)成16條推薦意見(jiàn),以期供廣大臨床醫(yī)師參考,促進(jìn)臨床合理使用輸尿管支架管。本共識(shí)主要針對(duì)輸尿管支架管在尿路結(jié)石患者中的應(yīng)用,納入的研究證據(jù)在證據(jù)質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、結(jié)石患兒中的使用情況等方面還存在不足,未來(lái)隨著更多高質(zhì)量證據(jù)的產(chǎn)生,本共識(shí)將進(jìn)一步更新和完善。

制訂專家及其單位俞國(guó)鋒(上海市金山區(qū)中心醫(yī)院)、王偉(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心)、王大偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、吳忠(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、陳奇(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、魯軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院)、董浩(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、高小峰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

審閱專家及其單位(按姓氏拼音排序)曹建偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、陳杰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、陳嶸(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院)、達(dá)駿(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、傅強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院)、高鵬(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、顧斌(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院)、郭劍明(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、胡巍(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)、黃云騰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、賈國(guó)金(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)、姜昊文(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、李建興(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、林文耀(復(fù)旦大學(xué)附屬徐匯醫(yī)院)、彭泳涵(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、錢海寧(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院)、王坤杰(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、王林輝(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、魏爽(上海市醫(yī)學(xué)會(huì) 《上海醫(yī)學(xué)》編輯部)、溫曉飛(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院梅隴院區(qū))、吳登龍(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、吳強(qiáng)(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、夏磊(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、許可慰(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、許云飛(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、薛蔚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、楊冉星(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院)、葉章群(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、張青川(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院)、曾國(guó)華(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、鄭軍華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)