起搏器心室導(dǎo)線破損的臨床表現(xiàn)及隨訪一例

王靜 金鄂 王麗輝 李慎 周夢橋

患者男性,68 歲,因“間斷胸悶伴活動后頭暈、黑矇半年,加重7天”入院。既往因三度房室傳導(dǎo)阻滯于4年前在外院行雙腔起搏器(美敦力,Sensia SED01;心房導(dǎo)線型號457453;心室導(dǎo)線型號407458)植入術(shù)。近半年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行心電圖、頭部CT 等檢查無異常,經(jīng)治療癥狀未能緩解。入院體格檢查無明顯異常。心電圖示房室順序起搏心律,起搏功能無異常。實驗室檢查:肝腎功能、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、血清肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽前體等無明顯異常。頭顱CT 未見明顯異常。彩色超聲:右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成,左側(cè)椎動脈血流速度減低;三尖瓣輕度返流,左室舒張功能減低,膽囊結(jié)石,雙腎泥沙樣結(jié)石。動態(tài)心電圖(圖1):DDD 起搏心律(大部分呈VAT 工作方式),三度房室傳導(dǎo)阻滯,心室部分過感知和(或)起搏不良致多次短暫心室停搏(最長RR 間期2.64 s),交界性逸搏,無室性心律失常,心室起搏比例＞99%。

圖1 入院后動態(tài)心電圖檢查片段心電圖

入院第3天行起搏器程控檢查,基礎(chǔ)參數(shù):DDD 模式,基本頻率60次/分,心房輸出電壓1.5 V/0.4 ms,感知靈敏度0.5 mV,心室輸出電壓5.0 V/0.4 ms,心室自動閾值管理功能(VCM)開啟,感知靈敏度2.0 ms,起搏/感知AV 間期150/120 ms,導(dǎo)線極性均為雙極。檢測參數(shù):心房參數(shù)正常(閾值0.75 V/0.4 ms,振幅2.0～2.8 mV,阻抗564Ω,起搏比例10.7%);心室導(dǎo)線阻抗3 186Ω、感知未測出、閾值3.25 V/0.4 ms。調(diào)為單極后導(dǎo)線阻抗(407Ω)、閾值(0.5 V/0.4 ms)正常,之后在檢查室活動,訴頭暈、黑矇癥狀消失,考慮心室導(dǎo)線絕緣層破損。腔內(nèi)圖(圖2)顯示頻發(fā)心室過感知事件,并錯誤診斷為室性早搏、室性心動過速,致心室起搏比例較實際值降低(84.1%)。程控處理:將心室導(dǎo)線極性由雙極調(diào)為單極,輸出電壓調(diào)整為2.5 V/0.4 ms。入院后第4天胸片示(圖3)心室導(dǎo)線鎖骨內(nèi)三分之一處局部變細、外周形態(tài)不完整。因不適癥狀緩解于入院后第5天出院。

圖2 入院后第3天程控腔內(nèi)心電圖

圖3 入院后第4天X 線影像

出院后3個半月患者因起搏器植入部位劇烈搏動感不能耐受再次就診。常規(guī)心電圖無異常,程控檢查示心室高電壓(5.0 V/1.0 ms)起搏,手動測試閾值為0.5 V/0.4 ms,考慮心室閾值管理功能運行異常致高電壓發(fā)放脈沖,即關(guān)閉其功能,降低起搏電壓至2.5 V/0.4 ms,患者劇烈搏動感立即消失。

出院后約10個月復(fù)查,訴每隔3 h感覺到囊袋處肌肉劇烈跳動3次(起搏器以5.0 V/1.0 ms發(fā)放脈沖測試導(dǎo)線阻抗,此功能不能關(guān)閉),其余時間左側(cè)位時感局部肌肉輕微跳動感,右側(cè)位和平臥位時正常(考慮導(dǎo)線破損處與肌肉組織間歇接觸漏電),均能耐受。程控檢查示導(dǎo)線阻抗337Ω,其余參數(shù)無明顯異常,未行參數(shù)調(diào)整。復(fù)查動態(tài)心電圖無異常,胸片示導(dǎo)線局部破損程度加重(圖4)。囑密切觀察隨訪,建議擇期更換心室導(dǎo)線。

圖4 出院后約10個月時X 線影像

出院后約2年再次復(fù)查,癥狀與上次所述相同。程控檢查顯示心室導(dǎo)線報警,阻抗184Ω,預(yù)估電池剩余壽命1～3年。未行參數(shù)調(diào)整,建議更換心室導(dǎo)線?；颊咴V不適癥狀能耐受,計劃起搏器電池耗竭時與導(dǎo)線一起更換。

