當(dāng)臨終關(guān)懷淪為“生意場(chǎng)”

李倩

臨終關(guān)懷本是為了治療臨終患者的“整體痛苦”，緩解其身體疼痛和死亡焦慮，但近年來(lái)，由于監(jiān)管漏洞，美國(guó)的臨終關(guān)懷行業(yè)逐步由追求利潤(rùn)最大化的公司主導(dǎo)。富于創(chuàng)見(jiàn)的臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)如何淪為了撈錢的勾當(dāng)？

| 臨終關(guān)懷“拉客戶”|

多年來(lái)，瑪莎·法默早已懂得要留意哪些線索。驅(qū)車行駛在阿拉巴馬州的鄉(xiāng)間小道時(shí)，她會(huì)關(guān)注破敗的屋舍和裝有輪椅坡道的拖車。有時(shí)，她會(huì)搭乘只能運(yùn)載一輛車的汽車渡輪，前往河對(duì)岸偏僻的小村莊。村里總有幾棟房子沒(méi)有自來(lái)水，透過(guò)地板能直接看到裸露的泥地。還有些時(shí)候，她會(huì)瀏覽教堂的祈福名單，尋找那些家里有病人的家庭。

法默在推銷臨終關(guān)懷，但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，臨終關(guān)懷服務(wù)的是將死之人?；颊弑仨毻夥艞壏e極治療，且經(jīng)醫(yī)生證明頂多還有六個(gè)月存活期，才有資格接受臨終關(guān)懷。法默就職于一家全美連鎖的臨終關(guān)懷公司“安寧關(guān)懷”。公司招攬新患者，卻不在乎對(duì)方是否時(shí)日無(wú)多。法默在住宅區(qū)舉辦的生日會(huì)上拉客，還挨家挨戶地上門向伐木工和紡織工推銷。她讓同事參與為老弱病殘送餐的義工服務(wù)，趁便推銷，或去美國(guó)退伍軍人協(xié)會(huì)的酒吧里搭訕?！拔覀儠?huì)去一些落魄的地方，那里很多人收入不高，剛過(guò)貧困線。”她對(duì)我說(shuō)，“恕我直言，我們要找的是那些沒(méi)有受過(guò)教育的人，因?yàn)槲覀兡転樗麄兲峁椭?，滿足他們的需求?！?/p>

法默有一雙水靈靈的大眼睛，面帶恬然的微笑。她沒(méi)有學(xué)過(guò)醫(yī)，卻常穿著外科手術(shù)服出去跑銷售。她說(shuō)，這樣一來(lái)，“人們自然認(rèn)為我能幫到他們”。她盡量不在開(kāi)場(chǎng)白中提及死亡，要是可能的話，連臨終關(guān)懷也不提。相反，她只說(shuō)要介紹一項(xiàng)令人驚嘆的政府福利，提供藥物、護(hù)理探視、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和簡(jiǎn)單的家政服務(wù)——而且統(tǒng)統(tǒng)免費(fèi)?！昂尾辉囉脦滋炷?？”她問(wèn)那些家庭，同時(shí)低頭瞅一眼手表，這是她受過(guò)的培訓(xùn)，目的在于向?qū)Ψ绞?，讓他們盡快作出決定。

一旦潛在患者表示對(duì)此感興趣，護(hù)理人員就會(huì)評(píng)估他的病情是否致命，或者是否可以令其顯得致命。比如，法默就知道，可以在書面上略施手段，將氣短之類的慢性癥狀，偽裝成病入膏肓的證據(jù)。

2002年，法默剛進(jìn)入這一行時(shí)，與其說(shuō)是在搞銷售，不如說(shuō)是在踐行一種使命。30歲那年，她成了“南方臨終關(guān)懷”的“社區(qū)教育人員”，也就是營(yíng)銷人員。她經(jīng)常讓患者為他們可能無(wú)法親眼見(jiàn)證的一些人生大事——比如生日、紀(jì)念日、婚禮等——提前寫好賀卡或錄音。她成了月度最佳員工，不出一年便晉升為分部的執(zhí)行董事，開(kāi)始自行培訓(xùn)員工去傳播臨終關(guān)懷的福音。

