TyG指數(shù)、GLR聯(lián)合BISAP評分對高甘油三酯血癥性急性胰腺炎嚴重程度的早期預測價值分析

李雙平, 田 霞, 包薩礎拉, 武俊逸, 韓 崢, 劉 蒙

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因導致的胰酶異常激活后引起胰腺自身消化、水腫、出血及壞死的炎癥性損傷,以腹痛和淀粉酶升高為特點。近年來,隨著人們生活方式和飲食習慣的改變,高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis,HTG-AP)的發(fā)病率逐漸增高,成為中國AP的第二大病因[1]。AP通常具有自限性,病死率約為5%,但仍有20%的患者會發(fā)展為重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),病死率可高達40%[2]。早期評估HTG-AP的嚴重程度,并采取積極的干預措施,對于改善患者預后至關重要。甘油三酯-葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)是一種評估胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的指標,與多種代謝性疾病的發(fā)生相關。有研究顯示,TyG指數(shù)與AP嚴重程度相關,是預測AP嚴重程度的良好指標[3],但是關于TyG指數(shù)與HTG-AP嚴重程度相關性的研究較少。葡萄糖與淋巴細胞比值(glucose-to-lymphocyte ratio,GLR)是由Navarro等[4]提出用于預測膽囊癌患者預后的生物標志物,隨后被證實其對胰腺炎[5]、胃癌[6]、結直腸癌[7]、胰腺癌[8]患者的預后也有一定的預測價值,但目前也鮮見關于GLR與HTG-AP嚴重程度的相關性研究。鑒于此,本文旨在探討TyG指數(shù)、GLR聯(lián)合急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)評分對HTG-AP嚴重程度的預測價值,以期能夠幫助臨床醫(yī)師盡早識別重癥HTG-AP患者并進行早期干預,從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月至2023年5月武漢市第三醫(yī)院收治的166例HTG-AP患者的臨床資料。根據(jù)《2012年美國亞特蘭大急性胰腺炎新分級、分類系統(tǒng)》[9],AP可分為輕癥、中度重癥和重癥,本研究將輕癥、中度重癥患者歸為非重癥組,共113例,重癥組患者53例。納入標準:(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[10]中關于AP的診斷標準。(2)合并高甘油三酯血癥,血清甘油三酯(triglyceride,TG)水平≥11.3 mmol/L;或血清TG水平在5.65～11.3 mmol/L,且血清呈乳糜狀。排除標準:(1)合并其他病因導致的AP。(2)住院時間<48 h。(3)年齡<18歲。(4)合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及免疫功能缺陷者。本研究獲武漢市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:武三醫(yī)倫KY2023-046)。

1.2臨床資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的臨床資料,包括(1)人口學資料:年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病)、吸煙史、飲酒史、住院時間。(2)實驗室指標:于患者入院24 h內采集外周靜脈血,采用深圳帝邁DH-71CRP五分類+CRP全自動血液細胞分析儀檢測白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞(neutrophil,NEUT)、淋巴細胞(lymphocyte,LYM)、單核細胞(monocyte,MONO)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、紅細胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width,RDW)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)。采用希森美康CS-5100全自動血凝分析儀檢測D-二聚體(D-dimer,DDI)。采用美國BECKMANCOULTER AU5800全自動生化分析儀檢測白蛋白(albumin,ALB)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。TyG指數(shù)=ln[空腹TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2][11],GLR=FPG/LYM。(3)BISAP評分[12]:項目包括意識障礙、全身炎癥反應綜合征、血BUN>25 mg/dL、年齡>60歲及胸腔積液,滿足1項記1分,滿分5分。在入院24 h內完成評分。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較 重癥組有高血壓病、糖尿病人數(shù)比例大于非重癥組,住院時間長于非重癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別以及吸煙、飲酒情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組實驗室指標比較 重癥組LYM、Ca2+水平低于非重癥組,RDW、DDI、CRP、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、TyG指數(shù)、GLR水平及BISAP評分高于非重癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3影響重癥HTG-AP發(fā)生的多影響logistic回歸分析結果 以重癥HTG-AP發(fā)生情況(否=0,是=1)為因變量,控制高血壓、RDW、DDI、CRP、Ca2+、TC、HDL-C、LDL-C等混雜因素,考慮TyG指數(shù)和GLR存在較強的共線性,故分兩個模型進行分析。結果顯示,較高水平的TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分均是促進重癥HTG-AP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表3、表4。

表3 影響重癥HTG-AP發(fā)生(包含TyG指數(shù))的 多因素logistic回歸分析結果

表4 影響重癥HTG-AP發(fā)生(包含GLR)的 多因素logistic回歸分析結果

2.4TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分預測重癥HTG-AP發(fā)生的效能分析結果 ROC曲線分析結果顯示,TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分均具有預測重癥HTG-AP發(fā)生的應用價值(P<0.05)。BISAP評分聯(lián)合TyG指數(shù)或GLR的預測效能較單一指標更優(yōu),見圖1、表5。

圖1 TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分預測重癥HTG-AP發(fā)生的ROC曲線圖

