3周臥床休息對(duì)腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀及骨代謝生化的影響※

杜誠懇,吳鉛談,翁文水

（福建省泉州市正骨醫(yī)院,福建 泉州 362000）

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、損傷,纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)的一系列以腰腿痛和根性神經(jīng)損傷為特征的綜合征[1]。該病可引發(fā)劇烈疼痛,患者多難以忍受,嚴(yán)重影響其工作及生活,并帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān),已引起各級(jí)衛(wèi)生部門和醫(yī)療單位的高度關(guān)注和重視。腰椎間盤突出癥的病因復(fù)雜,可能與椎間盤退變及損傷、性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量、懷孕、抽煙、遺傳等有關(guān)[2]。目前腰椎間盤突出癥的治療以手術(shù)與非手術(shù)療法為主,其中,非手術(shù)治療被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥的首選治療方法[3]。研究顯示,80%～90%的患者可通過非手術(shù)治療痊愈或好轉(zhuǎn)[4]。因此,患者多首選非手術(shù)治療。臥床休息對(duì)行保守治療的腰椎間盤突出癥患者的影響較大,可減輕腰椎功能障礙,緩解疼痛,提高康復(fù)療效[5]。本研究分析3周臥床休息對(duì)腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀及骨代謝生化的影響,以期為該病康復(fù)措施的優(yōu)化提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院推拿二科治療的60例腰椎間盤突出癥患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男14例,女16例;年齡26～59 周歲,平均(47.17±14.24)周歲;病程2～6年,平均(3.87±1.08)年。觀察組男18 例,女12例;年齡19～63周歲,平均(48.13±15.41)周歲;病程2～6年,平均(4.01±1.33)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào):泉豐證倫〔2019〕4號(hào))。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定[6]。①有明確的腰部外傷、勞損或受寒史;②有腰痛癥狀或坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木癥狀;③棘突間或椎體旁有壓痛,腰部活動(dòng)受限;④受累神經(jīng)分布區(qū)感覺異?；蚣×ο陆祷蚍瓷洚惓?⑤直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性;⑥CT或MRI顯示相應(yīng)節(jié)段腰椎間盤突出;第⑥項(xiàng)加①～⑤項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可診斷[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲;進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腰椎立位正側(cè)位檢查,X 線檢查顯示腰椎曲度改變或出現(xiàn)代償性側(cè)彎,椎間隙狹窄,腰椎間盤CT 或MRI檢查顯示椎間盤突出的大小、形態(tài)、位置和對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫程度;患者同意參加本研究,并配合資料的錄入和治療后隨訪,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并椎體或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及未明確診斷的急性脊柱損傷者;合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病和血液疾病者;馬尾神經(jīng)受壓而致二便失禁者;有腰椎手術(shù)史或合并腰椎先天性嚴(yán)重畸形、腰椎管狹窄癥、腰椎椎弓根斷裂者;懷孕或哺乳期女性;有溝通障礙者;正在接受腰椎間盤突出癥相關(guān)治療者。