2004年，情況發(fā)生了變化，美國(guó)第二大連鎖療養(yǎng)公司貝弗利收購(gòu)了“南方臨終關(guān)懷”，將其并入旗下子公司“安寧關(guān)懷”。不出兩年，長(zhǎng)期護(hù)理行業(yè)迎來(lái)一波整合浪潮，一家私募股權(quán)投資公司收購(gòu)了貝弗利，更名為“金質(zhì)生活”。

一家企業(yè)賴以生存的客戶全將不久于人世，似乎有些不合常理，但在美國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)中，臨終關(guān)懷公司有望以最小的投入獲得最大的回報(bào)。無(wú)論醫(yī)療服務(wù)提供方究竟給予了多少幫助，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保都會(huì)每天替每名患者支付一筆固定的費(fèi)用。大多數(shù)臨終關(guān)懷都在患者家中進(jìn)行，護(hù)士每月上門的次數(shù)不超過(guò)兩次，因此，只要患者身邊有陪護(hù)親屬，公司就能輕松維持低成本運(yùn)營(yíng)，將大部分護(hù)理工作外包給無(wú)償勞動(dòng)的親屬。

美國(guó)醫(yī)保的臨終關(guān)懷福利在設(shè)計(jì)上，多少會(huì)鼓勵(lì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)去招攬不會(huì)立馬去世的患者。長(zhǎng)期的臨終關(guān)懷能帶來(lái)更多利潤(rùn)，而且相較于病入骨髓的患者，病情穩(wěn)定的患者不太需要使用昂貴的醫(yī)療用品。

| 從業(yè)者的困境 |

“安寧關(guān)懷”被收購(gòu)后，法默的上司即刻就設(shè)下了難以企及的目標(biāo)，要求營(yíng)銷人員必須簽滿一定數(shù)量的患者。達(dá)成指標(biāo)可以獲得現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)和額外福利，比如配備爆米花機(jī)、按摩椅等；沒(méi)有達(dá)到指標(biāo)，就要卷鋪蓋走人。法默很有競(jìng)爭(zhēng)力，并引以為榮，她常說(shuō)：“我可以把冰塊賣給因紐特人?！狈穆殭?quán)進(jìn)一步擴(kuò)大，“安寧關(guān)懷”在弗利市和莫比爾市的分店都交到了她手上，然而，她卻開(kāi)始反感要求吸納更多患者的工作任務(wù)。一次，在與上司杰夫·博林開(kāi)會(huì)之前，她熬夜研究了車禍、癌癥和心臟病的數(shù)據(jù)，以計(jì)算出她的轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年可能會(huì)有多少人死亡。她向博林指出，這些數(shù)值根本達(dá)不到他定下的“荒唐的業(yè)績(jī)指標(biāo)”，他卻無(wú)動(dòng)于衷?！叭绻阕霾坏?，”她記得他如此說(shuō)道，“我們會(huì)去找做得到的人?！?/p>

法默還面臨一個(gè)更大的問(wèn)題：她的患者死得不夠快。他們有的釣魚，有的開(kāi)拖拉機(jī)，有的照顧孫輩。他們的長(zhǎng)壽讓公司憂心忡忡，因?yàn)獒t(yī)保是依據(jù)一個(gè)復(fù)雜的公式算出來(lái)的。聯(lián)邦政府察覺(jué)到有時(shí)患者可能不會(huì)如預(yù)計(jì)的那樣，在六個(gè)月內(nèi)去世，于是，若一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的所有患者平均在冊(cè)時(shí)間超過(guò)六個(gè)月，政府實(shí)際上會(huì)要求該機(jī)構(gòu)返還相關(guān)費(fèi)用。

