Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓后腦出血發(fā)生的相關(guān)性

楊建波 林曉靜 徐金鳳 韓佳容 王曉陽 張小寧

急性腦梗死是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病,挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療的根本目標(biāo),其中重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療是目前的主要方式[1]。但rt-PA溶栓治療后,不少患者會(huì)出現(xiàn)腦出血等急性期并發(fā)癥,加重患者神經(jīng)功能惡化,影響患者預(yù)后[2]。因此,尋找與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生的相關(guān)指標(biāo),對于準(zhǔn)確判斷疾病轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)治療十分關(guān)鍵。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全明確,但近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫炎癥機(jī)制是急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要組成部分[3]。其中,輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells,Treg)是保持相對平衡的T淋巴細(xì)胞亞群。既往有研究證實(shí),Th17/Treg失衡參與了急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展[4]?；诖?本研究將采用rt-PA溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對象,探討溶栓治療前Th17/Treg指標(biāo)與治療后發(fā)生腦出血的關(guān)系,為腦梗死溶栓后腦出血防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性分析,以2021年2月至2023年2月我院收治的急性腦梗死患者為研究對象。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《神經(jīng)病學(xué)(第9版)》[5]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),初次急性起病,出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀;②發(fā)病到入院時(shí)間<4.5 h;③18歲≤年齡≤80歲;④符合靜脈溶栓適應(yīng)證;⑤住院時(shí)間>7 d;⑥頭部CT或MRI檢查排除顱內(nèi)出血;⑦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分>4分;⑧患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并動(dòng)靜脈畸形等腦血管結(jié)構(gòu)異常或存在顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤者;②備孕、妊娠或哺乳期女性;③近3個(gè)月有嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷史;④收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥100 mm Hg或血糖<2.7 mmol/L;⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者;⑥合并精神障礙等無法配合研究者;⑦活動(dòng)性出血或有急性出血傾向者;⑧近期有外科手術(shù)史者;⑨凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者;⑩ CT提示多葉腦梗死。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因主動(dòng)退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢測:分別于溶栓治療前、治療7 d后,采集患者外周血5 mL,采用Ficoll密度梯度離心法分離得到外周血單細(xì)胞,制備成細(xì)胞混懸液,采用流式細(xì)胞儀(Becton,Dickinson and Company,BD Biosciences,型號:BD FACSCanto Ⅱ)檢測Th17、Treg細(xì)胞,計(jì)算Th17/Treg。

1.3.2 溶栓治療:患者均給予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,規(guī)格:50 mg/支)溶栓治療,劑量根據(jù)患者體重調(diào)整,平均0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg),于1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%,剩余劑量配伍0.9%氯化鈉溶液后在60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。

1.3.3 分組方法:于溶栓后24 h、7 d復(fù)查顱腦CT/MRI,分析CT/MRI圖像,根據(jù)患者溶栓治療后7 d內(nèi)腦出血發(fā)生情況,將患者分為腦出血組和未出血組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者的一般情況,包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至溶栓時(shí)間、病灶部位、高血壓、糖尿病、高血脂及心房顫動(dòng)情況;比較患者治療前后Th17/Treg指標(biāo)情況及Th17/Treg對腦出血發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療后腦出血發(fā)生情況 本研究共納入403例急性腦梗死患者,患者均成功進(jìn)行rt-PA溶栓治療。12例rt-PA溶栓治療后發(fā)生腦出血,占2.98%,納入腦出血組,其余391例患者納入未出血組。2組患者性別比、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至溶栓時(shí)間、病灶部位、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。腦出血組患者中溶栓前NIHSS評分高于未出血組,心房顫動(dòng)史的占比多于未出血組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 腦出血組和未出血組患者臨床資料比較

2.2 2組患者Th17/Treg指標(biāo)比較 治療前,腦出血組患者Th17/Treg高于未出血組(P<0.05);治療后,2組患者Th17/Treg均較治療前降低,且腦出血組患者Th17/Treg高于未出血組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Th17/Treg指標(biāo)比較 %,

2.3 Th17/Treg與腦出血發(fā)生的關(guān)系 經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析,治療前Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.217,P<0.001)。

2.4 Th17/Treg對腦出血發(fā)生的預(yù)測價(jià)值 將治療前Th17/Treg納入作為檢驗(yàn)變量,將急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=腦出血,0=未出血),繪制ROC曲線,治療前Th17/Treg對急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生有一定預(yù)測價(jià)值(AUC=0.809,95%CI:0.700～0.919,截?cái)嘀?2.645%,敏感度:0.583,特異度:0.898,約登指數(shù):0.481,P<0.001)。見圖1。

