《太平惠民和劑局方》外感病診治思想探討※

周歲鋒,繆英年

(廣東省中山市中醫(yī)院,廣東中山 528400)

《太平惠民和劑局方》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《局方》),是我國(guó)著名的方書(shū)之一,也是中國(guó)歷史上第1部由政府頒布的成方藥典。該書(shū)共10卷,載方788首,最初是宋官方和劑局所使用的成藥處方范本。該書(shū)自北宋神宗年間刊行,至南宋理宗淳祐年間,經(jīng)多次修訂、增補(bǔ),直至成為一部傳播極廣的方書(shū),書(shū)中的許多方劑對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響?！毒址健吠飧胁〉膬?nèi)容散見(jiàn)于《治諸風(fēng)》《治傷寒》《治積熱》《指南總論》等篇章中[1]。本文簡(jiǎn)述氣候變化對(duì)醫(yī)學(xué)的影響,從病因病機(jī)、治法方藥等方面對(duì)《局方》外感病進(jìn)行論述,以期為外感病的診治提供一定的借鑒意義。

1 氣候變化對(duì)醫(yī)學(xué)的影響

中國(guó)古代社會(huì)發(fā)展與氣候變化相關(guān)性較大。氣候變化在一定程度上推動(dòng)中國(guó)古代的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等呈現(xiàn)出“王朝更替”的變化規(guī)律,而且對(duì)人類(lèi)的生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。竺可楨認(rèn)為:“殷墟時(shí)代以后,年平均溫度有2～3℃的擺動(dòng),寒冷時(shí)期出現(xiàn)在公元前1000年(殷末周初)、400年(六朝)、1200年(南宋)和1700年(明末清初)時(shí)代?！盵2]竺可楨所劃分的我國(guó)歷史上的4個(gè)溫暖時(shí)期和4個(gè)寒冷時(shí)期的氣候變化與社會(huì)變遷呈高度吻合。第1個(gè)寒冷期出現(xiàn)在殷末周初時(shí)期,此后經(jīng)過(guò)近300年的諸侯紛爭(zhēng),小的諸侯國(guó)被兼并,剩下的幾個(gè)大諸侯國(guó)左右政局,周王室名存實(shí)亡。第2個(gè)寒冷期出現(xiàn)在公元初年至600年,此時(shí)期朝代(主要為東漢及魏晉南北朝)更迭頻繁,社會(huì)動(dòng)蕩。張仲景在《傷寒論·序》中言:“余宗族素多,向余二百。建安紀(jì)年以來(lái),猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七?！盵3]第3個(gè)寒冷期出現(xiàn)在1000—1200年,對(duì)應(yīng)兩宋時(shí)代,兩宋先后與遼、西夏、金、元等多個(gè)少數(shù)民族政權(quán)并立。第4 個(gè)寒冷期出現(xiàn)在1300—1900 年,明朝滅亡,清朝取而代之。

氣候變化同樣會(huì)影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展。古代醫(yī)書(shū)大多為經(jīng)驗(yàn)書(shū),且?guī)в械赜蛱卣鳌９湃送ㄟ^(guò)觀察自然界變化的規(guī)律,將人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、臟腑氣血功能運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律與氣象的變化律結(jié)起來(lái)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“夫自古通天者,生之本,本于陰陽(yáng),天地之間,六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié),皆通乎天氣。”[4]4《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,自然氣候與疾病的流行是有相關(guān)性的,掌握規(guī)律可以幫助預(yù)測(cè)疾病的流行。按照運(yùn)氣學(xué)說(shuō),根據(jù)各年值年大運(yùn)和各年值年的客氣變化規(guī)律,推測(cè)氣候變化和疾病發(fā)生的情況。

兩宋時(shí)期氣候轉(zhuǎn)向寒冷,南宋較北宋更甚。北宋末至南宋中期的驟寒氣候是相關(guān)氣象記錄中距當(dāng)前最近的兩次驟寒氣候之一[2,5-6]?！毒址健肪硭?紹興續(xù)添方)重點(diǎn)續(xù)添“治諸風(fēng)附腳氣”“治傷寒附中暑”“治一切氣附脾胃、積聚”3個(gè)類(lèi)目的46個(gè)方劑,絕大部分是治療寒濕病因?qū)е碌娘L(fēng)、寒、氣證,具有非常典型的氣候特征[7],且續(xù)添方多用的是辛香溫燥的藥[8]。辛香藥物是宋代醫(yī)學(xué)的主要特色用藥之一,如沉香、豆蔻、高良姜、砂仁等,以此類(lèi)藥物組成的方劑有沉香丸、生氣湯、五香散、大沉香丸等。然而,元·朱丹溪認(rèn)為,過(guò)量使用辛香溫燥的藥物不合時(shí)宜,傷津耗氣,其在《局方發(fā)揮》中言:“觀其微意……何嘗例用辛香燥熱之劑,以火濟(jì)火,實(shí)實(shí)虛虛,咎將誰(shuí)執(zhí)?”[9]筆者認(rèn)為,宋代使用辛溫藥與當(dāng)時(shí)的氣候特點(diǎn)和人群體質(zhì)相適應(yīng)。喬世舉等[10]統(tǒng)計(jì)《局方》的藥味后認(rèn)為,《局方》并無(wú)例用辛香燥熱之傾向。事實(shí)上,辛溫藥對(duì)濕滯腸道和寒凝經(jīng)脈等疾病有良效,不應(yīng)用后世的觀點(diǎn)來(lái)評(píng)判。