不過(guò)，法默的公司和許多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手一樣，都有辦法鉆空子，保住這筆錢。其中一種策略是“甩掉包袱”，業(yè)內(nèi)委婉的說(shuō)法是從臨終關(guān)懷醫(yī)院“畢業(yè)”。但在患者看來(lái)，通常更像是慘遭驅(qū)逐：失去尿布、止痛藥、輪椅、護(hù)理和他們多半負(fù)擔(dān)不起的醫(yī)用病床。依據(jù)法默當(dāng)時(shí)的計(jì)算，2007年，莫比爾分店的患者中，有70%是活著出院的。

還有一個(gè)保住醫(yī)療保險(xiǎn)金的辦法是，不斷往名冊(cè)上增加新患者。2008年的一天，“安寧關(guān)懷”面臨可能要返還費(fèi)用的危機(jī)，公司要求部分執(zhí)行董事“招兩位數(shù)的新患者入院，創(chuàng)造值得載入史冊(cè)的一天”。短短一小時(shí)后，一封隨之而來(lái)的郵件開(kāi)始鞭策員工：“克服所有障礙，立即實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，你們的家人可都指望著你們。”

同年夏天，博林逼迫法默去游說(shuō)腫瘤醫(yī)生，將“還剩一口氣”的患者移交給他們，也就是那些只有幾周或幾天可活的人。當(dāng)時(shí)，法默59歲的母親因患轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌而生命垂危。法默知道臨終關(guān)懷或許能幫到行將就木的人，但她所在的公司為了平賬，不擇手段地“追逐”這些人，仍然令她憤怒不已。壓力如此之大，法默有時(shí)覺(jué)得自己恨不得掐死誰(shuí)，但她還有兩個(gè)年幼的孩子，不能辭職。況且，她丈夫已經(jīng)先她一步這么做了，他們以前是“安寧關(guān)懷”的同事。那年早些時(shí)候，因?yàn)闃I(yè)績(jī)指標(biāo)問(wèn)題，她丈夫與博林及其他主管發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，離職后在威瑞森通信找了份薪水較低的工作。

法默的職場(chǎng)閨蜜道恩·理查森和她一樣心灰意冷。理查森是一名優(yōu)秀的護(hù)士，法默說(shuō)她“像蘿卜一樣樸實(shí)無(wú)華”。她痛恨收治不符合條件的患者，也痛恨拋棄符合條件的患者。但她是個(gè)單親媽媽，需要這份薪水。2009年初的一個(gè)晚上，兩人偶然發(fā)現(xiàn)了一條出路。

當(dāng)?shù)匦侣剤?bào)道，兩名護(hù)士指控所在機(jī)構(gòu)“南方關(guān)懷”收治不符合條件的患者，竊取納稅人錢財(cái)?！澳戏疥P(guān)懷”沒(méi)有承認(rèn)任何不法行為，與司法部達(dá)成了近2500萬(wàn)美元的和解協(xié)議，檢舉機(jī)構(gòu)的兩名護(hù)士也分到了一杯羹——確切說(shuō)來(lái)，是490萬(wàn)美元。法默和理查森早就不滿“安寧關(guān)懷”讓她們做的那些事了。這下，她們更意識(shí)到這些事可能違法。她們決定致電律師詹姆斯·巴格，他曾為“南方關(guān)懷”的其中一名護(hù)士代理訴訟。同年3月，在他的協(xié)助下，法默和理查森向阿拉巴馬州北區(qū)法院舉報(bào)，指控“安寧關(guān)懷”和“金質(zhì)生活”涉嫌醫(yī)保欺詐。該案后來(lái)的索賠金額高達(dá)2億多美元，使之成為美國(guó)臨終關(guān)懷行業(yè)有史以來(lái)影響最大的訴訟。

| 臨終關(guān)懷的初衷與墮落 |

臨終關(guān)懷的理念是20世紀(jì)60年代由西西里·桑德斯女爵士引入美國(guó)的，她既是個(gè)英國(guó)醫(yī)生，也是個(gè)社會(huì)工作者。她憤慨于“忙碌大醫(yī)院里的陋習(xí)”，提出了與之相反的做法——要治療臨終患者的“整體痛苦”，包括身體疼痛、精神需求和死亡焦慮。她在倫敦東區(qū)一家天主教貧民診所里，踐行和完善了這套做法。在一個(gè)試行項(xiàng)目中，桑德斯為臨終患者配的藥是由嗎啡、可卡因和酒精調(diào)制而成的雞尾酒，基酒可以用威士忌、金酒或白蘭地，全憑患者喜好。初步結(jié)果令人震驚：癌癥患者接受治療前后的照片對(duì)比明顯，昔日痛苦不堪的那些身影，如今都在織圍巾、把酒言歡。