2 治療方法

兩組患者均采用綜合治療。①西藥治療。注射用七葉皂苷鈉(福建省閩東力捷迅藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056590)10 mg+葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H51020633)250 mL 靜脈滴注,每日1次,滴注7 d;甲鈷胺片(江西青峰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051440)飯后口服,每次0.5 g,每日3次,連服21 d;塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193414)飯后口服,每次0.2 g,每日1 次。②針刺治療。選穴方案參照《針灸治療學(xué)》,取腎俞(雙)、大腸俞(雙)、腰陽關(guān)、華佗夾脊穴、委中(雙)、阿是穴[7]。針具選用華佗牌0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針。操作過程:囑患者取俯臥位,用75%酒精棉球于選取穴位局部行常規(guī)消毒,于大腸俞、腎俞直刺5～10 mm,于腰陽關(guān)直刺5～12 mm,于華佗夾脊穴直刺5～8 mm,于委中直刺10～15 mm,于阿是穴直刺5～10 mm,采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。每日治療1次,每周治療6次。③推拿治療。囑患者取俯臥位,術(shù)者在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)和臀部、下肢后外側(cè),以腰部為重點(diǎn),按揉3～5 min;術(shù)者以雙掌交疊用力按揉腰臀部,沿脊椎由上至下反復(fù)2～3次;接著以肘尖或拇指點(diǎn)按腰陽關(guān)、腎俞、環(huán)跳、承扶、委中等穴,以患者局部酸脹為度,約3 min左右,并以拇指彈撥以上腧穴10下;囑患者取仰臥位,術(shù)者用力向上抬起患者伸直的下肢,重復(fù)5次;囑患者取側(cè)臥位,給予腰椎斜扳法,患者患側(cè)在上,患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)伸直,術(shù)者站于患者背側(cè),一手扳肩,一手推臀,兩肘相對(duì)用力,使患者上身旋后、骨盆旋前,令患者放松腰部,活動(dòng)至最大范圍時(shí),用力做推扳動(dòng)作;囑患者取俯臥位,擦熱其腰骶骨,結(jié)束治療。每日治療1次,每周治療6次。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組有下床活動(dòng)的起居,觀察組在治療期間臥床休息(除排二便外,不下床進(jìn)行日常生活活動(dòng))。兩組患者均治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度;采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定,患者根據(jù)疼痛程度用標(biāo)尺上的數(shù)值1～10分進(jìn)行打分,0端表示無痛,10端代表最痛,研究者準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)。②腰椎功能:采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA 評(píng)分)評(píng)定。該量表從自覺癥狀(包括腰痛、下肢痛/麻木、走路能力3項(xiàng),每項(xiàng)0～3分)、臨床檢查(包括直腿抬高試驗(yàn)、肌肉力量和感覺3項(xiàng),每項(xiàng)0～2分)、生活起居活動(dòng)(包括彎腰、臥倒、久坐、起立、提重物、步行、洗臉7項(xiàng),每項(xiàng)0～2分)、膀胱功能(負(fù)向計(jì)分,根據(jù)正常、輕度小便困難、重度小便困難、尿閉分別計(jì)0、-3、-6、-9分)4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定,滿分29分,分值越低患者越痛苦。③骨代謝生化指標(biāo):所有患者按照靜脈穿刺通用注意事項(xiàng)采集靜脈血,行血清檢查。骨生化指標(biāo)包括血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶,骨代謝指標(biāo)包括β-膠原特殊序列、骨鈣素、總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 28.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布時(shí),以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛程度、腰椎功能比較 治療前,兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分低于治療前(P＜0.05),JOA 評(píng)分高于治療前(P＜0.05),且觀察組JOA 評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05),但兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛程度、腰椎功能比較(分,±s)

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛程度、腰椎功能比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間視覺模擬評(píng)分法評(píng)分日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)觀察組 30 治療前6.07±1.20 9.37±1.73治療后2.80±0.66△24.13±1.46△▲對(duì)照組 30 治療前6.03±1.45 9.77±2.13治療后2.77±0.65△22.17±2.31△

(2)骨生化水平比較 治療前,兩組患者血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血清磷水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者血清堿性磷酸酶水平高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組血清鈣與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),對(duì)照組血清鈣低于治療前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者組間血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后骨生化水平比較(±s)

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后骨生化水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L)堿性磷酸酶(U/L)觀察組30 治療前2.49±0.13 1.23±0.18 74.77±22.65治療后2.45±0.16 1.23±0.14 83.17±20.29△對(duì)照組30 治療前2.54±0.14 1.26±0.22 68.43±20.71治療后2.45±0.17△1.24±0.11 78.27±17.86△

(3)骨代謝水平比較 治療前,兩組患者β-膠原特殊序列、骨鈣素和總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者β-膠原特殊序列、骨鈣素、總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽水平均低于對(duì)照組(P＜0.05),且觀察組總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后骨代謝水平比較[ng/mL,M(Q1,Q3)]

4 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)是外傷引起的腰椎間盤退行性變。青壯年椎間盤髓核充盈大量水分,具有極好的彈性和韌性,以及極強(qiáng)的抗壓能力。髓核含水量減少,則椎間盤彈性和抗負(fù)荷能力下降。椎間盤在日常生活中反復(fù)承受擠壓、屈曲、扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷,易產(chǎn)生裂隙。隨著應(yīng)力的蓄積,裂隙逐漸增大,若遇較大的創(chuàng)傷或多次反復(fù)的輕度創(chuàng)傷,則使髓核自纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出,刺激或壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生下肢放射痛,或壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生大小便功能障礙[8]。腰椎間盤突出引起臨床癥狀的機(jī)制較多,不僅涉及突出物對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫或刺激,還包括生物化學(xué)刺激、自身免疫反應(yīng)等,但由于其發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性,臨床還未形成明確統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[8]。當(dāng)前公認(rèn)的腰椎間盤突出癥形成理論有機(jī)械應(yīng)力理論、酵素理論、免疫炎癥學(xué)說、基因控制學(xué)說[9-12]。

