吸煙對肩袖損傷及預(yù)后的影響

賀恒奕 張小偉 陳寧杰

1濱州醫(yī)學(xué)院，濱州 256600；2淄博市中心醫(yī)院骨科，淄博 255036

肩袖是在肩峰及三角肌下部，和關(guān)節(jié)囊相連接組織的統(tǒng)稱，對維持肩關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定具有重要作用［1］。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療肩袖損傷的有效方法［2］。影響肩袖修復(fù)術(shù)后恢復(fù)的因素包括患者年齡、治療環(huán)境、吸煙、骨質(zhì)疏松、糖尿病以及非甾體抗炎藥的使用［3］。煙草中尼古丁等大量有害物質(zhì)與癌癥、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病密切相關(guān)。吸煙也被證明對肌肉骨骼具有不良影響［4］。吸煙是肩袖損傷的危險(xiǎn)因素之一。本文通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，對吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對肩袖損傷、修復(fù)及并發(fā)癥的影響作一綜述。

吸煙與肩袖損傷的關(guān)系及病理變化

由于人口老齡化和體育活動的增加，肩袖撕裂的發(fā)病率急劇增加［5］。吸煙是許多慢性肌肉骨骼疾病（例如肩袖損傷）發(fā)生和預(yù)后不良的重要影響因素。吸煙是肩袖損傷的危險(xiǎn)因素之一。有報(bào)道稱，吸煙者退行性肩袖撕裂的患病率較高，并且與吸煙數(shù)量以及吸煙時(shí)間相關(guān)。吸煙史是肩袖撕裂的危險(xiǎn)因素，每天超過2包會使肩袖撕裂的風(fēng)險(xiǎn)加倍［6］?？傊缧鋼p傷在吸煙人群中的風(fēng)險(xiǎn)較高，可認(rèn)為吸煙是肩袖損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，在臨床工作中骨科醫(yī)生應(yīng)該注意鼓勵(lì)所有正在考慮擇期手術(shù)的患者在計(jì)劃手術(shù)前4～6周戒煙，并應(yīng)告知他們圍手術(shù)期主動吸煙相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。

有研究顯示，吸煙通過釋放尼古丁和一氧化碳等有毒物質(zhì)對肌肉、骨骼、肌腱產(chǎn)生不良影響，包括持續(xù)骨折、增加骨折不愈合和延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)以及骨礦物質(zhì)密度降低［7-8］。由于吸煙暫時(shí)降低組織氧合，尼古丁被認(rèn)為是一種有效的血管收縮劑，可減少向組織輸送氧氣。此外，一氧化碳降低細(xì)胞代謝所必需的細(xì)胞氧張力水平。低細(xì)胞氧張力水平導(dǎo)致肌腱變性，并且變性的肌腱更容易再撕裂。吸煙的影響可能在低血管的區(qū)域（如肩部軟組織）中較顯著［9-10］。A?lad?o?lu等［11］使用超聲檢查研究跟腱和髕腱病理，根據(jù)肌腱厚度和肌腱變性的發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)吸煙者和非吸煙者之間存在任何差異。但是，在顯微鏡研究中顯示了截然不同的結(jié)果，該研究表明在吸煙者肌腱組織中觀察到的變性是常見和晚期的［12］。有研究稱，吸煙會導(dǎo)致許多組織的微血管疾病，導(dǎo)致血管供應(yīng)和膠原蛋白合成受損，并且會惡化愈合過程［6］。有研究顯示，肩袖肌中存在高度炎癥和大量脂肪浸潤以及纖維化；吸煙誘導(dǎo)的炎癥、脂肪浸潤和肌肉纖維化分別與高遷移率族蛋白、過氧化物酶體增殖物激活受體和α-平滑肌肌動蛋白表達(dá)水平的增加相關(guān)［13］?？傊鼰熞鸺‰旖M織、細(xì)胞及其分子改變，增加肌腱組織變性、延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，這可能使吸煙患者更容易患肩袖損傷。

吸煙患者肩袖損傷的致病機(jī)制及手術(shù)影響

關(guān)于吸煙患者導(dǎo)致肩袖損傷尚無確切的致病機(jī)制。吸煙被認(rèn)為會對肩袖撕裂的發(fā)病機(jī)制和愈合產(chǎn)生負(fù)面影響［14］。吸煙已被證明對肌肉、骨骼和肌腱有有害影響［6，8］。煙草中尼古丁等有害物質(zhì)對細(xì)胞及其代謝有負(fù)面影響，可減少流向組織的血液，破壞膠原蛋白合成。所有這些影響導(dǎo)致再生過程受損，然后加速肌腱組織的退行性過程，臨床表現(xiàn)為肌腱病。肌腱病的組織學(xué)研究表明，肌腱組織中，膠原蛋白分解，肌腱細(xì)胞數(shù)量增加，基質(zhì)中糖胺聚糖濃度過高，新血管病理性擴(kuò)張［6，15］。煙草中尼古丁等有害物質(zhì)破壞機(jī)體細(xì)胞代謝、減少肩袖肌腱的血供、導(dǎo)致肌腱變性是吸煙患者肩袖損傷的主要致病原因。