1969年，瑞士裔美國(guó)精神病學(xué)家伊麗莎白·庫(kù)伯勒–羅絲發(fā)表了她開(kāi)創(chuàng)性的研究——《論死亡與臨終》。她的研究對(duì)象在芝加哥的一家醫(yī)院里度過(guò)了他們最后的時(shí)光，其中一些人講述了待在重癥監(jiān)護(hù)室，與家人分離的種種孤獨(dú)與痛苦。這本書讓許多美國(guó)人確信，醫(yī)院里的臨終護(hù)理不人道。庫(kù)伯勒–羅絲和桑德斯提倡給予臨終患者更大的自主權(quán)，盡量讓他們自己決定要如何離開(kāi)人世。1974年，美國(guó)第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)在康涅狄格州開(kāi)業(yè)；及至1981年，已涌現(xiàn)出數(shù)百家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。沒(méi)多久，時(shí)任總統(tǒng)羅納德·里根便意識(shí)到，這或許能為聯(lián)邦政府節(jié)省開(kāi)支——因?yàn)樵S多人臨終前原本會(huì)接受昂貴卻沒(méi)有意義的住院治療，于是，他批準(zhǔn)醫(yī)保報(bào)銷臨終關(guān)懷的費(fèi)用。

40多年過(guò)去了，美國(guó)有半數(shù)臨終病人在臨終關(guān)懷中去世。他們大多死于自己家中。如果護(hù)理得當(dāng)，臨終關(guān)懷可以盡可能地減輕患者的痛苦，讓他們與至親共度有意義的時(shí)光：護(hù)士會(huì)上門為患者控制癥狀，護(hù)工會(huì)幫助患者洗澡、服藥和做家務(wù)，社工會(huì)協(xié)助家屬處理繁瑣的行政手續(xù)，神職人員會(huì)提供力所能及的安撫，殯葬顧問(wèn)會(huì)在患者過(guò)世后給予支持。2022年，我就臨終關(guān)懷問(wèn)題采訪了150余名患者、家屬、從業(yè)人員、監(jiān)管人員、律師、欺詐調(diào)查員和研究人員，他們無(wú)不稱贊臨終關(guān)懷意義重大。但許多人也擔(dān)心，賺錢容易、缺乏監(jiān)管會(huì)使這個(gè)行業(yè)充滿剝削和漁利。

讓·斯通曾在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心做了多年的項(xiàng)目整合高級(jí)專家。他說(shuō)臨終關(guān)懷特別難以監(jiān)管，有三個(gè)原因：官方不希望公眾認(rèn)為他們?cè)谙拗埔豁?xiàng)重要服務(wù)，很難追溯患者是否真的符合條件，以及沒(méi)人愿意談?wù)撋慕K結(jié)。雖然有1/4的患者是在去世前五天才開(kāi)始接受臨終關(guān)懷，但醫(yī)保在這方面的大部分支出都花在了那些在冊(cè)時(shí)間超過(guò)六個(gè)月的患者身上。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部監(jiān)察處估計(jì)，2018年，臨終關(guān)懷的亂賬給納稅人造成了“數(shù)億美元”的損失。斯通和其他我采訪過(guò)的人則認(rèn)為，實(shí)際數(shù)額還要高得多。