根據(jù)腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)等,可將其歸于中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”“腰痛”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于本病的記載,如《靈樞·經(jīng)脈》載:“脊痛,腰似折,髀不可以曲,腘如結(jié)?！薄端貑枴ご萄凑摗酚涊d了本病加重的原因:“衡絡(luò)之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆?！薄叭饫镏}令人腰痛,不可以咳,咳則筋縮急。”《諸病源候論》指出腰痛的5種病因,即少陰、風(fēng)痹、腎虛、墜墮傷腰、臥濕地?！峨s病源流犀燭》提出腎虛乃腰痛之本。綜上,以腰椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)的腰椎間盤突出癥是由體質(zhì)虛弱、過度勞累等因素導(dǎo)致腎精不足、筋骨失養(yǎng),引起椎間盤的退化所致。

腰椎間盤突出癥的治療分為非手術(shù)和手術(shù)兩種,手術(shù)治療包括傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腰椎間盤置換術(shù)等,有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐漸取代顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)成為脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的主流術(shù)式,使治療成功率進(jìn)一步提高,但同時(shí)也存在癥狀殘留、突出物殘留、復(fù)發(fā)等問題[13-14]。腰椎間盤突出癥的一線治療以非手術(shù)治療為主。既往研究認(rèn)為,腰椎間盤突出癥的非手術(shù)綜合治療中臥床休息是一種重要手段,且臥床時(shí)間不短于3周可有效提高治療效果[14]。臥位時(shí),腰椎間盤產(chǎn)生的重壓較輕;制動(dòng)可使椎間盤在負(fù)荷減輕的狀態(tài)下,減輕肌肉收縮力,降低椎間諸韌帶的緊張度;同時(shí)有利于椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng),可在一定程度上減輕纖維環(huán)的損傷,使髓核回納,椎間盤恢復(fù);還利于椎間盤周圍靜脈回流,加速水腫的消除、炎癥的消退;此外,制動(dòng)還可避免腰骶神經(jīng)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激作用[15]。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明臥床休息在改善疼痛方面并無優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前研究并不支持嚴(yán)格的臥床休息[16]。嚴(yán)格的臥床休息不僅對(duì)腰痛的恢復(fù)沒有積極的效果,運(yùn)動(dòng)不足本身也會(huì)使疼痛產(chǎn)生或加劇。研究顯示,與臥床7 d效果無明顯差異的情況下,臥床4 d后突出的椎間盤就可以恢復(fù)穩(wěn)定的狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果亦顯示,治療后觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組。因此,不推薦將臥床休息作為腰椎間盤突出癥的長(zhǎng)期治療及主要治療方法。

骨代謝和骨轉(zhuǎn)換是機(jī)體破骨和成骨系統(tǒng)的重要平衡因素,當(dāng)二者平衡被打破時(shí)直接引起骨量變化,并易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。骨轉(zhuǎn)換率是影響骨量的重要因素,異常偏高或偏低均會(huì)造成骨量減少,長(zhǎng)期臥床患者新骨形成的速度明顯低于生理自然性破骨清除速度,破骨-新骨平衡失調(diào),則引起骨量丟失[18]?？偄裥湍z原氨基端延長(zhǎng)肽反映骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原的沉積情況,骨鈣素是骨形成過程中成骨細(xì)胞特異性合成的物質(zhì),二者通常作為骨形成標(biāo)志物,反映骨合成代謝水平。β-膠原特殊序列是骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原降解時(shí)產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物,通常作為骨吸收標(biāo)志物,反映骨吸收水平。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽低于對(duì)照組,表明觀察組患者骨合成代謝低于對(duì)照組。

人體骨骼主要承載的是壓縮載荷。骨對(duì)于壓縮、拉伸及其他復(fù)雜載荷的力學(xué)反應(yīng)依賴于骨骼的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。骨強(qiáng)度在很大程度上依賴于礦物質(zhì)和膠原纖維的密度,且與飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)時(shí)骨的載荷使成骨細(xì)胞具有更大的活性,從而促進(jìn)骨的形成,而不運(yùn)動(dòng)則會(huì)導(dǎo)致骨密度、剛度和機(jī)械強(qiáng)度下降。綜上所述,本研究認(rèn)為,不推薦將臥床休息作為腰椎間盤突出的長(zhǎng)期治療及主要治療方法,以免影響患者功能恢復(fù)和骨代謝。