子午流注納甲法結(jié)合蒼龜探穴手法治療脾胃濕熱型功能性消化不良的臨床觀察

王旭璽,尚艷杰,錢雨彤

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150000)

功能性消化不良(fundational dyspepsia,FD)是臨床常見的一種功能性胃腸病,臨床表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽感、上腹部疼痛、上腹部灼燒感等,是當(dāng)前臨床診治消化病的重點之一[1]。研究顯示,FD 的全球發(fā)病率為11%～29.2%,在我國的發(fā)病率為11.8%～23.29%[2]。FD 癥狀易持續(xù)且反復(fù)發(fā)作,因現(xiàn)代社會環(huán)境因素影響,以及工作、生活壓力與日俱增,FD 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。子午流注以“人與天地相應(yīng)”的觀點為理論基礎(chǔ),選取適當(dāng)時間治療疾病,蒼龜探穴屬于針灸手法的一種,能增強治療療效。本院針灸科采用子午流注納甲法結(jié)合蒼龜探穴手法治療脾胃濕熱型FD 患者,療效較好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所選病例均為2021年11月至2022年5月在黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院門診就診并診斷為脾胃濕熱型FD 的患者,共70例,按就診號通過系統(tǒng)隨機分為對照組和觀察組,每組35 例。對照組男17例,女18例,平均年齡(40.23±11.18)歲,平均病程(18.49±6.71)個月。觀察組男18例,女17例,平均年齡(38.31±12.24)歲,平均病程(18.46±6.61)個月。兩組患者性別、年齡、病程等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)制定,具體如下:①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹部燒灼感；⑤無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查等),必須滿足餐后不適或上腹痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合①②③④其中1項或多項,癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》擬定脾胃濕熱型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),具體如下:主癥為脘腹痞滿或疼痛,口干或口苦；次癥為口干不欲飲,納呆,惡心或嘔吐,小便短黃；舌脈為舌紅、苔黃厚膩,脈滑；符合主癥1項加次癥2項,或符合主癥2項加次癥1項,再參考舌脈即可診斷[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述脾胃濕熱型FD 的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；符合FD 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；進行本研究前2周內(nèi)未服用任何藥物治療,未參加其他臨床研究；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對針刺手法不能耐受者；有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能衰竭者；有傳染性疾病或精神性疾病者；近半年內(nèi)有生育要求或孕期、哺乳期女性；正在參與其他臨床研究者。

1.5 剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因無法繼續(xù)完成研究,中途需退出者；數(shù)據(jù)與結(jié)果記錄不全者；研究期間未遵從醫(yī)囑,影響研究結(jié)果者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用普通針刺手法治療。取穴中脘、足三里(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、天樞(雙)、梁丘(雙)、豐隆(雙)、胃俞(雙)、脾俞(雙)。操作方法:囑患者取合適體位,對針具及穴位周圍皮膚進行常規(guī)消毒,待針灸針刺入穴位得氣后,保持直刺狀態(tài)留針30 min,每日1次,每周5次,1周為1個療程,共治療4個療程。