| 亂象叢生 |

一些臨終關(guān)懷公司為吸納新患者，不惜賄賂醫(yī)生，請(qǐng)他們?nèi)ダ咕S加斯的夜店尋歡作樂(lè)，酒水、保鏢，一切費(fèi)用統(tǒng)統(tǒng)包下。還有些營(yíng)利性臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)更是膽大包天，或讓員工的親友充當(dāng)假客戶，或以免費(fèi)止痛藥為餌，釣癮君子上鉤，或假稱這是免費(fèi)家庭醫(yī)療服務(wù)，騙人入局，或竊取個(gè)人信息注冊(cè)“幽靈患者”。一名29歲的孕婦去醫(yī)院查血，竟發(fā)現(xiàn)自己已在密西西比三角洲的“啟示臨終關(guān)懷”登記入院。聯(lián)邦調(diào)查局表示，在得克薩斯州弗里斯科市，一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的老板為避免返還醫(yī)療保險(xiǎn)金，指示員工給在冊(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者服用過(guò)量藥物。他給一名護(hù)士發(fā)短信：“你的患者最好撐不過(guò)明天，否則我找你算賬?！边@個(gè)老板最終因欺詐罪被判處13年以上監(jiān)禁，但在他的認(rèn)罪書中，并沒(méi)有哪條罪名指控他謀殺患者。

進(jìn)入這個(gè)行業(yè)并不需要醫(yī)學(xué)背景。我接觸的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)老板有些是會(huì)計(jì)；有些是民宿房東；有一位是刑事辯護(hù)律師，曾替一名被判欺詐罪的臨終關(guān)懷從業(yè)人員代理訴訟，后來(lái)自己也因涉嫌臨終關(guān)懷欺詐而遭到調(diào)查；還有一個(gè)販過(guò)毒的人，進(jìn)入臨終關(guān)懷行業(yè)后，詐騙了醫(yī)保500多萬(wàn)美元，其間還經(jīng)手了大量麻醉劑。

臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)一旦正式營(yíng)業(yè)，就面臨缺乏監(jiān)管的問(wèn)題。盡管患者普遍投訴護(hù)理質(zhì)量低下，法規(guī)卻只要求監(jiān)察員每三年檢查一次機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況。政府審查2012至2016年間的檢查報(bào)告后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)百弊叢生，沒(méi)有培訓(xùn)員工、緩解疼痛和治療褥瘡等等?？v然如此，監(jiān)管方卻很少懲罰這些不良機(jī)構(gòu)。根據(jù)政府問(wèn)責(zé)局的數(shù)據(jù)，2014至2017年間，美國(guó)有4000多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，政府只切斷過(guò)其中19家的醫(yī)保補(bǔ)助。

接受臨終關(guān)懷須得放棄積極治療，這可能會(huì)給那些尚未真正瀕臨死亡的患者造成麻煩。不久前，桑迪·莫拉萊斯剛從加州老年醫(yī)保巡回服務(wù)熱線專案經(jīng)理的位置上退下來(lái)。她告訴我，一名癌癥患者在不知情的情況下被人登記接受了臨終關(guān)懷服務(wù)，失去了化療的機(jī)會(huì)。還有些不知情的患者，沒(méi)法做腎透析、接受乳房X光檢查、報(bào)銷救命藥或進(jìn)入肝移植等待名單。為解決尋常家庭的擔(dān)憂，莫拉萊斯和她的社區(qū)搭檔最近在全加州的老年公寓、圖書館和甜甜圈店里，張貼了英語(yǔ)和西語(yǔ)的警告。告示上寫著：“你是否突然失去了看醫(yī)生的資格？無(wú)法在藥店買藥？當(dāng)心！你可能已經(jīng)上當(dāng)受騙，簽了一項(xiàng)于你無(wú)益的醫(yī)療項(xiàng)目?！?/p>

臨終關(guān)懷大多在私密的環(huán)境中進(jìn)行，而那些想要抗議護(hù)理質(zhì)量不佳的人，往往又因病情嚴(yán)重或顧忌太多而無(wú)法提出抗議，部分臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)就是利用了這一點(diǎn)。比如，有種增加公司收益的方法是，棄臨終患者于不顧。2016年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志內(nèi)科學(xué)紀(jì)要》上發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)60多萬(wàn)例臨終患者的研究，發(fā)現(xiàn)12%的患者在生命最后兩天沒(méi)有得到臨終關(guān)懷人員的探訪。相比非營(yíng)利性臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的未到訪率更高，確有其事的投訴也更多，而且一旦接近醫(yī)保報(bào)銷的限額，這些機(jī)構(gòu)還會(huì)讓大批患者出院。

