椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出癥的臨床運(yùn)用分析*

趙亞飛 田斌武 馬秋雙 張猛 田晨光 李亞楠 李生旺

(1.保定市第一中醫(yī)院骨科,河北 保定 071000; 2.保定市第一中心醫(yī)院病理科,河北 保定 071000)

腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是腰椎退行性椎間盤疾病的主要手術(shù)方式[1-2],已在臨床得到廣泛應(yīng)用,隨著融合技術(shù)的發(fā)展,術(shù)后融合率逐漸增高,效果令人滿意,但術(shù)后并發(fā)癥并非罕見(jiàn),如相鄰節(jié)段退變、神經(jīng)根損傷、深部感染、深部血腫等。椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病,椎間盤的纖維環(huán)在外力作用下破裂,引起髓核組織壓迫相鄰的脊神經(jīng)根,從而產(chǎn)生下肢麻木或疼痛、腰部不適等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其診治一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[3-8]。對(duì)于腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段的LDH患者而言,通常是首先進(jìn)行功能鍛煉等保守治療,若效果不佳則考慮再次行手術(shù)治療,常選擇椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)這個(gè)經(jīng)典手術(shù)方式,其能有效解除髓核組織的壓迫,療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后恢復(fù)也較慢,影響了脊柱的穩(wěn)定性。椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)(Targeted one-channel percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,TO-PTED)是一種新型的LDH手術(shù)方法[9-10],術(shù)中嚴(yán)格遵循靶點(diǎn)技術(shù)的原則,有創(chuàng)傷小、保護(hù)脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但對(duì)操作技術(shù)要求較高,需精準(zhǔn)實(shí)施靶向穿刺,否則影響手術(shù)療效及安全性,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛,但在腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH患者的報(bào)道較少。對(duì)此,本研究回顧性分析了90例腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH患者的臨床資料,旨在比較TO-PTED與傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年3月保定市第一中醫(yī)院行TO-PTED的45例腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH患者為觀察組,另隨機(jī)選取同期在該院行傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的45例腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往因椎間盤源性腰背痛、腰椎滑脫、節(jié)段不穩(wěn)等原因行腰椎融合內(nèi)固定術(shù),存在腰痛、下肢麻木或疼痛等癥狀,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,結(jié)合影像學(xué)檢查確診為腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段的LDH。②保守治療至少1個(gè)月,臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善,遂考慮行手術(shù)治療。③年齡20～60歲。④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①累及多節(jié)段的LDH。②存在椎板間隙狹窄、椎管狹窄、椎間盤明顯鈣化、腰椎不穩(wěn)或滑脫者。③合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙或有麻醉禁忌癥,無(wú)法耐受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)治療 所有患者均在術(shù)前常規(guī)行MRI或CT檢查,對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù),俯臥位后常規(guī)實(shí)施氣管插管全麻,采用C臂X線透視確認(rèn)LDH位置并進(jìn)行體表標(biāo)記,沿著脊柱中央行一長(zhǎng)約40 mm的縱向切口,逐層切開(kāi)肌肉組織,充分暴露突出的椎間盤組織周圍的小關(guān)節(jié)與椎板,采用后方椎板間入路進(jìn)行上下椎板的開(kāi)窗,開(kāi)窗后將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù),然后徹底清除突出的椎間盤的髓核組織,清除后探查神經(jīng)根的入口、出口、走行及出口有無(wú)壓迫。觀察組患者實(shí)施TO-PTED,本研究全部患者均采用側(cè)方椎間孔入路,常規(guī)取俯臥位,向左側(cè)或尾側(cè)偏移確定穿刺靶點(diǎn),頭側(cè)型脫出患者的工作套管的側(cè)位靠近上位椎體,套管正位靠近棘突中線,而尾側(cè)型脫出患者工作套管的側(cè)位貼近下位椎體的椎弓根核心(即椎體后緣線),套管的正位靠近棘突中線。X線透視輔助下實(shí)施關(guān)節(jié)突局部的浸潤(rùn)麻醉,注入亞甲藍(lán)+碘海醇進(jìn)行椎間盤造影,根據(jù)工作套管需到達(dá)的區(qū)域在常規(guī)基底部與關(guān)節(jié)突體部進(jìn)行成型操作,在X線透視輔助下置入工作套管,使其斜面位于脫出髓核與椎間隙之間的中心部位,套管遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)至脫出髓核區(qū)域、椎間隙內(nèi),摘除髓核以緩解壓迫。部分病例采用板間入路,特別是對(duì)于L5/S1的病例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期資料 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)、術(shù)中失血量等。

1.3.2 手術(shù)前后的腰痛程度 術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[11]來(lái)評(píng)估全部患者手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月腰痛程度,VAS評(píng)分為0～10分,0、10分分別代表完全無(wú)痛、難以忍受的劇痛,VAS評(píng)分越高代表疼痛越劇烈。

1.3.3 手術(shù)前后的腰椎功能 采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[12]評(píng)估全部患者手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的腰椎功能,該量表包括臨床體征、主觀癥狀、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能等4個(gè)部分,滿分29分,總分越高提示腰椎功能越好。

1.3.4 臨床療效 在術(shù)后12個(gè)月,采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[13]來(lái)評(píng)估全部患者的臨床療效,結(jié)果包括：優(yōu)秀(無(wú)痛,活動(dòng)無(wú)限制)、良好(偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛,不干擾患者的正常生活或娛樂(lè))、一般(功能改善,但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛,患者通常需要改變工作及生活方式)、較差(癥狀無(wú)改善,需要進(jìn)一步手術(shù)治療),比較兩組患者的優(yōu)良率(優(yōu)秀率與良好率之和)。