表5 TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分預測重癥HTG-AP發(fā)生的 ROC曲線分析結果

3 討論

3.1HTG-AP的具體發(fā)病機制尚不清楚,但學界普遍認為胰脂肪酶在胰腺內和胰腺周圍水解TG,導致胰腺毛細血管中產生大量游離脂肪酸,這些游離脂肪酸積聚在毛細血管中,導致胰蛋白酶原激活、胰腺水腫壞死和全身炎癥反應綜合征[13]。TyG指數(shù)是由TG、葡萄糖合成的血清學指標,是評估IR及其相關代謝異常的一種新的替代標志物[3]。IR本身是一種慢性輕度炎癥狀態(tài)[14]。伴隨IR和代謝異常的炎癥變化可能會增強免疫和非免疫應答,從而觸發(fā)和加重AP[15]。有研究報道,異位脂肪(如非酒精性脂肪性肝病或脂肪胰腺)與SAP有較強的關聯(lián)性[16]。異位脂肪歸因于IR,可激活促炎分子,包括核因子κB、腫瘤壞死因子α和白細胞介素-6[17-18],這些因子可能在IR相關AP的發(fā)病機制中起關鍵作用。Nawaz等[13]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)較高的血清TG水平是胰腺炎患者發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭的獨立危險因素。Park等[19]的研究結果顯示較高的TyG指數(shù)是SAP的獨立危險因素,與本研究結果一致。有研究顯示,GLR是接受根治性切除術的胰腺導管腺癌患者的獨立影響因素[20],且與胰腺癌、膽囊癌及AP患者的預后有關[8,4-5]。GLR反映AP危重患者的葡萄糖代謝和全身炎癥反應情況,具有計算簡單、指標檢測費用低等優(yōu)點。高血糖可引起氧化應激,進而導致炎癥介質和活性氧的產生[21],從而誘發(fā)AP并加重患者病情[22]。糖尿病引起的慢性血管炎癥在某些情況下可能會降低胰腺的微循環(huán)并增加缺血性AP的風險[23]。另外,LYM作為免疫指標,其水平降低表明存在免疫損傷[24]。Gukovsky等[25]研究顯示,與AP相關的全身并發(fā)癥是由免疫系統(tǒng)激活失調所致。越來越多的證據(jù)表明,與健康人群相比,AP患者,特別是SAP患者的LYM(包括T細胞、B細胞和自然殺傷細胞)水平顯著降低[26]。因此,GLR可綜合反映SAP患者糖代謝及免疫抑制,在病情評估中具有重要意義。本研究結果顯示GLR對HTG-AP嚴重程度有較好的診斷價值。

3.2BISAP評分是2008年由Wu等[12]首次提出用于預測AP病情嚴重程度及預后的指標,包括BUN、意識障礙、年齡、胸腔積液、全身炎癥反應綜合征5個評分項目,其具有操作方便、可于發(fā)病早期(24 h內)完成評估等優(yōu)點。本研究結果顯示BISAP評分聯(lián)合TyG指數(shù)或GLR預測重癥HTG-AP發(fā)生的效能優(yōu)于單一指標,有助于臨床醫(yī)師更準確地評估患者病情的嚴重程度,從而制定更合適的治療計劃和監(jiān)測策略,改善患者預后。目前已報道許多可用于評估AP嚴重程度的評分系統(tǒng),如Ranson評分、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)評分、CT嚴重程度指數(shù)(CT severity index,CTSI)及改良CT嚴重程度指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)等[27-29]。Ranson評分項目包括入院時的年齡、血糖、WBC、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶等5項指標,以及入院48 h后的Ca2+、氧分壓、堿缺乏、BUN、紅細胞比容下降值和體液丟失量。Ranson評分對各類胰腺炎嚴重程度及器官衰竭均有較好的預測價值,但是由于需要入院48 h后的指標才能完成評分,耗時相對較長,且部分指標如堿缺乏、體液丟失量對于非ICU患者而言難以完成采集。APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分,需要評估14項指標及詳細的病史,評價過程復雜繁瑣,不利于臨床醫(yī)師快速評估病情變化。AGI評分主觀性較強且難以全面反映患者的臨床狀況。CTSI評分和MCTSI評分是基于腹部CT及增強CT掃描對患者進行評估,對于妊娠期女性、危重癥患者及腎功能不全患者難以完成。本研究結果顯示,較高水平的TyG指數(shù)、GLR、BISAP評分均是促進重癥HTG-AP發(fā)生的獨立危險因素,BISAP評分聯(lián)合TyG指數(shù)或GLR均能較好預測重癥HTG-AP的發(fā)生,有助于臨床醫(yī)師快速評估患者病情。

綜上所述,BISAP評分聯(lián)合TyG指數(shù)或GLR有助于臨床醫(yī)師快速評估重癥HTG-AP的發(fā)生風險。但本研究為回顧性研究,部分臨床資料未能納入分析,且研究未能動態(tài)檢測TyG指數(shù)及GLR的變化情況,未來尚需通過前瞻性的多中心、大樣本研究進一步驗證TyG指數(shù)和GLR與HTG-AP的關聯(lián)性。