基于六經(jīng)病欲解時(shí)理論治療失眠驗(yàn)案

邢丹鈺,王海榮

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300073)

失眠是以頻繁、持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的疾病,主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒、醒后難以入睡,患者睡眠量不足,睡眠質(zhì)量不佳,嚴(yán)重影響其日常生活、工作[1-2]。研究顯示,慢性失眠可使血清25-羥維生素D3水平降低,從而影響患者的睡眠質(zhì)量、抑郁程度和認(rèn)知功能,可能導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能障礙及右側(cè)海馬區(qū)神經(jīng)元受損[3-4]。據(jù)調(diào)查,中國(guó)失眠人群占總?cè)丝诘?5.2%,且失眠發(fā)病率逐年上升[5]。目前臨床治療失眠常用的藥物包括苯二氮類(如艾司唑侖、勞拉西泮等)和非苯二氮類(如唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等),但使用安眠藥可能會(huì)產(chǎn)生頭暈、乏力、嗜睡、記憶力下降、藥物依賴等問題,因此中醫(yī)治療失眠的優(yōu)勢(shì)被人們認(rèn)可。

中醫(yī)將失眠稱為“不寐”,《靈樞·邪客》記載失眠的原因?yàn)?“厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺滿,不得入于陰,陰虛故目不瞑。”即陽盛而陰衰,陰陽失交。六經(jīng)病欲解時(shí)源于《傷寒論》,依照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”理論對(duì)三陰三陽時(shí)空節(jié)點(diǎn)的指導(dǎo),在治療失眠時(shí),參考欲解時(shí)的六經(jīng)屬性,將人體陰陽與天時(shí)相應(yīng),選取對(duì)應(yīng)經(jīng)方,助陽入陰[6]。該文介紹筆者在跟師學(xué)習(xí)中記錄的以六經(jīng)病欲解時(shí)理論指導(dǎo)臨床治療失眠驗(yàn)案3例。

1 太陽、太陰病欲解時(shí)

患者,女,40歲,2022年6月15日初診。主訴:失眠2年,加重1周?；颊?年前因壓力過大出現(xiàn)失眠,表現(xiàn)為易醒,醒后難以入睡,多夢(mèng),先后就診于多家醫(yī)院,曾口服艾司唑侖等藥物,也曾配合中藥治療,失眠有所改善,但時(shí)有波動(dòng),近1周患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠加重,遂至我科尋求進(jìn)一步治療?？滔掳Y:失眠,每晚22:00—23:00入睡,次日凌晨3:00易醒,醒后難以入睡,中午12:00可以睡約1 h,多夢(mèng),頭昏,偶有頭痛,精神較弱,時(shí)心悸,自汗出,惡風(fēng),納稍差,時(shí)有腹脹,小便調(diào),大便溏,舌黯,苔薄白,脈緩無力。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。中醫(yī)證型:脾陽虛。治法:溫補(bǔ)脾陽,調(diào)和氣血。予桂枝湯合附子理中湯加減。處方:桂枝15 g,白芍15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),川芎15 g,大棗12枚,炙甘草30 g,干姜10 g,黨參片15 g,白術(shù)15 g,炮附片10 g(先煎)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年6月22日二診:患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng),約次日凌晨4:30易醒,醒后可入睡,多夢(mèng)緩解,頭昏基本消失,精神尚可,心悸、汗出均有緩解,納略差,腹脹減輕,小便調(diào),大便時(shí)溏,舌黯,苔薄白,脈稍有力。上方干姜加至15 g,繼服1周。

2022年6月29日三診:患者自訴可睡到凌晨5:30,余癥基本消失,大便時(shí)溏。囑患者改服附子理中丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020528,9 g/丸),每次1丸,每日3次,服藥半個(gè)月后痊愈。

按語:本案患者每晚22:00入睡,凌晨3:00易醒,符合太陰病欲解時(shí)“從亥至丑上”?；颊呒{差、腹脹、便溏,與《傷寒論》第273條“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛”相應(yīng),其脈緩而無力,亦為太陰主脈,故辨為太陰病,予附子理中湯以溫中健脾。方中附子溫中助陽,干姜辛熱,助附子補(bǔ)陽,黨參、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)虛?；颊咧形?2:00可入睡,符合太陽病欲解時(shí)“從巳至未上”,且患者有汗出、惡風(fēng)、頭痛、脈緩之癥,與《傷寒論》“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”相應(yīng),故辨為太陽病,予桂枝湯以安中健胃滋液。方中桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi),生姜、甘草、大棗助桂枝補(bǔ)益胃氣,增加津液。根據(jù)上述分析可知,此案為太陽太陰合病,以桂枝湯合附子理中湯為基礎(chǔ)方,患者多夢(mèng),加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神;舌黯,恐有瘀血,加川芎活血化瘀,同時(shí)祛風(fēng)止痛,以緩解頭痛。根據(jù)三陰三陽“開闔樞”理論,太陽太陰均為“開”,張介賓認(rèn)為“太陽為開,謂陽氣發(fā)于外,為三陽之表也”“太陰為開,居陰分之表也”,指功能體現(xiàn)在向外向上,宜開不宜閉[7]?；颊邫C(jī)體“開”的功能失常,陽居于外而不入于陰,陰陽失交,故不寐。選取太陽、太陰對(duì)應(yīng)經(jīng)方,調(diào)整陰陽,陰平陽秘,則不寐自除。