2 《局方》對(duì)《傷寒論》的發(fā)揮

《局方》引用了《傷寒論》很多方劑,如小柴胡湯、麻黃湯、小青龍湯、大柴胡湯、竹葉石膏湯、五苓散、四逆湯、白虎湯、桂枝湯等?！秱摗返姆阶C條文散見(jiàn)于全書(shū)各處,《局方》運(yùn)用移、刪、改等方法,刪去非仲景原著的“偽文”和衍文。對(duì)于原文中錯(cuò)誤的地方也直接加以改正?！毒址健穼ⅰ秱摗返臈l文合并,以求用更加貼近臨床實(shí)際,發(fā)揮方書(shū)查驗(yàn)方便的作用。

2.1 以寒為綱,以溫為輔 中醫(yī)外感病有2條鮮明的觀點(diǎn),分別是傷寒和溫病?！端貑?wèn)·熱論》曰:“人之傷于寒也,則為病熱?！盵4]62這句總綱性地概括指明人傷于寒則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,即病熱。其病因是寒邪,病性是發(fā)熱?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》云:“今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時(shí),可汗而發(fā)也。”[4]39這句也指出風(fēng)寒之邪侵犯人體可引起發(fā)熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》用六經(jīng)理論對(duì)發(fā)熱的特點(diǎn)進(jìn)行論述?！秱摗吩凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展六經(jīng)辨證體系,進(jìn)一步完整地闡述傷寒的病變過(guò)程。晉唐時(shí)期,寒溫之爭(zhēng)開(kāi)始初露端倪。宋金元時(shí)期,許多醫(yī)家認(rèn)為今時(shí)的外感病不同于以往,認(rèn)為傷寒學(xué)說(shuō)已經(jīng)不能完全滿足當(dāng)時(shí)醫(yī)療的需要。宋·龐安時(shí)在《傷寒總病論》卷六中言:“感異氣復(fù)變四種溫病,溫病若作傷寒行汗下必死,傷寒汗下尚或錯(cuò)謬,又況昧于溫病乎? 天下枉死者過(guò)半,信不虛矣?！盵11]132湯小虎等[12]統(tǒng)計(jì)《局方》中桂枝的使用頻率發(fā)現(xiàn),《局方》載正方289首,其中含桂枝方劑73首,寶慶年間《局方》又增補(bǔ)方劑76首,其中含桂枝方劑降至13首,桂枝的使用頻次較前已大為減少?！毒址健冯m然沒(méi)有醫(yī)理的論述,但在逐漸添補(bǔ)方劑的過(guò)程中,不斷調(diào)整寒熱藥物的頻率,體現(xiàn)了宋代醫(yī)家治療外感病的新思路及寒溫合用的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

2.2 改變劑型,煮散為主 湯劑,古稱(chēng)湯液,俗稱(chēng)湯藥,是將中藥飲片加水煎煮、去渣取汁后形成的液體劑型?！秱摗分械臏珓┳疃?約近100 首,此外還有丸、散及外用劑型等。《傷寒論》的劑型是根據(jù)疾病的緩急輕重、藥物的作用特點(diǎn)而選用的。煎藥溶劑多種多樣,如水、白飲(即米湯,主要用作散劑如五苓散、四逆散、三物白散、牡蠣澤瀉散、半夏散等的調(diào)服液)、甘瀾水、水酒合用、麻沸水[即開(kāi)水,如大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯均是以沸水浸泡三黃(黃芩、黃連、黃柏),取其氣輕味薄使藥物能清泄上部無(wú)形邪熱的作用]、苦酒(即醋,如治療少陰咽痛的苦酒湯)。《局方》保留水、酒、醋作為主要溶劑,也有用米湯送服丸劑。章健等[13]分析其實(shí)際劑型有7種,散丸分別占49.41%和47.72%;藥味以3～15 味的方劑為數(shù)最多,占84.67%。煮散是《局方》比較有特色的煎煮方式。范佳佳等[14]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在《局方》的788首方劑中共篩選出237首煮散方。煮散興起于唐代,在宋代非常盛行?！秱偛≌摗ぞ砹费?“唐自安史之亂,藩鎮(zhèn)跋扈,至于五代,天下兵戈,道路艱難,四方草石,鮮有交通,故醫(yī)家省約,以湯為煮散?！盵11]132煮散劑煎煮方法簡(jiǎn)便,攜帶方便,更適應(yīng)快節(jié)奏的生活,也能彌補(bǔ)臨床用藥的不足[15]。唐代煮散開(kāi)始盛行的主要原因是藥材緊缺。《傷寒總病論》記載藥材的價(jià)格:“人參當(dāng)皇祐年每?jī)汕奈?白術(shù)每?jī)墒當(dāng)?shù)文,今增至四五百?！盵11]133藥材價(jià)格的上漲也是促進(jìn)煮散推廣的原因之一。宋朝社會(huì)相對(duì)穩(wěn)定,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),政府重視醫(yī)藥,《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》和《局方》的普及為散劑的規(guī)范提供了良好的保證。此外,宋朝還推行政府主導(dǎo)的藥材經(jīng)營(yíng)模式。這些舉措為煮散的推廣提供有力的保障。