1.3.5 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)前行腰椎X線檢查,行MRI檢查了解椎間盤突出及神經(jīng)受壓情況。將X線計(jì)算機(jī)數(shù)碼影像學(xué)資料傳至工作計(jì)算機(jī)中,經(jīng)CTIA4.0軟件打開(kāi)圖像,且測(cè)量相對(duì)椎間高度、椎間孔面積及節(jié)段角度等。術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片,出院1年內(nèi)第1、12個(gè)月隨訪1次。

1.3.6 并發(fā)癥 主要包括大血管損傷、神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、LDH的病變節(jié)段等手術(shù)前的基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前的基線資料比較

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期資料比較 所有手術(shù)均順利完成,觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期資料比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后的腰痛程度與腰椎功能比較 兩組患者術(shù)前VAS與JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分低于術(shù)前水平,JOA評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組,JOA評(píng)分高于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS與JOA評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者的臨床療效 觀察組的總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的優(yōu)良率比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后1月觀察組相對(duì)椎間高度及節(jié)段角度顯著優(yōu)于對(duì)照組,且術(shù)后12月,觀察組相對(duì)椎間高度及節(jié)段角度維持優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后1月及12月相對(duì)椎間孔面積均無(wú)顯著變化,且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較

2.6 經(jīng)典病例圖 椎間孔鏡靶向通道髓核摘除術(shù)治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH手術(shù),見(jiàn)圖1。傳統(tǒng)椎間盤開(kāi)窗髓核摘除手術(shù),見(jiàn)圖2。

圖1 椎間孔鏡靶向通道髓核摘除術(shù)治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH手術(shù)病例圖

圖2 傳統(tǒng)椎間盤開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)病例圖

2.7 并發(fā)癥 全部患者均未出現(xiàn)大血管損傷、神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、感染等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎融合內(nèi)固定已成為目前腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,其術(shù)后的椎體融合率呈逐漸提高的趨勢(shì),臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛,但術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題一直困擾著臨床,不少患者的相鄰節(jié)段也可出現(xiàn)退行性變,甚至進(jìn)展成LDH[14-18],其具體機(jī)制尚未完全清楚,可能是由于腰椎融合后鄰近椎體的生物力學(xué)改變引起,該手術(shù)在一定程度上增大了鄰近節(jié)段椎體的活動(dòng)度,升高了椎間盤內(nèi)的壓力及關(guān)節(jié)突的負(fù)荷。當(dāng)LDH通過(guò)功能鍛煉等保守治療無(wú)效,患者仍有明顯的腰痛、放射痛、間歇性跛行等癥狀時(shí),臨床上?？紤]實(shí)施手術(shù)治療,既往主要采用傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)來(lái)達(dá)到減壓目的,緩解疼痛癥狀,是LDH的常用手術(shù)方式,但患者在初次手術(shù)后不可避免地遺留瘢痕黏連,再加上內(nèi)固定的影響,在一定程度上增加了手術(shù)難度,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)長(zhǎng),相對(duì)更容易損傷硬膜囊和神經(jīng)系統(tǒng),且切除椎板會(huì)進(jìn)一步損傷脊柱的穩(wěn)定性[19]。

TO-PTED是一種新型的脊柱微創(chuàng)術(shù)式,其遵循靶點(diǎn)穿刺的原則,通過(guò)靶向單通道摘除髓核,期間只需磨除少量的上關(guān)節(jié)突肩部,對(duì)腰椎后部的肌肉、韌帶等損傷較少,基本不會(huì)明顯影響脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后的功能康復(fù)和住院天數(shù)較短,在LDH的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛[20]。已有研究表明TO-PTED對(duì)LDH患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗單純髓核摘除術(shù),能明顯減少術(shù)中失血量,緩解術(shù)后疼痛感,促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果表明對(duì)于腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH這類特殊患者而言,TO-PTED的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù),其手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)明顯更短,術(shù)中失血量更少,盡管術(shù)中X線透視次數(shù)更多,但這可能與術(shù)中靶向穿刺的需求、融合術(shù)后的LDH手術(shù)難度較大有關(guān),且我們認(rèn)為隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的提高,有望進(jìn)一步縮短透視次數(shù)。在術(shù)后恢復(fù)方面,TO-PTED也體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì),術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù),JOA評(píng)分也更高,術(shù)后1月觀察組相對(duì)椎間高度及節(jié)段角度顯著優(yōu)于對(duì)照組,且術(shù)后12月,觀察組相對(duì)椎間高度及節(jié)段角度維持優(yōu)于對(duì)照組,提示其更能緩解患者術(shù)后的疼痛感,促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù),臨床優(yōu)良率更高。總之,我們認(rèn)為TO-PTED具有下列優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)只需磨除少量的上關(guān)節(jié)突肩部,對(duì)腰椎后部的肌肉與韌帶損傷較小,不破壞脊柱的后方結(jié)構(gòu),對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小,同時(shí)加快了術(shù)后的康復(fù)速度。②遵循靶點(diǎn)技術(shù)原則,手術(shù)操作精準(zhǔn),可降低手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷,減少術(shù)中出血量。③術(shù)中直接摘除來(lái)自神經(jīng)根腹側(cè)的椎間盤組織,減少對(duì)神經(jīng)根的刺激。④麻醉方式是局部麻醉,術(shù)中能與患者進(jìn)行溝通,了解減壓時(shí)接觸神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

TO-PTED能明顯緩解腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段LDH患者的疼痛狀況,促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù),具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),療效優(yōu)于傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù),可在臨床推廣應(yīng)用。