2 少陽病欲解時(shí)

患者,女,35歲,2022年8月10日初診。主訴:失眠10 d?；颊?0 d前與他人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)失眠,整夜無法入睡,患者不愿吃西藥,遂至我科門診尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y:失眠,整晚不能入睡,唯有早上8:00左右能睡1 h,多夢(mèng),頭昏,口苦,口干,時(shí)胸脅脹痛,心煩,納差,小便黃,大便干,3 d一行,舌邊尖紅,苔黃稍膩,脈弦。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。中醫(yī)證型:邪犯少陽。治法:清熱疏肝,和解少陽。予小柴胡湯加減。處方:柴胡30 g,黃芩片15 g,清半夏15 g,黨參片15 g,生姜15 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),寒水石15 g(先煎),茯苓15 g,炒酸棗仁10 g,黃連片6 g,大黃6 g,炙甘草10 g,大棗6枚。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年8月17日二診:患者自訴服藥2劑后可在晚上睡2 h,7劑服完后可睡4～5 h,余癥皆有改善,舌邊略紅,苔稍黃,脈弦。上方去黃連片,大黃加至9 g,患者繼服1周后睡眠恢復(fù)正常,余癥皆消。

按語:該患者整晚不能入睡,唯早上8:00左右可入睡,屬于少陽病欲解時(shí)“從寅至辰上”,根據(jù)三陰三陽“開闔樞”理論,少陽為“樞”,為樞紐之意,張介賓謂之“陽氣在表里之間,可出可入”,少陽位于半表半里,為溝通表里臟腑陰陽的樞紐。該患者平素脾氣暴躁,因與人爭(zhēng)吵導(dǎo)致肝氣郁滯,氣郁而化火,心肝火旺,致少陽樞機(jī)不利,外不能使太陽開,內(nèi)不能使陽明闔,使陽不入于陰而不寐[8]?；颊呖诟煽诳?、胸脅脹痛、納差,亦符合少陽病表現(xiàn),故從少陽病論治。以小柴胡湯為基礎(chǔ)方和解少陽,調(diào)整陰陽。方中柴胡清透少陽之邪,疏氣機(jī)之郁滯;黃芩苦寒,清少陽之熱,配合柴胡和解少陽;清半夏、生姜和胃降逆;黨參、甘草、大棗扶助正氣。余藥效仿柴胡加龍骨牡蠣湯之意,患者多夢(mèng),加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)驚安神,又恐重鎮(zhèn)力度不夠,故加寒水石;心肝火旺,加黃連清心火,加大黃泄熱通腑,加茯苓、酸棗仁寧心安神。全方共奏清熱和解、鎮(zhèn)驚安神之功。

3 厥陰病欲解時(shí)

患者,男,48歲,2022年9月25日初診。主訴:失眠1個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠,口服艾司唑侖后出現(xiàn)頭昏、嗜睡,遂至我科門診尋求中醫(yī)治療。刻下癥:失眠,凌晨1:00才能入睡,臥起不安,4:00易醒,醒后難以入睡,頭昏,口干,口渴,心煩,足冷,納可,腹脹易矢氣,小便清長(zhǎng),便溏,舌紅少苔,脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。中醫(yī)證型:寒熱錯(cuò)雜。治法:清上溫下。予烏梅丸合梔子厚樸湯加減。處方:烏梅30 g,細(xì)辛3 g,桂枝15 g,黨參片15 g,炮附片10 g(先煎),花椒10 g,干姜10 g,黃連片6 g,黃柏10 g,當(dāng)歸5 g,梔子10 g,厚樸10 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2022年10月2日二診:患者凌晨12:00可入睡,5:30醒,口干、口渴、心煩明顯減輕,頭昏、臥起不安緩解,足冷、小便清長(zhǎng)稍緩解,納可,稍腹脹,仍易腹瀉,舌略紅,少苔,脈細(xì)無力。上方炮附子、干姜加至15 g,繼服1周,睡眠基本正常,余癥基本消失,囑患者改服烏梅丸(云南騰藥制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020389,3 g/丸)以鞏固療效,每次2丸,每日3次。服藥10 d后痊愈。