2.2 觀察組 采用子午流注納甲法結(jié)合蒼龜探穴手法治療。選用安迪牌0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針。取穴百會、四神聰、胃區(qū)(雙)、中脘、足三里(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、天樞(雙)、梁丘(雙)、豐隆(雙)、胃俞(雙)、脾俞(雙),同時取按照患者就診時間算出的當(dāng)日子午流注納甲法開穴穴位。操作方法:先針刺頭部穴位(百會、四神聰、胃區(qū)),囑患者取合適體位,對穴位周圍皮膚進行常規(guī)消毒,針灸針與頭皮成30°角,用夾持進針法刺入帽狀腱膜下,達(dá)到該區(qū)應(yīng)有的深度后,固定不提插,捻轉(zhuǎn)時用拇指掌面和食指橈側(cè)面夾持針柄,以食指掌指關(guān)節(jié)連續(xù)伸屈,使針身左右旋轉(zhuǎn),每次2～3 轉(zhuǎn),每分鐘捻轉(zhuǎn)200 次左右,以得氣。針刺其他穴位時,對針具及穴位局部周圍皮膚進行常規(guī)消毒,待針灸針刺入穴位后,行蒼龜探穴手法。如針刺中脘時,向下直刺約35 mm,得氣后將針身退至皮下,再向左斜刺約35 mm,得氣后將針身退至皮下,再向上斜刺約35 mm,得氣后將針身退至皮下,再向右斜刺約35 mm,得氣后將針身退至皮下,再向下斜刺約35 mm,得氣后保持直刺狀態(tài)留針30 min,每隔10 min用蒼龜探穴手法行針1次,其余穴位行針手法同中脘。每日治療1次,每周5次,1周為1個療程,共治療4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。根據(jù)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]進行評定,根據(jù)癥狀輕重程度,采用4級分級標(biāo)準(zhǔn)進行積分,主癥計分為0、2、4、6分,次癥計分為0、1、2、3分,積分越高表明證候越嚴(yán)重。②消化功能評分。參考《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]中總癥狀評分評價標(biāo)準(zhǔn),分別于治療前后進行評分,包括餐后飽脹不適、早飽感、中上腹痛、中上腹灼燒感。觀察治療前后每個癥狀的程度及頻率,程度計分為0、1、2、3分,頻率計分為0、1、2、3分,評分=∑(癥狀嚴(yán)重程度×發(fā)作頻率),評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。③安全性評價。治療期間記錄患者出現(xiàn)暈針、滯針、斷針等不良事件的發(fā)生情況,并及時采取相應(yīng)的治療措施。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%；顯效:70%≤療效指數(shù)＜95%；有效:30%≤療效指數(shù)＜70%；無效:療效指數(shù)＜30%。采用尼莫地平法計算療效指數(shù),療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗,如不符合正態(tài)分布,則采用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU、Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組脾胃濕熱型功能性消化不良患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[分,M(P 25,P 75)]

(2)消化功能評分比較 兩組患者治療前消化功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后消化功能評分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組脾胃濕熱型功能性消化不良患者治療前后消化功能評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.43%(32/35),對照組總有效率為68.57%(24/35),組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組脾胃濕熱型功能性消化不良患者臨床療效比較

(4)治療安全性評價 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)暈針、滯針、斷針等不良事件,其中有個別患者出針后出現(xiàn)局部皮膚淤青,但在2～3 d后自行消失,未影響后續(xù)治療。

4 討論

FD是一種慢性遷延性消化疾病,易對患者身心健康造成潛在影響。段姝婷等[7]認(rèn)為,胃腸運動異常、內(nèi)臟高敏感、幽門螺桿菌感染、腦-腸軸功能紊亂、精神心理因素等是造成FD的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療FD以經(jīng)驗治療為主,如抗酸治療、抗幽門螺桿菌治療、應(yīng)用促胃動力藥物等,但因FD 易反復(fù)發(fā)作,西藥不良反應(yīng)較多,故患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重,心理壓力較大[8]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)藥治療FD更豐富安全,其中針灸治療不僅療效明顯、不良反應(yīng)少,且較為便宜,在FD的臨床治療方面有獨特優(yōu)勢。嚴(yán)開偉等[9]認(rèn)為針刺治療FD的機制是多途徑的,對于治療受限的患者,針刺更加有效。

中醫(yī)學(xué)中無功能性消化不良的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇,該病病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切?！捌M”病名最早出現(xiàn)于《素問·至真要大論》,其曰:“太陽之復(fù),厥氣上行……心痛痞滿?！惫裴t(yī)籍中多認(rèn)為痞滿分為外感和內(nèi)傷兩大類[10]?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d:“飲食不節(jié),起居不時者……入五臟則滿閉塞?！闭f明內(nèi)傷飲食、生活起居無規(guī)律,會使邪入五臟,導(dǎo)致脘腹部出現(xiàn)脹滿不適。《蘭室秘藏》載:“脾濕有余,腹?jié)M食不化?！闭J(rèn)為脾濕易致痞滿。郭生明[11]分析FD 中醫(yī)辨證分型特點,發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型FD 患者占13.83%。

