自制風(fēng)寒濕痹骨關(guān)節(jié)貼治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察※

李玉爽,呂澤,方劍銳,張尚尚,楊遠(yuǎn)超,郭禹辰,袁慶東

[1.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100091;2.北京積水潭醫(yī)院,北京 100035;3.北京市羊坊店醫(yī)院(北京市第二康復(fù)醫(yī)院),北京 100038]

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變,繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病,臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、骨擦音(感)及膝關(guān)節(jié)無(wú)力伴活動(dòng)障礙等一系列癥狀和體征[1]。KOA 在50歲以上的中老年人群中發(fā)病率較高,可嚴(yán)重降低患者的工作能力和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療KOA 的一線用藥主要為內(nèi)服或外用非甾體抗炎藥(NSAIDs),嚴(yán)重者可采用手術(shù)治療,但本病常反復(fù)發(fā)作,治療時(shí)間長(zhǎng),口服NSAIDs會(huì)明顯提高胃腸道及心血管不良事件的發(fā)生率,疾病進(jìn)展到終末期時(shí)多采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,醫(yī)療費(fèi)用較高。

中醫(yī)治療KOA 的方法較多,除內(nèi)服中藥湯劑外,還可選用針灸理療、藥物熏洗、穴位貼敷等多種療法。中藥穴位貼敷療法是中醫(yī)常用的特色外治法之一,將藥物貼敷于膝關(guān)節(jié)相關(guān)穴位,利用其對(duì)穴位的刺激和藥效滲透作用,從而起到治療作用[2]。穴位貼敷具有避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、減少不良反應(yīng)、提高患處藥物濃度的優(yōu)勢(shì)[3]。本研究采用自制風(fēng)寒濕痹骨關(guān)節(jié)貼治療風(fēng)寒濕痹型KOA,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年12月在北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)康復(fù)科門診治療的154例風(fēng)寒濕痹型KOA 患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組77例,病程26～77個(gè)月。對(duì)照組男32例,女45例;年齡18～65歲,平均(54.54±7.65)歲。觀察組男33例,女44例;年齡19～64歲,平均(54.34±7.48)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2021XLA018)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作;②膝關(guān)節(jié)X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄,邊緣有骨贅形成,軟骨下骨硬化和/或囊性變等;③多次膝關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查均顯示外觀清亮,質(zhì)黏稠,白細(xì)胞小于2 000個(gè)/m L;④多為40歲及以上的中老年人;⑤晨僵時(shí)間不超過(guò)30 min;⑥活動(dòng)時(shí)可有骨磨擦感或磨擦音[1]。滿足上述條件中①+②,或①+③+⑤+⑥,或①+④+⑤+⑥,KOA 診斷即可成立。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)寒濕痹型痹證型的診斷標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)疼痛,或呈游走性,或疼痛部位固定,或酸痛重著;②關(guān)節(jié)僵硬,可伴腫大,或有局部寒冷、酸楚、麻木感;③膝關(guān)節(jié)無(wú)力,活動(dòng)障礙,可伴骨磨擦感或骨磨擦音;④舌淡,苔白或膩,脈浮緩或濡緩、弦緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);18歲≤年齡＜65歲;近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行KOA 其他治療者;既往無(wú)活動(dòng)性消化潰瘍或出血,實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能正常者;簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,有手術(shù)適應(yīng)證者;哺乳期和妊娠期女性;因其他疾病,正在接受治療者;合并心腦血管疾病或肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;膝關(guān)節(jié)局部皮膚潰破、下肢二級(jí)以上(包括二級(jí))水腫、感染性皮膚病者;對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者;不能配合治療的精神病者及意識(shí)不清者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用洛索洛芬鈉貼劑[第一三共(中國(guó))投資有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20150124]外用。貼敷部位:膝關(guān)節(jié)疼痛局部或壓痛點(diǎn),每日1 次,每次貼4～8 h(以局部紅腫或瘙癢不能耐受為度),連續(xù)治療5 d。

