基底細(xì)胞癌伴發(fā)脂溢性角化皮膚鏡表現(xiàn)1 例

劉曉潔，張峻嶺，柳君如

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院萊山分院，煙臺 264003）

脂溢性角化（Seborrheic keratosis，SK）和基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）均為起源于皮膚基底樣細(xì)胞的腫瘤，分別為皮膚最常見的良性和惡性腫瘤，但兩種腫瘤繼發(fā)于同一部位，臨床罕見。

1 臨床資料

患者男性，42 歲。于2020 年6 月因左顴部藍(lán)黑色腫物2 年，就診于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚外科。患者自述2 年前無明顯誘因于左顴部新發(fā)藍(lán)黑色點(diǎn)狀腫物，后逐漸增大至1.2 cm×0.9 cm×0.2 cm 大小。1 年前患者局部搔抓刺激后，皮損中心破潰結(jié)痂，痂皮脫落后中心色素脫失?；颊叻裾J(rèn)局部射線接觸、用藥及其他治療史。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)家族相關(guān)皮膚疾病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科?？茩z查：左顴部類圓形腫物，高出皮面，中央呈粉紅色乳頭樣改變，周圍可見藍(lán)黑色結(jié)節(jié)呈環(huán)狀分布，皮損形態(tài)不規(guī)則，色素不均勻，約1.2 cm×0.9 cm×0.2 cm大小，見圖1。

圖1 1 例42 歲男性BCC 伴發(fā)SK患者皮損臨床照片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、術(shù)前感染篩查未見異常。

皮膚鏡檢查：皮膚鏡下可見皮損中央灰白色腦回樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見發(fā)夾樣血管，血管周圍繞以白暈，皮損邊緣繞以藍(lán)黑色卵圓巢結(jié)構(gòu)，成環(huán)狀分布，皮損形狀不規(guī)則，皮損中央及邊緣均可見亮白色條紋，未見明顯條紋、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 1 例42 歲男性BCC 伴發(fā)SK皮損皮膚鏡圖

皮損組織病理檢查：腫瘤兩側(cè)表皮增生下延呈領(lǐng)圈樣，局部可見假性角囊腫，瘤體主要由兩種細(xì)胞成分組成，瘤體上半部分為增生活躍的鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊，基底處于同一水平并向上隆起，可見鱗狀渦，下半部分腫瘤由基底樣細(xì)胞組成，細(xì)胞核大深染，周邊細(xì)胞排列呈柵欄狀并可見收縮間隙，瘤體內(nèi)毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，周圍可見致密的淋巴、組織細(xì)胞浸潤，并可見大量噬色素細(xì)胞，兩部分瘤體分界線清楚，無相互浸潤，見圖3。

圖3 1 例42 歲男性BCC 伴發(fā)SK 皮膚組織病理學(xué)觀察

診斷：結(jié)節(jié)型BCC 并發(fā)激惹型SK。

治療：外科手術(shù)切除，隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

2 討論

兩種腫瘤共同發(fā)生于同一部位，發(fā)病機(jī)制有兩種可能，①碰撞瘤指發(fā)生于同一部位的兩個獨(dú)立的、但組織學(xué)上不同的原發(fā)性腫瘤，兩種組織之間相互浸潤但無相互移行的腫瘤[1]，文獻(xiàn)報(bào)道皮膚碰撞瘤以黑色素瘤和血管瘤碰撞居多[2]。②繼發(fā)性腫瘤：基于一種腫瘤基礎(chǔ)上發(fā)生的另一種腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道皮膚腫瘤繼發(fā)性腫瘤以皮脂腺痣伴發(fā)腫瘤多見[3]。本病例SK 和BCC 發(fā)生于同一部位，臨床罕見，國內(nèi)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告，且尚未見SK 合并BCC 皮膚鏡表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)告。