子午流注針法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)理論,是以子午流注理論為基礎(chǔ),以五輸穴結(jié)合陰陽五行,再運用干支推算經(jīng)氣流注、盛衰、開闔,按時取穴的針刺方法。人體臟腑氣血隨著自然的年、月、日的節(jié)律變化,在不同的時期針刺能產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)[12]。子午流注包括納甲法、納子法和時刻注穴法[13]。劉星怡[14]認(rèn)為,子午流注的機制有以下方面:人與大自然的密切聯(lián)系；氣血起源于水谷精微,經(jīng)絡(luò)輸布于全身；疾病有時間性變化；人體存在生物節(jié)律變化。子午流注納甲法首載于《子午流注針經(jīng)》,《針灸大全》對其進行了修改,單列《子午流注逐日按時定穴歌》,并廣泛流傳,成為現(xiàn)代臨床常用的納甲法[15]?！夺樉膶W(xué)》中子午流注納甲法的開穴原則如下:陽進陰退；經(jīng)生經(jīng)、穴生穴,開其他五腧穴；返本還原(遇輸過原)和氣納三焦,開穴生我,血歸包絡(luò),開我生穴[16]。此外,還可參考《子午流注:傳統(tǒng)時間針法集粹》中逐日按時開穴表,計算出每日不同時辰的開穴穴位和不同日不同時的穴位[17]。子午流注納甲法是根據(jù)患者就診時間算出當(dāng)日當(dāng)時所屬的天干地支,再查開穴表確定當(dāng)日開穴的腧穴,進而推算患者就診時間的腧穴,因此必須準(zhǔn)確知道當(dāng)?shù)卣嫣枙r。全國是以北京時間(東經(jīng)120°)為標(biāo)準(zhǔn),哈爾濱為東經(jīng)126°,按照多1個經(jīng)度多4 min,計算出哈爾濱當(dāng)?shù)貢r間比北京時間晚24 min,即北京時間8:00,哈爾濱當(dāng)?shù)貢r間為8:24。

蒼龜探穴為針刺手法名,是飛經(jīng)走氣四法之一,出自《金針賦》,其曰:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方。”《針灸問對》強調(diào):“得氣之時,將針?biāo)讫斎胪林疇?緩緩進之,上下左右而探之。上下,出內(nèi)也,左右,捻針也。下針用三進一退,將兩指按肉,持針于地部,右盤,提而剔之,如龜入土,四圍鉆之。盤而剔者,行經(jīng)脈也?！薄夺t(yī)學(xué)入門》指出:“蒼龜探穴,以兩指扳倒針頭,一退三進,向上鉆剔一下,向下鉆剔一下,向左鉆剔一下,向右鉆剔一下,先上而下,自左而右,如入土之象?！鄙n龜探穴具有刺激強度大、范圍廣、得氣強等優(yōu)勢。蒼龜探穴手法不僅可以“過關(guān)過節(jié)”,而且能使經(jīng)氣由淺入深、擴散四周,從而行氣補氣、通痹止痛[18]。吳怡和[19]認(rèn)為,蒼龜探穴一針多向的手法,有利于針感向多方傳達(dá),起疏通經(jīng)絡(luò)的作用,從而改善局部血液循環(huán)和代謝,使氣血運行通暢。蒼龜探穴手法的關(guān)鍵在于“剔”和“鉆”,“剔”是指隨著針深入皮下,同時用針體帶動周圍組織,“鉆”是指針刺緩慢且深入,兩者需同時進行。隨著臨床研究的不斷深入,狄金濤[20]認(rèn)為,蒼龜探穴手法能對不同部位和層次的針感加以刺激,是高強度、大面積的行針手法,對局部病灶療效好,也更適用于對全身癥狀的治療。

百會為百脈匯聚之所,總督一身陽氣。四神聰為百會前后左右各1寸處,針刺時多刺向百會方向,使頭部陽氣聚集于百會,二穴相配調(diào)養(yǎng)元神。胃區(qū)位于瞳孔直上,以發(fā)際處為起點,向上取平行于前后正中線的2 cm 長直線,主治胃痛及上腹部不適。中脘屬于任脈,有清除胃腸瘀滯、強壯脾胃之效。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,亦為下合穴,具有調(diào)理脾胃、補中益氣等作用,可治療腹部疾病。內(nèi)關(guān)對氣機阻滯的臟腑病變療效顯著。天樞能減輕因胃腸功能障礙而引起的不適。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴,有通經(jīng)利節(jié)、和胃止痛的功效。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴,可調(diào)和胃氣、健脾止痛。胃俞、脾俞常配合治療各種胃腸病。本研究采用子午流注鈉甲法與蒼龜探穴相結(jié)合治療FD,既能發(fā)揮傳統(tǒng)時間療法取穴少的優(yōu)勢,減輕患者痛苦,又能用蒼龜探穴手法加強針刺效果,兩法協(xié)同應(yīng)用,促進患者臨床癥狀的減輕,同時也為針灸治療FD 提供新的治療方案。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,治療后中醫(yī)證候積分和消化功能評分優(yōu)于對照組,提示子午流注納甲法結(jié)合蒼龜探穴治療脾胃濕熱型FD 較常規(guī)針刺治療效果顯著,有推廣應(yīng)用價值。