2.2 觀察組 采用院內(nèi)自制風(fēng)寒濕痹骨關(guān)節(jié)貼治療。關(guān)節(jié)貼制備方法:中藥飲片由北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥房提供,將肉桂、延胡索、威靈仙、乳香、沒藥、川芎、獨(dú)活、防己按4∶4∶4∶1∶1∶1∶2∶2比例配制打粉,過(guò)60目篩后用蜂蜜調(diào)膏,制成直徑約2 cm、厚3～5 mm 的餅狀藥貼,用抗過(guò)敏貼膏固定于膝關(guān)節(jié)附近穴位。貼敷選穴:雙側(cè)膝眼、鶴頂,阿是穴。貼敷時(shí)間、注意事項(xiàng)及治療時(shí)間同對(duì)照組。

兩組患者經(jīng)上述治療后,均隨訪觀察4周后進(jìn)行療效評(píng)定。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。采用VAS對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,總分為10分,0分為無(wú)疼痛,1～3分為輕度疼痛,不影響工作生活;4～6分為中度疼痛,影響工作但不影響生活;7～10分為重度(劇烈)疼痛,對(duì)工作及生活造成嚴(yán)重影響。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評(píng)分。該量表從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。其中疼痛分為5個(gè)項(xiàng)目,僵硬感分為2個(gè)項(xiàng)目,關(guān)節(jié)功能分為17 個(gè)項(xiàng)目,共24 個(gè)項(xiàng)目。無(wú)疼痛、僵硬感,關(guān)節(jié)功能正常為1分;刀割樣疼痛,僵硬不能活動(dòng),或關(guān)節(jié)功能受限,無(wú)法完成某種動(dòng)作為10分。共240分,80分以下為輕度,80～120分為中度,120分以上為重度,評(píng)分與KOA 的嚴(yán)重程度成正比。③中醫(yī)癥狀積分。選擇風(fēng)寒濕痹型KOA 的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大和關(guān)節(jié)無(wú)力、功能受限4個(gè)癥狀,按嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度4級(jí),其中正常計(jì)0 分,輕度計(jì)2 分,中度計(jì)4 分,重度計(jì)6分,計(jì)算每種癥狀治療前后的總積分,并進(jìn)行組間比較。積分越高表示癥狀越嚴(yán)重。④藥物安全性分析。治療中密切觀察貼敷處皮膚反應(yīng),治療后進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能檢查,評(píng)估用藥安全性。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南》制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5],將治療結(jié)局分為臨床控制、顯效、有效、無(wú)效。臨床控制:膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、無(wú)力等癥狀、體征完全消失,平路行走及上下樓梯無(wú)不適感,癥狀積分減少在95%以上;顯效:休息時(shí)無(wú)上述癥狀或其他不適感,但活動(dòng)時(shí)偶有膝關(guān)節(jié)疼痛,癥狀積分減少在70%～95%之間;有效:膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止,平路行走時(shí)有輕度疼痛,上下樓有明顯不適感,膝關(guān)節(jié)功能受限,癥狀積分減少在30%～69%之間;無(wú)效:上述癥狀、體征無(wú)改善或加重,癥狀積分減少在30%以下。臨床控制、顯效、有效計(jì)為總有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布,則用四分位間距表示。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

(2)VAS、WOMAC評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC 評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分觀察組 77 治療前 7.62±1.35 86.34±6.75治療后 2.53±0.51△▲16.35±4.38△▲對(duì)照組 77 治療前 7.47±1.58 85.78±6.64治療后 3.84±0.67△21.88±5.56△組別 例數(shù) 時(shí)間視覺模擬評(píng)分法評(píng)分

(3)中醫(yī)癥狀積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

表3 兩組風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前積分images/BZ_57_1946_1716_1948_1716.png治療后積分觀察組 77 18.36±3.23 5.62±2.45△▲對(duì)照組 77 18.54±3.42 8.86±2.73△

(4)藥物安全性比較 觀察組在治療中出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)1例,癥狀輕微,未影響治療,治療結(jié)束后過(guò)敏癥狀自行消失。治療后檢查兩組患者血常規(guī)及肝腎功能,各指標(biāo)均無(wú)異常。