3 《局方》外感病用藥特點(diǎn)

3.1 藥性偏溫 《局方》以病證為綱,每個(gè)病證下羅列多種方劑,每首方劑后詳列藥物組成、主治、煎煮方法等,方便醫(yī)生和患者根據(jù)相應(yīng)的病證選用具體的方藥,出現(xiàn)“官府守之以為法,醫(yī)門(mén)傳之以為業(yè),病者傳之以立命,世人習(xí)之以成俗”。徐長(zhǎng)化[16]認(rèn)為,《局方》修制詳細(xì),書(shū)中多次強(qiáng)調(diào)“修制須如法”及“修制合度”等。李蔚普[17]認(rèn)為,《局方》喜用燥熱溫補(bǔ),末流所及,為了糾正時(shí)弊,張從正提出“汗吐下三法該盡治病”之法。河間學(xué)派始創(chuàng)者劉完素指出當(dāng)時(shí)熱性病流行而醫(yī)者多仿《局方》用辛溫之法,遂著《宣明論方》與《局方》立異[18]。

《局方》方劑來(lái)源廣泛,既引錄了前代醫(yī)書(shū)中方劑,又收錄當(dāng)時(shí)較多民間驗(yàn)方。書(shū)中引用《傷寒論》多首方劑,劑量的比例基本與《傷寒論》中的相符。漢代和宋代的度量衡不一致,所以方書(shū)中的劑量也有明顯的差異?！毒址健分械姆絼┓▍^(qū)別于《傷寒論》,以“湯”命名的方劑均用煮散或沸湯點(diǎn)服,與傳統(tǒng)湯劑有別,具備成藥的性質(zhì)。例如,《傷寒論》中麻黃湯的服法是“煮取二升半,去滓,溫服八合,復(fù)取微似汗”,即“一升”為10合,“二升半”為25合,每次服8合,每日3次?！毒址健分新辄S湯的服法是“為粗末,入杏仁膏令勻。每服三錢(qián),水一盞半,煎至八分,去滓,溫服,以汗出為度;若病自汗者,不可服。不計(jì)時(shí)候”[1]47。這種服法以出汗為度,可多次服用,突顯了成藥的特點(diǎn)。

《局方》選錄了很多民間的驗(yàn)方,時(shí)間從北宋跨越到南宋,陸續(xù)增補(bǔ)為10 卷,全面反映了宋代的民間醫(yī)學(xué)成就?！毒址健肥珍浟恕秱偛≌摗返氖ド⒆臃?此方是蘇軾告訴龐安時(shí)的,龐安時(shí)在《傷寒總病論》中言:“而用圣散子者,一切不問(wèn)陰陽(yáng)二感,或男女相易,狀至危篤者,連飲數(shù)劑,則汗出氣通,飲食漸進(jìn),神宇完復(fù)?！盵1]90《局方》在選錄這個(gè)方時(shí),基本原文照抄。總之,《局方》選方特點(diǎn)既兼顧古方,又兼顧當(dāng)朝的驗(yàn)方。