BCC 和SK 均起源于皮膚的基底樣細(xì)胞，對于其能否相互伴發(fā)，仍然存在爭議。先前的研究有報(bào)告稱BCC 可能起源于SK[4]，Chan-Yang 等[5]報(bào)告1例發(fā)生于SK 的BCC 病例，病變在SK 和BCC 之間表現(xiàn)為組織學(xué)上的連續(xù)性，提示SK 可能是BCC 的前驅(qū)病變。先前的一項(xiàng)研究顯示，在大多數(shù)病例中，BCC 與SK 是同一腫瘤的一部分，這表明BCC 的起源可能是SK[6]。關(guān)于這種極其罕見的關(guān)聯(lián)是構(gòu)成碰撞瘤還是由腫瘤進(jìn)展現(xiàn)象引起的爭論仍在繼續(xù)。但本病例中，SK 和BCC 病理分界線境界清楚，無相互浸潤及相互移行，筆者不考慮碰撞瘤改變。

SK 是最常見的皮膚良性腫瘤之一。BCC 系來源于表皮及其附屬器基底細(xì)胞的一種低度惡性腫瘤。二者的皮膚鏡表現(xiàn)均有特異性，SK 的皮膚鏡特征主要表現(xiàn)為粉刺樣開口、溝嵴/腦回狀模式、發(fā)夾樣血管、粟粒樣囊腫、蟲噬樣邊緣，血管周圍白暈等，其中刺激型以棘層肥厚型模式為主，除典型溝嵴/腦回狀模式、發(fā)夾樣血管、血管周圍白暈，往往伴有更多血管結(jié)構(gòu)及藍(lán)黑色色素顆粒等[7]。BCC 的皮膚鏡特征主要表現(xiàn)為樹枝狀血管、葉狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)灰色卵圓巢、白色條紋和潰瘍等[8]，本病例病理分型為激惹型SK 合并結(jié)節(jié)型BCC，其皮膚鏡表現(xiàn)同時有二者特異性特征，皮損鏡下SK 部分可見腦回樣結(jié)構(gòu)、發(fā)夾樣血管、血管周圍白暈，皮損鏡下BCC 部分可見藍(lán)黑色卵圓巢結(jié)構(gòu)，亮白色條紋。鏡下未見明顯條紋、網(wǎng)狀等色素痣來源結(jié)構(gòu)，可基本排除色素痣、惡性黑色素瘤可能。

雖然SK 皮損極少癌變，但是臨床醫(yī)師仍然應(yīng)該提高警惕，盡可能完善病史詢問及必要的排癌檢查，對于可疑皮損不能輕易物理治療簡單處置。既往報(bào)道顯示，SK 可伴發(fā)多種皮膚腫瘤及內(nèi)臟腫瘤。Leser-Trelat 征是指可基于原皮損基礎(chǔ)上突然增多的瘙癢性SK 皮損合并內(nèi)臟惡性腫瘤的征象，以該線索系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，SK 可伴發(fā)內(nèi)臟惡性腫瘤有淋巴瘤[9]、乳腺癌、肺鱗狀細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌[10]、卵巢腺癌及其他胃腸道惡性腫瘤等[11]。SK 局部皮損也可合并多種皮膚腫瘤，但基本以激惹型SK 為主，例如黑色素瘤[12]、色素型BCC[13]、日光性角化[14]、鮑溫病及皮內(nèi)痣、毛發(fā)腫瘤[15]及鱗狀細(xì)胞癌[16]等，臨床容易混淆而誤診和漏診?？v觀既往文獻(xiàn)，在2019 年前，SK合并其他皮膚腫瘤病例報(bào)告中，最終診斷均由手術(shù)后組織病理檢查確定，而隨著皮膚鏡在臨床診療使用增加[18]，報(bào)告中增加了皮膚鏡的圖像，直觀清晰地顯示了不同于經(jīng)典SK 的部分，有效降低了皮膚腫瘤的漏診誤診概率，提高了術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

SK 合并BCC 治療與BCC 治療相同，治療方法包括莫氏手術(shù)，手術(shù)擴(kuò)大切除、激光、光動力治療等，治療后需持續(xù)隨訪1～2 年。

綜上，SK 合并BCC 臨床少見，提示當(dāng)皮膚鏡發(fā)現(xiàn)SK 呈激惹型，高度提示合并惡性腫瘤的可能，要繼續(xù)留心探查，尤其當(dāng)SK 表現(xiàn)出潰瘍、出血、結(jié)痂等不典型特征時，應(yīng)考慮組織學(xué)檢查，但二者均在病理及皮膚鏡表現(xiàn)上有其各自的特點(diǎn)，并且皮膚鏡下特征性結(jié)構(gòu)有助于臨床鑒別及診斷。