止嗽散加味治療小兒風(fēng)咳臨證體會(huì)

劉楊,梁廣和

(承德醫(yī)學(xué)院,河北承德 067000)

咳嗽是一種癥狀,其本質(zhì)是一種自我防御,通過咳嗽的動(dòng)作,有助于痰液、異物排出,保持呼吸道清潔通暢[1]。筆者認(rèn)為中醫(yī)所說的小兒風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)的咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等臨床表現(xiàn)相似,在臨床診療時(shí)可將這些疾病歸于“小兒風(fēng)咳”范疇。

筆者在臨床中觀察西醫(yī)治療本病以對(duì)癥治療為主,治療目的在于減輕患者癥狀,雖見效較快,但仍存在停藥后易反復(fù)發(fā)作等問題。中醫(yī)治療本病從整體論治,辨證用藥,單用止嗽散加味治療本病效如桴鼓,現(xiàn)將小兒風(fēng)咳的辨證思路和論治經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 小兒風(fēng)咳的概念

咳嗽病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中以五臟六腑為綱辨治咳嗽,認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”?！吨T病源候論·咳嗽候》中論述了10種咳嗽,首次提出風(fēng)咳的特點(diǎn)為“欲語因咳,言不得竟是也”?！侗氪橐た人浴分幸灿嘘P(guān)于風(fēng)咳的描述:“若在冬月,乃傷風(fēng)嗽,當(dāng)用麻黃湯汗之?！彪S著后世醫(yī)家對(duì)風(fēng)咳的認(rèn)識(shí)逐漸深入,佘繼林教授首次提出小兒風(fēng)咳的概念為患兒以咳嗽為主訴,兼有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻衄、膚癢、揉眼睛、摳鼻子等具有風(fēng)之特性的癥狀,且臨床上從風(fēng)論治往往能獲得較好的療效[3]。

2 小兒風(fēng)咳的病因病機(jī)

風(fēng)為百病之長,正如《素問·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者,百病之長也,至其變化乃生他病也?！薄端貑枴す强照摗吩?“風(fēng)者,百病之始也?！蓖飧辛?風(fēng)淫為始。晁恩祥教授認(rèn)為,風(fēng)咳的表現(xiàn)重點(diǎn)在于陣咳,或急迫性、攣急性咳嗽,突發(fā)突止,變化莫測(cè),咽癢,符合風(fēng)之善行數(shù)變、風(fēng)性攣急、風(fēng)盛則動(dòng)的發(fā)病特點(diǎn)[4]。王步青教授認(rèn)為頑風(fēng)不祛則久咳不止,久咳的病機(jī)特點(diǎn)為內(nèi)外合邪,內(nèi)邪為頑風(fēng)內(nèi)伏,外邪為引動(dòng)久咳發(fā)作的任何一種邪氣[5]。外感六淫容易引動(dòng)頑風(fēng),且頑風(fēng)不易根除,使氣道痙攣而引發(fā)本病,導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作,遷延難愈?！端貑枴わL(fēng)論》記載:“風(fēng)者,百病之長也。”《幼幼集成·咳嗽證治》曰:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽,脾濕動(dòng)也；有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也?！毙禧惾A教授認(rèn)為,風(fēng)邪侵襲肺臟,致肺氣失宣,導(dǎo)致干咳、咽癢等癥狀,久咳未愈,易引動(dòng)伏痰,治療應(yīng)以疏風(fēng)祛邪、降逆止咳、宣肺化痰為主,以疏風(fēng)、祛風(fēng)為第一要旨,且風(fēng)邪多夾雜寒、燥、熱,治療該病的同時(shí)需根據(jù)風(fēng)邪夾雜病因,四診合參,辨證論治[6]。

筆者將小兒風(fēng)咳病因分為外因和內(nèi)因兩種。外因又可分為兩種:一為風(fēng)邪襲肺,外感風(fēng)寒,肺失宣發(fā)肅降而致肺氣上逆,致使咳嗽、咽干、咽癢、皮膚癢等癥狀。二為過敏原的誘發(fā),如粉塵、花粉、油煙、污染空氣等刺激的影響,這些刺激因素均可能誘發(fā)風(fēng)咳,導(dǎo)致氣道攣急,產(chǎn)生氣道炎性反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性。內(nèi)因也可分為兩種,一為先天稟賦不足,早產(chǎn)患兒容易先天稟賦不足,若在幼年時(shí)外邪侵襲,正氣不足,肺衛(wèi)不固,則容易患風(fēng)咳,也是由于先天稟賦不足,正氣不能祛邪外出,從而導(dǎo)致風(fēng)咳纏綿難愈。二為后天失養(yǎng),人體一身之氣的盛衰主要取決于宗氣的生成,宗氣依賴肺吸入的清氣和脾運(yùn)化的水谷精氣在胸中匯聚,若患兒后天失養(yǎng),脾土虛衰,母病及子,影響宗氣的生成和輸布,導(dǎo)致風(fēng)咳的發(fā)生、發(fā)展,致使臟腑功能失調(diào),影響臟腑的正常運(yùn)轉(zhuǎn)而出現(xiàn)肺咳、脾咳,甚至心咳、肝咳、腎咳等證。