3.2 寒溫合用 中醫(yī)學(xué)中的傷寒有廣義與狹義之分。廣義傷寒指一切外感病的統(tǒng)稱(chēng),狹義傷寒為外感寒邪、感而即發(fā)的病變?！端貑?wèn)·熱論》曰:“今夫熱病者,皆傷寒之類(lèi)也?！盵4]62《難經(jīng)·五十八難》言:“傷寒有幾?其脈有變不? 然傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同?！盵19]自先秦乃至?xí)x唐時(shí)期,普遍認(rèn)為傷寒為一切外感病之總稱(chēng),在理論上未能將傷寒和溫病明顯區(qū)分出來(lái)。宋元之后,溫病學(xué)說(shuō)逐漸興起,逐漸脫離傷寒學(xué)說(shuō)。宋元時(shí)期,雖然溫病理論沒(méi)有大的突破,但在方劑配伍上早已體現(xiàn)出寒溫合用的原則。寒者熱之、熱者寒之是寒熱病證的正治法。在疾病的發(fā)展過(guò)程中,往往出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥狀?！端貑?wèn)·至真要大論》言:“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以辛散之?！盵4]66關(guān)于寒溫合用的方劑,《傷寒論》有瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、大青龍湯等。《局方》有柴胡石膏散、林檎散、葛根解肌湯、太陽(yáng)丹、柴胡升麻湯、蔥白散、荊芥散,這些方劑多使用石膏、葛根、黃芩清里熱。柴胡石膏散主治外感風(fēng)熱及少陽(yáng)陽(yáng)明合病。方以柴胡平少陽(yáng)之熱,葛根降陽(yáng)明之邪,前胡消痰下氣而解風(fēng)寒,桑白皮瀉肺利濕而化痰止嗽,荊芥疏風(fēng)熱而清利頭目,赤芍調(diào)營(yíng)血而散肝邪,黃芩清上中二焦火熱,石膏泄肺胃之熱,生姜、淡豆豉辛散而升發(fā)。升麻葛根湯主治麻疹初起,方中升麻、葛根辛涼解肌,解毒透疹;芍藥和營(yíng)泄熱;甘草益氣解毒。升麻葛根湯的立方依據(jù)明顯有熱病的證治思維。金元時(shí)期的張?jiān)?、朱肱、羅天益、朱丹溪等醫(yī)學(xué)大家的著作中均有記載。

3.3 益氣解表 解表法又稱(chēng)汗法,屬于“八法”之一,是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者,汗而發(fā)之”的治療原則發(fā)展而來(lái)。《靈樞·百病始生》曰:“兩虛相得,乃客其形?！盵20]《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！盵4]178《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)正氣的重要性。人體的正氣由先天之元?dú)?、后天之谷氣、自然之清氣相合而?循血脈經(jīng)絡(luò)灌注全身,分布于脈中者為營(yíng)氣,分布于脈外者為衛(wèi)氣,分布于各臟腑為臟腑之氣。正氣虧虛,百病始生?！毒址健分杏嘘P(guān)益氣解表的方劑有人參敗毒散、姜附湯、參蘇飲、人參順氣散、來(lái)蘇散等,其中人參敗毒散為扶正解表的代表方,用人參扶助正氣,使正氣足而鼓邪外出,散中有補(bǔ),不傷真元,配合辛溫解表藥共奏散寒祛邪、益氣解表、扶正敗毒之功。

3.4 解表化濕 濕是“六氣”和“六淫”之一。濕邪為病,有外濕和內(nèi)濕之分。外濕是外感病重要的致病因素之一,如長(zhǎng)夏的潮濕氣候、風(fēng)雨、潮濕之地等。內(nèi)濕是由臟腑功能失調(diào)、水液代謝障礙化生的水飲痰濕,可流注全身。水液代謝涉及多個(gè)臟腑,主要在脾,不論是外濕還是內(nèi)濕,都可困脾,而脾健運(yùn)失司,又加重濕邪?！毒址健分械慕獗砘瘽穹絼┯惺ド⒆?、五積散、正氣散、藿香正氣散、不換金正氣散、香薷散、滲濕湯、香薷湯等,化表濕常用香薷、藿香,溫脾化濕常用厚樸、高良姜、蒼術(shù)、半夏、枳殼、草豆蔻、石菖蒲等。周歲鋒等[21]認(rèn)為,藿香正氣散是祛濕之劑,主治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯證,有升清降濁、化濕和中、健脾扶正祛邪之功。

綜上所述,《局方》雖然沒(méi)有詳細(xì)論述外感病的理論,但也從多角度論述了外感病,給后世留下的許多經(jīng)世名方,對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。王大鵬[22]對(duì)《局方》作出高度評(píng)價(jià):對(duì)中醫(yī)藥學(xué)具有杰出的貢獻(xiàn),博采精選,宋人奉為圭臬;療效彰著,良方流傳千載;對(duì)證選方,臨床辨證論治;疏利氣機(jī),芳香之功甚偉;承前啟后,發(fā)端學(xué)派之爭(zhēng)。疾病的發(fā)展并非一成不變,疾病的癥狀更不會(huì)全如書(shū)中所載,因此后世醫(yī)家對(duì)《局方》有不同觀點(diǎn),產(chǎn)生眾多醫(yī)學(xué)流派。我們應(yīng)該以歷史發(fā)展的眼光看待《局方》,才能更好地為中醫(yī)論治外感病作出貢獻(xiàn)。