藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究

梅曉輝 黃路路

血液透析是目前治療尿毒癥的主要手段之一,該方法可代替腎臟令機(jī)體的代謝活動(dòng)得以維持,從而減輕病情,達(dá)到延長患者生命的目的。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者行血液透析時(shí)的首選血管通路,該通路的通暢性會(huì)對(duì)透析質(zhì)量造成直接影響,而影響通路通常的因素較多,馮文菊等[1]研究指出,年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術(shù)部位在前臂、端端吻合等均為導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,若動(dòng)靜脈吻合口發(fā)生狹窄,便會(huì)形成血栓,導(dǎo)致血流速度減緩,進(jìn)而降低透析質(zhì)量。球囊血管成形術(shù)在重建動(dòng)靜脈吻合口狹窄的血運(yùn)方面具有非常重要的意義,但是普通球囊血管成形術(shù)的效果較為短暫,再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高;在此基礎(chǔ)上,臨床學(xué)者提出藥物涂層球囊成形術(shù),將球囊視為載體,防止管腔再狹窄[2-3]。本文對(duì)藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄的效果進(jìn)行分析,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3月至2022年3月在我院行透析治療的尿毒癥患者中選擇98例發(fā)生動(dòng)靜脈吻合口狹窄的患者,按數(shù)表法分為,對(duì)照組和觀察組,每組49例。對(duì)照組中,男28例,女21例;年齡43～74歲,平均年齡(58.46±7.12)歲;透析齡15～30個(gè)月,平均透析齡(21.41±4.05)個(gè)月。觀察組中,男27例,女22例;年齡44～73歲,平均年齡(58.21±7.66)歲;透析齡為14～31個(gè)月,平均透析齡(21.68±4.24)個(gè)月。2組年齡、性別比和透析齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①與《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》[4]中動(dòng)靜脈吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者;②透析血流量<200 mL/min者;③符合球囊血管成形術(shù)適應(yīng)證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心血管疾病者;②存在精神障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者。

1.3 治療方法 于術(shù)前3 d指導(dǎo)患者服用抗血小板藥物,如阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片等。

1.3.1 對(duì)照組采用普通球囊血管成形術(shù)治療:數(shù)字減影血管造影機(jī)的輔助下運(yùn)用改良Seldinger法行血管穿刺穿術(shù);將狹窄后的血管情況顯示出來,注入4 000 U肝素鈉注射液;撤出造影導(dǎo)管,沿著導(dǎo)絲將普通球囊導(dǎo)管送入狹窄段,擴(kuò)張,手術(shù)結(jié)束后將球囊導(dǎo)管撤出。

1.3.2 觀察組采用藥物涂層球囊成形術(shù)治療:所選藥物球囊范圍應(yīng)比病變血管段兩端各>1 cm,持續(xù)擴(kuò)張3 min;打開藥物球囊應(yīng)盡快將其送達(dá)病變血管部位;釋放藥物后再次使用無藥物涂層球囊對(duì)病變血管進(jìn)行擴(kuò)張,若血管狹窄率<30%則說明操作成功。

1.4 護(hù)理方法 圍術(shù)期給予2組患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù):(1)健康宣教:術(shù)前將治療方法、原理及預(yù)期效果等告知患者及家屬,為患者解答疑惑,同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,請(qǐng)治療后的患者現(xiàn)身說法以緩解其心理壓力。(2)術(shù)中配合:護(hù)理人員需提前準(zhǔn)備好手術(shù)操作所需藥物、器材,術(shù)中對(duì)活化凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè),以防止出血;術(shù)中持續(xù)給予患者吸氧、心電監(jiān)測(cè),同時(shí)各項(xiàng)操作需嚴(yán)格遵循無菌操作進(jìn)行;護(hù)理人員可將擴(kuò)張時(shí)間和情況及時(shí)告知患者,以緩解其緊張情緒,術(shù)中主動(dòng)詢問其是否有不適感,并告知其可能會(huì)出現(xiàn)氣促、胸痛等癥狀,提醒患者盡量不要?jiǎng)×铱人?以免導(dǎo)致球囊移位。(3)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后再插入導(dǎo)管行造影,觀察血管通路的通暢情況,并對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),觀察穿刺部位是否存在出血情況,及時(shí)處理;指導(dǎo)患者服用抗血小板藥物。

1.5 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥發(fā)生率:血栓形成、血腫、感染。(2)狹窄處內(nèi)徑和透析血流量:分別于術(shù)前、術(shù)后7 d比較2組患者的狹窄處內(nèi)徑和透析血流量。(3)血管內(nèi)皮功能:于術(shù)前、術(shù)后7 d清晨,抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL,離心分離,轉(zhuǎn)速3 000 r/min,時(shí)間10 min,取上清液,分別采用硝酸還原酶法、放射免疫法、化學(xué)比色法檢測(cè)血清一氧化氮(NO)、血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血清一氧化氮合酶(NOS)[5]。(4)比較一期通暢率與再狹窄率[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的血栓形成、血腫、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=49,例(%)