筆者認(rèn)為本病病機(jī)為外邪犯肺,宣降失常,氣道攣急。風(fēng)咳的特點(diǎn)為刺激性咳嗽,常難以自抑。每個(gè)患者在治療時(shí)也存在個(gè)體差異,治療上當(dāng)以疏風(fēng)、止咳、利咽、扶正為主,也要兼顧其他兼癥。若患者伴有皮疹、皮膚癢等癥狀,應(yīng)注意解表透疹；若患者伴有干咳、咽干、聲嘶等癥狀,應(yīng)注意固陰潤肺；若久咳不愈,正氣虧虛,應(yīng)注意固本扶正、培土生金。從患者的整體性出發(fā),把握中醫(yī)整體觀念和辨證論治的診療思路。

3 小兒風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)

風(fēng)咳癥狀表現(xiàn)為發(fā)作無時(shí),時(shí)發(fā)時(shí)止,常遇冷空氣、花粉、油煙等發(fā)作,有時(shí)可因講話時(shí)咽癢誘發(fā),咳時(shí)氣道攣急,越咳越癢,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈[7]。由于小兒生理、病理特點(diǎn)不同于成人,因此小兒風(fēng)咳無論從臨床表現(xiàn),還是病因病機(jī)方面都不同于成人。小兒風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)以咳嗽為主,伴有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀,或無痰,或有痰。舌淡紅,苔薄白,脈滑數(shù)?？人詴r(shí)間不固定,或晨起咳,或夜間咳?？人哉T因也不固定,或遇風(fēng)則咳,或遇冷則咳,或活動(dòng)后則咳。

4 特色組方

4.1 組成方藥 針對(duì)小兒風(fēng)咳的臨床特點(diǎn),筆者以疏風(fēng)宣肺法為治療原則,自擬止嗽散加味治療本病,正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言:“止嗽散溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。”具體處方如下:紫蘇9 g,荊芥6 g,蟬蛻6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g。若咳嗽伴小兒食積,加用焦山楂、炒麥芽、炒神曲各6 g；若小兒舌尖紅、小便黃,加用蘆根、淡竹葉各6 g；若小兒有痰不易咳出,加用化橘紅8 g；若小兒苔黃微膩,加用黃芩片6 g。

4.2 用藥分析 紫蘇味辛,性溫,歸肺、脾經(jīng),《名醫(yī)別錄》記載紫蘇“主下氣,除寒中”。荊芥味辛、性溫,歸肺、肝經(jīng),可祛風(fēng)解表,《藥性論》記載荊芥“治惡風(fēng)賊風(fēng),主辟邪毒氣”。蟬蛻味甘,性寒,歸肺、肝經(jīng),可疏散風(fēng)熱,利咽開音。張美玉[8]研究發(fā)現(xiàn),蟬蛻具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用,但其抗支氣管哮喘的藥理作用機(jī)制并不是通過直接擴(kuò)張支氣管平滑肌實(shí)現(xiàn)的,可能是通過降低炎癥因子水平,調(diào)整一氧化氮功能,從而減輕氣道慢性炎癥等實(shí)現(xiàn)的。筆者認(rèn)為,紫蘇、荊芥、蟬蛻三藥合用,可宣利肺氣,祛風(fēng)解表。射干味苦、性寒,可治咽喉腫痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“射干治咳逆上氣,喉痹咽痛不得消息”。牛蒡子味辛、苦,性寒,可疏散風(fēng)熱,宣肺祛痰,利咽透疹,《藥品化義》記載“牛蒡子能升能降,力解熱毒……凡肺經(jīng)風(fēng)熱,悉宜用此”。筆者根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn),將射干、牛蒡子作為治療咽部不適的常用藥對(duì),治療咽癢、咽干、咽痛時(shí)卓有成效。桔梗味苦、辛,性平,可清肺利咽排膿,《珍珠囊藥性賦》記載:“桔梗,一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)。”白前味辛、苦,性微溫,可降氣化痰。旋覆花味苦、辛,性寒,可降氣化痰,降逆止嘔,《本草匯言》記載:“旋覆花,消痰逐水,利氣下行之藥也?！卑俨?、紫菀味甘、苦,性微溫,可潤肺止咳。苦杏仁味苦、辛,性溫,有小毒,可止咳平喘,潤腸通便。筆者認(rèn)為桔梗、白前一升一降,可宣肺降氣止咳,但臨證應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn),若患者久病遷延,二者應(yīng)用則力緩效輕,故加用旋覆花、苦杏仁,在降氣止咳時(shí)方能效用顯著,尤其在咳嗽合并小兒便干時(shí),苦杏仁為治療本病的不二之選。辛夷味辛,性溫,可發(fā)散風(fēng)寒,宣通鼻竅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“辛夷主五臟身體寒熱風(fēng),頭腦痛?！卑咨?、甘草取芍藥甘草湯之意,以緩急止痛。薛峰等[9]通過對(duì)169例3～6歲咳嗽兒童進(jìn)行臨床觀察,其中觀察組用止嗽散治療,對(duì)照組予以阿奇霉素干混懸劑治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為95.23%,高于對(duì)照組的78.82%,證明止嗽散對(duì)小兒咳嗽有較好的治療效果。