詐騙的途徑有很多，為什么偏偏要選臨終關(guān)懷？2009年，法默和理查森向“安寧關(guān)懷”提起訴訟時(shí)，心中多少就有這樣的疑問(wèn)。

| 草草收?qǐng)龅脑V訟 |

2020年2月，法默和理查森提起訴訟11年之后，政府與“安寧關(guān)懷”達(dá)成了100萬(wàn)美元的和解協(xié)議。和大多數(shù)此類和解一樣，“安寧關(guān)懷”付了錢，不承認(rèn)任何不法行為，繼續(xù)接受醫(yī)保補(bǔ)助。參與辯護(hù)的律師杰克·塞爾登接受采訪時(shí)表示，“一個(gè)索賠金額超過(guò)2億美元的案子，最終以100萬(wàn)美元和解結(jié)案，我認(rèn)為這本身就很能說(shuō)明問(wèn)題了。”

2022年早些時(shí)候，我去阿拉巴馬州拜訪法默，她家客廳里堆滿了紙箱。她正準(zhǔn)備搬往密蘇里州，她丈夫在當(dāng)?shù)匾患曳菭I(yíng)利性臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)找了份工作。法默仍和理查森來(lái)往密切，后者告訴我：“如今，我對(duì)美國(guó)司法有了完全不同的看法，它無(wú)疑受美元擺布?！钡珒晌慌坎辉僬?wù)撃菆?chǎng)官司。“沒(méi)人真正在乎這件事。政府不在乎，法官不在乎，老百姓的錢全打了水漂?！狈谝粡埫q絨的躺椅上，一邊說(shuō)一邊短促而劇烈地咳嗽。2021年12月，她查出患有浸潤(rùn)性乳腺癌，化療讓她容易遭受各式各樣的感染，久治不愈。

臨終關(guān)懷福利強(qiáng)行將照顧生者和照顧瀕死者一分為二，但事實(shí)上，這兩者往往沒(méi)有涇渭之別。大多數(shù)老年人在生命的最后幾年都面臨長(zhǎng)期的殘疾或疾病，需要額外看護(hù)才能保證居家安全。這種援助非常難得，美國(guó)人最終不得不花光積蓄，才有資格獲得政府資助的護(hù)理服務(wù)或養(yǎng)老院的床位?！拔覀兌颊J(rèn)為這事不會(huì)落到自己頭上，但你要是中了風(fēng)、破了產(chǎn)，也不會(huì)直接找片沙漠開(kāi)槍自盡?！背珜?dǎo)老年護(hù)理的喬安·林恩博士對(duì)我說(shuō)。她曾是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的衛(wèi)生干事。在她看來(lái)，一旦邁入病人的國(guó)度，就很容易發(fā)現(xiàn)一些臨終關(guān)懷欺詐問(wèn)題，實(shí)際上是美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理體系不完善所致。

20世紀(jì)70年代，林恩曾就職于美國(guó)最早的一批臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。當(dāng)時(shí)，大多數(shù)患者身患癌癥，短短幾周就會(huì)去世，六個(gè)月的期限最初就是根據(jù)這些患者的需求設(shè)計(jì)的。如今，大多數(shù)臨終關(guān)懷病人患的是慢性疾病，比如心臟病和癡呆癥。其中部分患者非常依賴臨終關(guān)懷提供的居家支持和整體服務(wù)，無(wú)論他們是還有六個(gè)月抑或六年可活，他們沒(méi)有其他渠道可以獲得這些幫助。然而，在目前的制度下，隨著預(yù)后不明確的患者數(shù)量越來(lái)越多，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)迫于經(jīng)濟(jì)壓力，不得不放棄那些死得不夠快的患者，就連有道德的機(jī)構(gòu)也不例外。這是美國(guó)政府一貫的輕慮淺謀所致，那些病情危重但無(wú)法預(yù)測(cè)死期的人幾乎只能自生自滅。