圖1 治療前Th17/Treg預(yù)測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生的ROC曲線圖

3 討論

rt-PA溶栓治療后腦出血是急性腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,會(huì)加重患者病情,甚至導(dǎo)致不可逆的功能障礙后遺癥[6]。本研究結(jié)果顯示,403例采用rt-PA溶栓治療的急性腦梗死患者中,發(fā)生腦出血12例,占2.98%。

本研究表明,治療前后發(fā)生腦出血患者的Th17/Treg均高于未出血組,且點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示治療前Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生呈正相關(guān),ROC曲線顯示治療前Th17/Treg對急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生有一定預(yù)測價(jià)值。Th17/Treg為“促炎/抑制”細(xì)胞對,相較單純檢測Th17或Treg更能體現(xiàn)疾病的發(fā)病機(jī)制。Th17細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素17(interleukin-17,IL-17)、IL-6等多種促炎細(xì)胞因子來發(fā)揮強(qiáng)大的促炎效應(yīng),Treg細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β、IL-10等抗炎細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用[7]。既往研究表明,IL-10可抑制炎性細(xì)胞浸潤,轉(zhuǎn)化生長因子β可減輕炎癥級聯(lián)反應(yīng),減輕急性腦梗死患者腦損傷[8]。而IL-17可通過上調(diào)急性腦梗死患者干擾素γ、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子的表達(dá),促使中性粒細(xì)胞聚集于炎癥部位,導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)行性加重[9]。IL-6是重要的促炎因子,由內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌,可誘導(dǎo)肝臟合成C-反應(yīng)蛋白,C-反應(yīng)蛋白能增加巨噬細(xì)胞活性,促進(jìn)腫瘤壞死因子-α、IL-1β等有效促炎細(xì)胞因子釋放,從而擴(kuò)大炎性反應(yīng)[10]。正常生理情況下Th17/Treg處于免疫平衡狀態(tài),周發(fā)英等[11]研究表明,腦梗死患者外周血中同時(shí)存在Th17細(xì)胞活化增加和Treg細(xì)胞顯著減少。在急性腦梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi),腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞大量壞死并發(fā)生炎性反應(yīng),rt-PA靜脈溶栓治療可使患者部分堵塞腦血管通暢,而血管再通可能引起缺血再灌注損傷,導(dǎo)致大量活性氧自由基釋放,增加一氧化氮、IL-6等促炎細(xì)胞因子生成,激活炎性反應(yīng),Th17細(xì)胞及其相關(guān)因子大幅度增加,而Treg細(xì)胞及其相關(guān)因子均呈不同程度的降低,Th17/Treg平衡被打破并逐漸向Th17偏移,炎性反應(yīng)級聯(lián)放大,免疫保護(hù)作用減弱[12]。局部促炎介質(zhì)引起大量中性粒細(xì)胞活化,患者血腦屏障遭到中性粒細(xì)胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶9破壞,促使周圍眾多炎性細(xì)胞因子侵入腦實(shí)質(zhì),從而導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[13]。本研究表明,治療后2組患者Th17/Treg均較治療前降低,這是因?yàn)榧毙阅X梗死早期以促炎反應(yīng)為主,免疫保護(hù)作用減弱,隨著機(jī)體免疫調(diào)節(jié),Treg抗炎作用逐漸增強(qiáng),但Th17/Treg仍處于失衡狀態(tài),短期內(nèi)無法恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)。

此外,本研究還表明,腦出血組患者中有心房顫動(dòng)史的占比多于未出血組,溶栓前NIHSS評分高于未出血組。心房顫動(dòng)是嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,合并心房顫動(dòng)者血管堵塞程度高,心房顫動(dòng)脫落栓子阻塞顱內(nèi)動(dòng)脈后不易被溶栓藥物溶解,導(dǎo)致患者血管再通時(shí)間延長,側(cè)支循環(huán)重建能力差,血腦屏障嚴(yán)重受損,使腦出血發(fā)生率升高[14]。NIHSS是評估腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的權(quán)威量表,其分值越高表明缺損程度越嚴(yán)重,溶栓前高NIHSS評分患者往往梗死面積較大、腦組織水腫情況更嚴(yán)重,血管通透性更高,因此溶栓后的再灌注損傷明顯,腦出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[15]。由于本研究是單中心樣本,且樣本量較少,研究人群單一,研究結(jié)論可能有一定偏倚,因此還需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。

綜上所述,Th17/Treg指標(biāo)與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生有關(guān),且能預(yù)測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發(fā)生情況。