按語:患者凌晨1:00才能入睡,4:00易醒,符合厥陰病欲解時(shí)“從丑至卯上”。根據(jù)三陰三陽“開闔樞”理論,厥陰為“闔”,“闔”即閉也,指厥陰閉合、閉藏的功能。《素問·至真要大論》曰:“厥陰何也? 曰:兩陰交盡也。”厥陰為陰盡陽生,由陰轉(zhuǎn)陽,厥陰病則陰陽不能交接,故使人不寐。厥陰具有收斂陰氣、升發(fā)陽氣的特點(diǎn),厥陰為陰之極,故有寒,患者表現(xiàn)為足冷、小便清長(zhǎng)、易腹瀉[9];由陰轉(zhuǎn)陽,陽氣升發(fā),故有熱,患者表現(xiàn)為口干口渴、心煩、舌紅少苔[10]。治以烏梅丸清上溫下。柯琴在《傷寒來蘇集》中論述烏梅丸之功用:“仲景制烏梅丸方,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,通理氣血,調(diào)和三焦,為平治厥陰之主方?！狈街袨趺窋筷帩c止瀉;細(xì)辛、桂枝、炮附片、花椒、干姜溫中健脾,燥濕止瀉,治療下寒;黃連、黃柏清熱,治療上熱;黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血,又恐當(dāng)歸有滑腸之弊,故用量較小?；颊咝臒?腹脹易矢氣,臥起不安,與《傷寒論》第79 條“傷寒下后,心煩,腹?jié)M,臥起不安”相應(yīng),選用梔子厚樸湯以清熱、除煩、理氣,方中梔子泄熱除煩,厚樸行氣導(dǎo)滯消脹。二診時(shí)根據(jù)患者癥狀,上熱明顯減輕,下寒依舊,考慮溫藥用量不足,故炮附片、干姜用量各增加5 g。由此可知,雖烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜之證,但臨床上需根據(jù)患者實(shí)際癥狀,考慮寒熱輕重,調(diào)整藥物比例。

4 討論

睡眠是陰陽得以交接的表現(xiàn),張志聰認(rèn)為:“日暮在外陽氣將盡,而陰氣漸盛,則目瞑而臥。平旦在外之陰氣將盡,而陽氣漸盛則寤矣,次陰陽之外內(nèi)也?！比胍购箨枤馊胗陉?則能入睡,黎明時(shí)陽氣逐漸強(qiáng)盛則清醒。中醫(yī)稱失眠為“目不瞑”“不寐”“不得眠”等,認(rèn)為該病的病機(jī)有肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯等,但究其根本原因無外乎陰陽,陽盛則不得入于陰,陰虛則不得納陽,陰陽失交,則發(fā)不寐?！鹅`樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！薄靶l(wèi)氣之留于陽也久,故少瞑焉?！比~天士認(rèn)為:“臟液內(nèi)耗,陽氣不交于陰,令人寤不成寐?！惫室躁庩枮榛A(chǔ)治療失眠。

《靈樞·邪客》曰:“天有晝夜,人有臥起,此人與天地相應(yīng)者也?！比梭w與自然相似、相應(yīng),健康與疾病皆與天地陰陽之氣變化相關(guān)?！秱摗妨?jīng)病欲解時(shí)對(duì)三陰三陽開闔規(guī)律進(jìn)行總結(jié),基于“天人相應(yīng)”的整體觀,將人體內(nèi)陰陽二氣的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律與時(shí)間、空間結(jié)合,得出六經(jīng)陰陽開闔晝夜時(shí)間節(jié)律:“太陽病欲解時(shí),從巳至未上”“陽明病欲解時(shí),從申至戌上”“少陽病欲解時(shí),從寅至辰上”“太陰病欲解時(shí),從亥至丑上”“少陰病欲解時(shí),從子至寅上”“厥陰病欲解時(shí),從丑至卯上”,并以此治療失眠。因各經(jīng)欲解時(shí)有重疊,故欲解時(shí)的首個(gè)時(shí)間對(duì)于用此規(guī)律判斷失眠屬于哪一經(jīng)較為重要,即巳時(shí)辨為太陽,申時(shí)辨為陽明,寅時(shí)辨為少陽,亥時(shí)辨為太陰,子時(shí)辨為少陰,丑時(shí)辨為厥陰[6]。

值得注意的是,歷代醫(yī)家多從“欲解”論述“欲解時(shí)”,認(rèn)為“欲解時(shí)”指疾病緩解時(shí),這些觀點(diǎn)限制了“欲解時(shí)”的臨床應(yīng)用范圍。龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授認(rèn)為應(yīng)將其理解為疾病相關(guān)時(shí),即“欲解時(shí)”亦為“欲劇時(shí)”[11]。某經(jīng)在對(duì)應(yīng)時(shí)辰經(jīng)氣最旺,相較于其他時(shí)辰,更容易在與邪氣的斗爭(zhēng)中獲勝,如邪氣不盛,正氣在此段時(shí)間內(nèi)可借助旺盛之經(jīng)氣祛邪外出,則機(jī)體有向愈之機(jī),此為“欲解時(shí)”,但若正邪相當(dāng)甚至邪氣更盛,交爭(zhēng)時(shí)癥狀反而加重,此為“欲劇時(shí)”。

應(yīng)用六經(jīng)“欲解時(shí)”理論治療失眠,將人體之氣與自然之氣相應(yīng),得天氣之助,調(diào)整機(jī)體陰陽之氣的升降出入,使陽交于陰,故可夜瞑[12]。在治療時(shí),應(yīng)以該理論為基礎(chǔ),但不能拘泥于此法,須遵循《傷寒論》中“病脈證并治”原則,與辨病、脈象、辨證相結(jié)合,氣血陰陽、寒熱虛實(shí)均需考慮,真正做到“觀其脈證,隨證治之”。