| 偷奸取巧的現(xiàn)狀 |

精神病學(xué)家?guī)觳炸C羅絲認(rèn)為，她能理解為何社會(huì)要孤立老年人和臨終病人，因?yàn)樗麄儠?huì)讓我們意識(shí)到自己也終有一死。這種心理不適或許可以解釋為何數(shù)十年來(lái)涉及臨終關(guān)懷的種種警告，大部分都無(wú)人理睬，哪怕衛(wèi)生與公眾服務(wù)部監(jiān)察處提醒了整整25年也無(wú)濟(jì)于事。不過(guò)，最近的一些報(bào)告著實(shí)令人不安：蛆蟲圍繞喂食管蠕動(dòng)，褥瘡潰爛如彈坑。國(guó)會(huì)議員開(kāi)始呼吁改革，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心也在著手?jǐn)M定措施。該中心還向公眾披露更多臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，比如在患者生命的最后幾天，護(hù)士和社工的平均探訪次數(shù)。更重要的是，現(xiàn)在只要醫(yī)保中心愿意行使權(quán)力，就有權(quán)對(duì)有問(wèn)題的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)處以罰款。以前，中心工作人員能實(shí)施的唯一實(shí)質(zhì)性處罰，是將不良機(jī)構(gòu)從醫(yī)保項(xiàng)目中除名，但他們很少這么做。

一些州的立法機(jī)關(guān)也對(duì)臨終關(guān)懷提出了更深層次的問(wèn)題。2022年，加利福尼亞州宣布暫停開(kāi)辦新的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。該州的審計(jì)員也提醒政府留意大批新近成立的小型臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，其中一些機(jī)構(gòu)涉嫌偽造患者和醫(yī)務(wù)人員信息，正“大規(guī)模地瞄準(zhǔn)醫(yī)保詐騙”。在加州，僅洛杉磯一縣，就設(shè)有1000多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，其中99%是營(yíng)利性的。

然而，當(dāng)監(jiān)管方關(guān)上一扇門時(shí)，有時(shí)也會(huì)打開(kāi)一扇窗。我查到的執(zhí)照數(shù)據(jù)表明，加州加強(qiáng)對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的審查后，這股熱潮便開(kāi)始向東蔓延。在內(nèi)華達(dá)州克拉克縣，近兩年來(lái)，新成立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)數(shù)量翻了一倍有余；在得克薩斯州哈里斯縣，這一數(shù)字的漲勢(shì)幾乎同樣迅猛。加州臨終關(guān)懷與姑息治療協(xié)會(huì)的主席希拉·克拉克認(rèn)為，新執(zhí)照激增的背后，是一種名為“頻繁換殼”的策略在作祟。

“醫(yī)療服務(wù)提供方開(kāi)設(shè)一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，然后不停開(kāi)單、開(kāi)單、開(kāi)單……”克拉克說(shuō)，“一旦審計(jì)查到他們，或者他們達(dá)到了醫(yī)保報(bào)銷的限額，就立馬關(guān)張，帶著錢，另買一個(gè)帶醫(yī)保結(jié)算編號(hào)的新執(zhí)照，把患者轉(zhuǎn)過(guò)去，再大撈一筆。”西南地區(qū)兩家非營(yíng)利性臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人告訴我，他們一直在接收從這些新機(jī)構(gòu)里退出來(lái)的患者。有些患者連續(xù)兩周沒(méi)見(jiàn)護(hù)士上門，打電話也沒(méi)人接，這才轉(zhuǎn)了院。