煙草中尼古丁等有害物質(zhì)是腫瘤、肺和心血管疾病中常見的、關(guān)鍵的負(fù)面因素。此外，吸煙對肌肉骨骼系統(tǒng)具有不可否認(rèn)的影響，并且是各種外科手術(shù)后不良術(shù)后結(jié)局的有害因素［16-17］。復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)損傷很難治療，因?yàn)樾枰鼜V泛的手術(shù)。肩袖和肱二頭肌肌腱有血液供應(yīng)有限的區(qū)域，稱為“分水嶺區(qū)域”。該區(qū)域?qū)θ毖鹾痛x問題更敏感，恢復(fù)能力較低［18］。在吸煙者的低氧環(huán)境中，預(yù)計(jì)復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)損傷的結(jié)局較差［17］。文獻(xiàn)表明，吸煙者從手術(shù)干預(yù)中獲得了同等的益處，但與非吸煙者相比，他們對癥狀和生活質(zhì)量的感知在手術(shù)前后都更差［19］。總之，對吸煙患者肩袖損傷，需要特異性制定手術(shù)方案，對考慮擇期手術(shù)的患者在術(shù)前4～6周勸導(dǎo)戒煙，且圍手術(shù)期應(yīng)該嚴(yán)格控制吸煙，這有助于緩解患者肩部疼痛癥狀，提高肩袖修復(fù)術(shù)后愈合率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

吸煙對肩袖損傷術(shù)后愈合及并發(fā)癥的影響

有研究表明，吸煙影響關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后愈合［16］。肩部對肩袖損傷的少部分血管具有有限的血液供應(yīng)，依賴于血管向內(nèi)生長和炎癥反應(yīng)來愈合。因此，吸煙可能進(jìn)一步導(dǎo)致患者手術(shù)修復(fù)后愈合能力降低，并導(dǎo)致手術(shù)修復(fù)后臨床結(jié)局較差［9］?？傊?，吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)影響患者肩袖修復(fù)愈合的過程、干擾傷口愈合以及增加術(shù)后并發(fā)癥概率。術(shù)前及圍手術(shù)期限制吸煙是改善吸煙患者肩袖修復(fù)術(shù)后愈合的重要因素，對于吸煙患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后愈合具有重要的臨床意義。

吸煙對肩袖損傷修復(fù)術(shù)后臨床結(jié)局有負(fù)面影響。從基礎(chǔ)科學(xué)和臨床結(jié)局的角度來看，尼古丁和吸煙對肩袖損傷修復(fù)術(shù)后有負(fù)面影響。戒煙將使接受肩袖損傷修復(fù)術(shù)的患者受益，并改善臨床結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與肩關(guān)節(jié)盂唇損傷（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）修復(fù)術(shù)早期失敗率增加相關(guān)，但可能不會影響長期結(jié)局；兩項(xiàng)臨床結(jié)局研究評價(jià)了吸煙對關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP病變的影響，但只有1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)吸煙與術(shù)后結(jié)局呈統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著負(fù)相關(guān)；因此，吸煙似乎與中小撕裂的愈合受損有關(guān)，總體上顯示出約25%的再撕裂率［14］。但是，由于再撕裂率高達(dá)90%，吸煙可能不是導(dǎo)致肩袖撕裂不愈合的主要因素，因?yàn)樗毫汛笮『臀s程度可能是主要原因［20］。研究結(jié)果支持骨科醫(yī)生提倡在肩袖修補(bǔ)手術(shù)前后戒煙的觀點(diǎn)，這也可以降低手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［21］。這種做法可能會獲得更好的臨床結(jié)局，特別是在關(guān)節(jié)鏡下直接松解術(shù)聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)的情況下，并且可能會更好地愈合中小型肩袖損傷撕裂。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂、傷口愈合及感染等是吸煙患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。積極勸導(dǎo)患者術(shù)前1～2個(gè)月及圍手術(shù)期戒煙是減少吸煙患者肩袖修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的重要措施。

綜上所述，吸煙是肩袖損傷的危險(xiǎn)因素之一。對于吸煙患者來說，盡早戒煙是預(yù)防肩袖損傷的一項(xiàng)重要措施。煙草中的尼古丁、亞硝胺等毒素導(dǎo)致肌腱損傷以及影響肌腱愈合；因此，吸煙患者，尤其重度吸煙患者，應(yīng)盡早戒煙，早期接受肩袖修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)普遍建議患者在肩袖修復(fù)手術(shù)前戒煙［12，14，22］。術(shù)前4～6周及圍手術(shù)期嚴(yán)格戒煙可以減輕患者肩部疼痛不適等癥狀，改善肩部功能，并且利于肩袖修補(bǔ)術(shù)后愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥、感染的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明賀恒奕：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；張小偉：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；陳寧杰：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)