4 討論

KOA是一種高致殘性疾病,可造成膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)力、畸形腫大、功能活動(dòng)受限等不良結(jié)局,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。KOA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性KOA 臨床較為常見,其病因目前尚未完全闡明,多發(fā)生于中老年人群,是包括年齡、肥胖、創(chuàng)傷、遺傳等多種致病因素在內(nèi)的機(jī)械性和生物性因素相互作用的結(jié)果,病理特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨變性、軟骨下骨硬化或囊性變、膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、韌帶松弛無(wú)力、肌肉萎縮等[7]。目前尚無(wú)完全治愈KOA 的方法,其治療目的主要為緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀,延緩疾病進(jìn)展,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)KOA 病名,一般將其歸于“痹證”或“骨痹”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,名曰骨痹”的記載。中醫(yī)認(rèn)為KOA 是標(biāo)實(shí)本虛之證,風(fēng)寒濕瘀、氣滯痰凝為標(biāo),脾腎氣血虧虛為本,病因病機(jī)演變較為復(fù)雜。隨著疾病不同時(shí)期的進(jìn)展,可形成多種證候。風(fēng)寒濕痹為KOA 常見證型之一,主要病機(jī)為風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié),致氣血不暢,氣滯則血瘀,同時(shí)痹證損傷肝腎,或因年老體弱,精血虛損,關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),骨質(zhì)脆弱,發(fā)為骨痹[8]。根據(jù)風(fēng)寒濕痹型中風(fēng)、寒、濕邪的偏盛程度,又可分為行痹、痛痹和著痹。本證型的治療原則為祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛,可采取煎劑內(nèi)治或結(jié)合針灸、推拿、穴位貼敷等多種外治法進(jìn)行治療。穴位貼敷是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,以祛風(fēng)散寒、除濕止痛的中藥制成貼劑,貼敷于相應(yīng)穴位,通過(guò)局部刺激、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)及藥物滲透,從而起到協(xié)同治療作用。

本研究所用自制風(fēng)寒濕痹骨關(guān)節(jié)貼中,獨(dú)活、威靈仙、防己祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛;肉桂散寒止痛,溫通經(jīng)脈;川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛;延胡索活血行氣止痛;乳香、沒藥活血散瘀定痛,消腫生肌。諸藥合用,共奏祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),乳香、沒藥的主要有效成分為乳香三萜酸類和沒藥倍半萜類,具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[9]。威靈仙含有皂苷類、黃酮類、木脂素類、酚類等多種化學(xué)成分,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保護(hù)軟骨等作用[10]。而貼劑所選鶴頂、膝眼均為經(jīng)外奇穴。鶴頂具有祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)的功效,主治膝痛、腿痛、鶴膝風(fēng)、膝關(guān)節(jié)酸痛、腿足無(wú)力、下肢痿軟等膝關(guān)節(jié)諸病。膝眼具有活血通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)的功效,主治膝關(guān)節(jié)疼痛、腓腸肌痙攣等膝關(guān)節(jié)疾病,是治療膝部諸病臨床常用的穴位。何浩等[11]通過(guò)內(nèi)外側(cè)膝眼穴以超聲藥物透入方式治療KOA,能迅速、有效緩解疼痛和穩(wěn)定病情,從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示,觀察組VAS、WOMAC 評(píng)分及中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組,觀察組總有效率高于對(duì)照組,表明自制風(fēng)寒濕痹骨關(guān)節(jié)貼穴位敷貼治療可減輕風(fēng)寒濕痹型KOA 患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、無(wú)力等癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,安全性良好,臨床療效確切。中藥穴位貼敷單獨(dú)治療KOA 的臨床報(bào)道較少,多與其他中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用,如曹嵐等[12]以自制中藥貼劑配合功能鍛煉治療寒濕型KOA,總有效率為83.30%。徐國(guó)敏[13]采用自制藥餅穴位貼敷法(散寒鎮(zhèn)痛方)結(jié)合祛痹方內(nèi)服治療KOA寒濕阻絡(luò)證,有效率為96.30%,證實(shí)自制貼劑的可行性和有效性。

中藥穴位貼敷療法的起源和應(yīng)用歷史悠久,其制備方法簡(jiǎn)單而有效,具有避免肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸道反應(yīng)的優(yōu)勢(shì),在中藥外治領(lǐng)域的應(yīng)用前景較為廣闊。中醫(yī)認(rèn)為,KOA 是一種本虛標(biāo)實(shí)的全身性疾病,標(biāo)本兼治方可體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念、辨證論治的優(yōu)勢(shì)。本次研究結(jié)果雖證實(shí)該貼劑可明顯改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及無(wú)力癥狀,但貼劑所選中藥的補(bǔ)益肝腎氣血的治本作用有限,今后應(yīng)進(jìn)一步完善貼劑成分,或選用不同穴位,以擴(kuò)大應(yīng)用范圍,達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。