出院后起搏器程控檢查心室相關(guān)參數(shù)具體見表1。

表1 不同隨訪時間起搏器心室相關(guān)參數(shù)

討論 導(dǎo)線破損是起搏器植入后比較常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)多樣[1]。當(dāng)上肢活動時,鎖骨下導(dǎo)線受到擠壓或摩擦,可導(dǎo)致絕緣層破損或?qū)Ь€斷裂[2]。阻抗可反映導(dǎo)線的完整性,當(dāng)導(dǎo)線斷裂時,阻抗明顯增加[3],電阻可變得無限大且無電流,即產(chǎn)生斷路。當(dāng)導(dǎo)線絕緣層破損時,電流可通過破損的絕緣層與身體組織及心臟形成并聯(lián)電路,導(dǎo)致阻抗明顯降低,即產(chǎn)生短路。

雙極導(dǎo)線破損后兩個導(dǎo)體斷續(xù)接觸時,可間斷產(chǎn)生瞬時電壓致過感知;兩個導(dǎo)體持續(xù)接觸時,因電流無法抵達電極可致起搏失敗;絕緣層破損還可引起電信號衰減,致感知不良[4]。本例患者正是因過感知和(或)起搏不良導(dǎo)致頭暈、黑矇,就診時心室導(dǎo)線在雙極狀態(tài)下阻抗異常升高至3 186Ω,改為單極后阻抗正常(407Ω),之后多次隨訪導(dǎo)線阻抗逐漸降低至184Ω 并出現(xiàn)導(dǎo)線報警。分析其原因,考慮與導(dǎo)線外絕緣層斷裂和內(nèi)絕緣層破損有關(guān)。雙極導(dǎo)線分同軸設(shè)計和同半徑設(shè)計兩種結(jié)構(gòu)。本例患者心室導(dǎo)線屬于Cap Sure Sense系列,為同軸設(shè)計導(dǎo)線?；颊呤自\時心室導(dǎo)線阻抗異常升高,考慮外絕緣層斷裂,將導(dǎo)線極性由雙極改為單極后阻抗正常,分析內(nèi)層絕緣層尚正常。末次復(fù)查顯示心室導(dǎo)線報警,阻抗異常降低,考慮內(nèi)絕緣層出現(xiàn)磨損。經(jīng)胸片證實,且破損程度逐漸加重。

正確選擇植入位置、仔細連接導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器可有效預(yù)防起搏器導(dǎo)線破損。對于已經(jīng)出現(xiàn)心室導(dǎo)線破損的情況,在電極導(dǎo)線植入時間不長(1年內(nèi))、起搏閾值很高,伴有感知故障且為心室起搏器依賴者,應(yīng)再次手術(shù)重置導(dǎo)線[3]。對于非心室起搏器依賴者,而相應(yīng)導(dǎo)線的感知功能正常,且導(dǎo)線植入時間已超過1年(難以拔除),可個性化參數(shù)調(diào)整降低風(fēng)險,避免重置電極導(dǎo)線可能帶來的感染、創(chuàng)傷、心臟內(nèi)電極導(dǎo)線異物增加(如果原導(dǎo)線不能拔除而需植入新導(dǎo)線)等弊端。本例患者為心室起搏器依賴者,在起搏器植入4年余出現(xiàn)心室導(dǎo)線破損,在改變心室導(dǎo)線極性后心室起搏閾值和阻抗正常,患者不愿立即手術(shù),綜合考慮后囑患者密切隨訪,在手術(shù)前動態(tài)調(diào)整參數(shù)保證患者安全。

起搏器隨訪檢查能及時了解起搏器參數(shù)情況[5],必要時應(yīng)行動態(tài)心電圖檢查進行補充,以充分了解起搏器在日常狀態(tài)下功能運行情況,這有助于醫(yī)師及時作出正確判斷和治療[6]。該病例通過定期跟蹤隨訪,結(jié)合心電圖、動態(tài)心電圖、程控檢查綜合指導(dǎo)分析,針對患者采取相應(yīng)動態(tài)參數(shù)調(diào)整,在保證安全的前提下明顯延長導(dǎo)線使用年限(約2年余),減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。導(dǎo)線破損根本解決辦法是更換導(dǎo)線,起搏器程控參數(shù)調(diào)整能暫時避免或降低風(fēng)險,臨床醫(yī)師可擇期更換故障導(dǎo)線,避免急診手術(shù)。