2022年11月一個(gè)落雨的早晨，我去了鳳凰城郊區(qū)一座淺褐色的大型商業(yè)廣場(chǎng)。整個(gè)建筑群采用西班牙莊園的設(shè)計(jì)風(fēng)格，有一個(gè)中央庭院、一座石制噴泉和一棟莊嚴(yán)的鐘樓。該市的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)數(shù)量也在兩年內(nèi)翻了一番，執(zhí)照數(shù)據(jù)顯示，單在這個(gè)商業(yè)廣場(chǎng)里，就新涌現(xiàn)了33家。雖然沒(méi)有樓層索引，但我最終發(fā)現(xiàn)大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)都集中在地下一層。所有機(jī)構(gòu)留給監(jiān)察員撥打的電話都是同一個(gè)，有些還在門上貼了一封措辭一致的致歉信：“對(duì)不起，讓您白跑一趟！我們將在45分鐘后回來(lái)，如有急事，請(qǐng)電話聯(lián)系我們?！泵看挝覔艽蜻@個(gè)號(hào)碼，都會(huì)轉(zhuǎn)到一個(gè)留言已滿的語(yǔ)音信箱。

我按響了116室的視頻門鈴，這個(gè)門面里至少擠著九家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，前來(lái)應(yīng)答的人告訴我，經(jīng)理正在商場(chǎng)的另一側(cè)。于是我走到另一側(cè)，按響了117室的門鈴，結(jié)果應(yīng)門的還是那個(gè)人。他看出了我的困惑，說(shuō)：“我只是在線上應(yīng)一下門。”他叫泰德·加西亞，受雇于這些機(jī)構(gòu)，在家用電腦上為它們守著監(jiān)控。我對(duì)他說(shuō)，我在找一位名叫斯維迪克·哈魯圖揚(yáng)的注冊(cè)護(hù)士，這附近多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的執(zhí)照都顯示她是公司的首席執(zhí)行官。我告訴加西亞，我主要想向哈魯圖揚(yáng)咨詢她名下的“紅寶石臨終關(guān)懷”，我在網(wǎng)上看到這家機(jī)構(gòu)要出售，售價(jià)25萬(wàn)美元。

一天前，我還去洛杉磯市的一棟小樓里找過(guò)哈魯圖揚(yáng)，審計(jì)人員已經(jīng)盯上了這里。根據(jù)州政府的記錄，這棟樓里有129家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，占全市的1/10。我敲開(kāi)一家機(jī)構(gòu)的門，執(zhí)照上的信息顯示這家店是哈魯圖揚(yáng)的，但工作人員卻告訴我，這里沒(méi)人叫這個(gè)名字。后來(lái)，我和哈魯圖揚(yáng)通了電話，她承認(rèn)她在加州和亞利桑那州都開(kāi)有臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，還說(shuō)這是合法的。她說(shuō)，她巴不得家里每個(gè)人名下都有一家。

加西亞透過(guò)門鈴告訴我，據(jù)他所知，他看守的這些臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)根本不會(huì)收治患者。相反，這些辦公室只是“待售的空架子”，在找到買主之前，靠這里的實(shí)體門店，避免執(zhí)照失效而已。他坦言，這份遠(yuǎn)程工作很無(wú)聊。這幾個(gè)月以來(lái)，除了監(jiān)察員偶爾過(guò)來(lái)看看，夜間有人在門外隨地大小便之外，就數(shù)我的來(lái)訪最像回事。雨漸漸停了，我坐在荒涼的庭院里，思考接下來(lái)要去拜訪哈魯圖揚(yáng)的哪處資產(chǎn)。沒(méi)有患者、價(jià)值數(shù)十萬(wàn)美元、由虛擬保安看守，我忽然意識(shí)到這個(gè)建在紙上的臨終關(guān)懷世界，可能最為清晰地展現(xiàn)出了我想要踏入的地方，也就是這個(gè)行業(yè)不受監(jiān)管的邊陲地帶。

下午晚些時(shí)候，加西亞告訴我，他已經(jīng)開(kāi)始研究能否自己開(kāi)辦一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)了。市場(chǎng)比他想象的大，利潤(rùn)也高。他說(shuō)，蒙大拿、得克薩斯和田納西州都有人在網(wǎng)上發(fā)廣告，以50萬(wàn)美元的價(jià)格出售“一應(yīng)俱全的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)”。他給一個(gè)以前做過(guò)警察的熟人打了電話，詢問(wèn)他是否有興趣?！拔覀兛梢該埔还P，對(duì)半分?！彼f(shuō)。

編輯：要媛