2.2 2組患者治療前后狹窄處內(nèi)徑和透析血流量比較 治療前,2組的狹窄處內(nèi)徑和透析血流量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組的狹窄處內(nèi)徑和透析血流量均大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后狹窄處內(nèi)徑和透析血流量比較 n=49,

2.3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療前,2組各項(xiàng)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組的NO、NOS水平均有所下降,但觀察組的NO、NOS水平均高于對(duì)照組(P<0.05),2組的ET-1水平均有所升高,但觀察組的ET-1水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較 n=49,

2.4 2組患者一期通暢率與再狹窄率比較 觀察組的一期通暢率高于對(duì)照組,隨訪期間的再狹窄率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者一期通暢率與再狹窄率比較 n=49,例(%)

3 討論

尿毒癥患者的腎功能受到嚴(yán)重影響,無法發(fā)揮其正常功能,臨床常采用血液透析代替腎臟功能,即將人體血液引流至體外透析器中,在物質(zhì)交換的作用下排除體內(nèi)多余水分和有害物質(zhì),從而緩解機(jī)體的腎臟衰竭所引起的各項(xiàng)臨床癥狀[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首先血管通路,隨著透析齡的增加,血管通路并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)有所上升,內(nèi)瘺血管狹窄是最常見的并發(fā)癥之一,其中吻合口狹窄約占內(nèi)瘺血管狹窄的50%。一旦發(fā)生吻合口狹窄,血液流速就會(huì)減慢,從而降低透析的治療效果,不利于預(yù)后,因此需對(duì)吻合口狹窄采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以提升透析質(zhì)量[8]。

本結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性良好。普通球囊血管成形術(shù)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)血腫、感染、血栓形成等并發(fā)癥[9]。而藥物涂層球囊成形術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成進(jìn)行阻止,抑制血管內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞增生,同時(shí)還能抑制炎性反應(yīng),從而維持正常血運(yùn),減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

吻合口是血液透析患者血管通路中常發(fā)生狹窄的主要部位,發(fā)生機(jī)制可能是細(xì)胞因子的表達(dá)令平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等被激活,從而發(fā)生增殖,導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜增生,內(nèi)徑減小。同時(shí),血流也會(huì)在該部位形成湍流,產(chǎn)生剪力并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷,令內(nèi)膜增生,透析血流量便因此減少[11]。本結(jié)果中,觀察組治療后的狹窄處內(nèi)徑和透析血流量均大于對(duì)照組(P<0.05),表明藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄可促進(jìn)狹窄處內(nèi)徑和透析血流量的增加。該方法中,球囊擴(kuò)張可擴(kuò)大管壁,而藥物涂層可以產(chǎn)生持續(xù)性的抗狹窄、抗內(nèi)膜增生,延緩病情進(jìn)展,便可有效增加狹窄處內(nèi)徑和透析血流量[12]。

球囊血管成形術(shù)會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷,NO對(duì)血管舒張具有促進(jìn)作用,可維持血管內(nèi)皮張力;NOS可對(duì)NO的合成進(jìn)行調(diào)節(jié),進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮舒張;ET-1則可以促進(jìn)血管內(nèi)皮收縮,參與血管狹窄的發(fā)生與發(fā)展[13]。本研究中觀察組治療后的NO、NOS水平均高于對(duì)照組,ET-1水平低于對(duì)照組,表明藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄可減輕對(duì)血管內(nèi)皮功能的損害。藥物涂層球囊成形術(shù)在血管內(nèi)壁釋放的紫杉醇、雷帕霉素均為抗增殖藥物,術(shù)后能夠?qū)ρ軆?nèi)膜增生發(fā)揮持續(xù)抑制作用,便可保護(hù)血管內(nèi)皮功能,減輕手術(shù)對(duì)其損害[14]。

觀察組的一期通暢率高于對(duì)照組,再狹窄率則低于對(duì)照組,表明藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄臨床療效及預(yù)后均較為良好。藥物涂層球囊對(duì)細(xì)胞的有絲分裂產(chǎn)生抑制,從而有效降低再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí),在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),讓患者術(shù)前能夠保持平靜的心態(tài)面對(duì)治療,術(shù)中做好治療配合,術(shù)后對(duì)其病情變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),進(jìn)一步確保了治療的有效性,從而保證長期治療效果[16-17]。而普通球囊血管成形術(shù)中金屬支架為異體,會(huì)對(duì)患者血管造成刺激,無法確保預(yù)后[18]。

綜上所述,藥物涂層球囊成形術(shù)治療尿毒癥透析患者動(dòng)靜脈吻合口狹窄具有較高的臨床價(jià)值。