5 臨證醫(yī)案

患兒,男,4 歲,因“咳嗽反復(fù)發(fā)作半年余,加重2 d”于2022年10月17日來我院就診。家屬代訴:患兒半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,夜間及晨起咳嗽明顯,活動(dòng)后加重,咳嗽以干咳為主,呈陣發(fā)性,伴咽癢及噴嚏,無發(fā)熱惡寒,無咳痰。于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為咳嗽,予以蘇黃止咳膠囊及桔貝合劑治療,患兒服藥期間咳嗽偶有減輕,但仍反復(fù)發(fā)作,2 d前患兒活動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、納少、夜眠欠佳,為求進(jìn)一步診治,遂來我院就診。既往對(duì)花粉、冷空氣過敏。否認(rèn)食物、藥物過敏史。癥見:陣發(fā)性咳嗽,干咳,受風(fēng)及活動(dòng)后加重,咽癢,偶有噴嚏,胃納少,夜寐差,大便干。查體:咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音粗,其余未見明顯異常,舌尖紅,苔薄白,脈數(shù)。查血常規(guī)及胸部CT正常。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)咳),風(fēng)熱蘊(yùn)肺證。治療以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳為主。自擬止嗽散加味治療,具體方藥如下:紫蘇9 g,荊芥6 g,蟬蛻6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g,炒神曲6 g,全蝎3 g。7劑,每日1劑,水煎150 m L,早晚飯后溫服。囑患兒服藥期間忌生冷、辛辣之品。

2022年10月24日二診:患兒服藥后咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn),偶有咳嗽及噴嚏,咽部不適較前減輕,納可,大便可,舌淡紅,苔薄白,脈滑數(shù)。查體:咽輕微充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。上方去苦杏仁、全蝎,7劑,服藥方法同前。

2022年10月31日三診:患兒服藥后,諸癥好轉(zhuǎn),偶有活動(dòng)后咳嗽,余無明顯不適,舌淡紅,苔薄白,脈數(shù)。二診方中去射干、牛蒡子、辛夷,5劑,服藥方法同前。

2022年11月17日隨訪,患兒停藥2 周后,咳嗽未再復(fù)發(fā)。

按語:該患兒以咳嗽為主癥,以干咳為主,遷延不愈,伴咽癢,噴嚏,納差,結(jié)合患者既往有花粉及冷空氣過敏史,故初診時(shí)予止嗽散加味治療。方中紫蘇、荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止咳；射干、炒牛蒡子利咽止咳；旋覆花、蜜百部、蜜紫菀、苦杏仁降氣止咳；桔梗配白前一升一降,宣肺化痰,還可宣肺氣而通二便,治療便干；白芍、炙甘草取芍藥甘草湯之意,以緩急止痛,緩解患者支氣管攣急；鼻癢、噴嚏,予辛夷宣通鼻竅；納差,予炒神曲消食和胃。患兒咳嗽半年,遷延不愈,考慮為久病入絡(luò),予全蝎3 g以息風(fēng)止痙。二診時(shí),患兒諸癥減輕,去苦杏仁出于兩點(diǎn)考慮,一是苦杏仁有小毒,不建議患兒久服；二是苦杏仁味苦,性微溫,苦味能燥,易傷津液,故去苦杏仁?；純褐T癥好轉(zhuǎn),咳嗽減輕,全蝎味辛有毒,故中病即止,不宜久服。三診時(shí),患兒無明顯咽部及鼻部不適,故去利咽止咳的射干、牛蒡子,去宣通鼻竅的辛夷,余方藥同前,以鞏固治療。

6 小結(jié)

中醫(yī)藥治療小兒風(fēng)咳具有療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì),治療時(shí)以止嗽散為基礎(chǔ)方,以祛風(fēng)止咳為主,同時(shí)固護(hù)正氣,慎用大寒大熱之品。若風(fēng)咳遷延不愈,傷及肺氣,更易反復(fù)感邪,使咳嗽頻作,若不及時(shí)施治,久病入絡(luò),耗傷肺氣,可由外感咳嗽轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽,使病勢(shì)更加纏綿難愈。小兒風(fēng)咳多遷延不愈或反復(fù)發(fā)作,應(yīng)注意觀察小兒氣道炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性。若因早期失治、誤治或?yàn)E用抗生素、激素等,容易造成難治性小兒風(fēng)咳,此時(shí)加用少量蟲類藥,如蟬蛻、僵蠶、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò),治療時(shí)效如桴鼓,療效肯定。