高流量氧療與常規(guī)氧療治療急性心源性肺水腫的應(yīng)用效果

次彩哲 邰煒彥 耿小勇 韓宇 張曉君

急性心源性肺水腫(ACPE)患者盡快緩解缺氧狀態(tài)是早期救治的關(guān)鍵。常規(guī)氧療對相當(dāng)一部分患者很難起到有效的治療目標(biāo)。無創(chuàng)機械通氣雖然治療效果比較肯定但存在氣體加溫濕化不足、患者治療的依從性和舒適度較差等不足。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)因可提供穩(wěn)定和較為準(zhǔn)確以及較高的吸入氧濃度(FiO2)、良好的加溫濕化、提高呼氣末肺容積以及降低患者呼吸做功等優(yōu)點,近年來在急性呼吸衰竭治療上取得良好效果而備受關(guān)注[1-2],但在急性心源性肺水腫早期治療中的臨床應(yīng)用效果以及安全性尚不明確[3]。本文采用前瞻性隨機對照研究方法,比較HNFC與常規(guī)氧療在急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者中的應(yīng)用效果,為選擇合理氧療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照性研究方法,選擇2019年2月至2021年10月我院收治的急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者62例作為研究對象,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者知情并簽署知情同意書。隨機數(shù)字表法將患者分成常規(guī)組和HNFC組。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中 ACPE 相關(guān)診斷:均有器質(zhì)性心臟病史,突發(fā)或突然加重的呼吸困難,咳白色或粉紅色泡沫痰,伴有發(fā)紺、心率加快等癥狀;呼吸頻率(RR)>25 次/min;存在自主呼吸;②年齡18～75歲;男女不限。③常規(guī)氧療,直至面罩FiO2達50%,10 min后指脈氧飽和度(SPO2)在 90%～96%(或SPO2/FiO2=176～192)和 RR 28～35次/min。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):1個月反復(fù)急性心力衰竭;心源性休克;合并慢性腎衰竭、肝衰竭;慢性阻塞性肺疾病急性期(ACOPD);意識障礙致不能交流;妊娠;肺炎急性期;終末期疾病。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn):15 min內(nèi)血流動力學(xué)惡化; SPO2降低至85%;RR增加>5次/min;意識障礙加重;不能耐受。

1.3 方法 2組均采取半臥位或坐位,給予氧療,應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)靜、利尿劑、正性肌力藥物、血管活性藥物等治療。

1.3.1 常規(guī)組:給予常規(guī)氧療,直至文氏面罩或鼻導(dǎo)管吸氧使FiO2達50%,目標(biāo)保持SPO2為90%～96%。

1.3.2 HNFC組:采用新西蘭Fisher&Pavkel Healthcare公司的Optiflow經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療系統(tǒng)AIRVO 2型治療設(shè)備進行高流量氧療。吸氣峰流速的高流量的加溫(37℃)加濕(100%相對濕度)空氧混合氣體,初始參數(shù)氧流量4～6 L/min(相當(dāng)于FiO240%～50%),空氧混合氣體流量60 L/min。根據(jù)目標(biāo)SPO2每5分鐘上調(diào)或下調(diào)HFNC 10% 氧濃度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者一般資料:包括年齡、性別、嚴(yán)重程度、原發(fā)病、合并疾病等。嚴(yán)重程度參考美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級。

1.4.2 呼吸參數(shù)和血流動力學(xué)變化:包括RR、SPO2、心率(HR)、無創(chuàng)收縮壓(SPB),通過讀取患者多參數(shù)心電監(jiān)護儀獲得。

1.4.4 呼吸困難、耐受性及預(yù)后指標(biāo):①呼吸困難采用Borg’s modified scale 評分[5],得分為0～10分,分值越高表示呼吸困難程度越重。②耐受性:通過視覺模擬評分法[6]評估患者舒適度以反映耐受性,評分為0～10分,分值越高表示舒適度越差,由患者自評。③預(yù)后指標(biāo)包括:24 h無創(chuàng)通氣率、24 h有創(chuàng)通氣率、7 d病死率。

1.4.5 比較常規(guī)氧療、HNFC氧療2種方法的護理操作難度:從操作技能難度、操作者要求、操作者負(fù)荷強度、操作風(fēng)險和操作者意愿5個維度進行評價[6]。方法:24 h內(nèi)回顧性詢問調(diào)查62名主責(zé)執(zhí)行護士,采用Likert 5級分法:5級為“高”,4級為“較高”,3級為“一般”,2級為“較低”,1級為“低”。并且計算常規(guī)組和HNFC組氧療操作時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共篩選患者101例,排除39例(初始氧療10 min內(nèi) SPO2下降實施無創(chuàng)通氣13例,煩躁不能配合實施鎮(zhèn)靜和有創(chuàng)通氣5例,病情改善21例),最終入選62例,其中男50例,女12 例;平均年齡(67.3±12.1)歲。隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組32例和HFNC組30例,2組年齡、性別比、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、NYHA等級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床特征情況

2.2 2組呼吸參數(shù)與血流動力學(xué)變化 與初始相比較,2組在氧療后15 min RR開始明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在氧療后30 min和60 min,HFNC組RR較常規(guī)組分別降低8%和12%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01);SPO2較常規(guī)組均增加3個讀數(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。SPO2出現(xiàn)顯著上升在HFNC組為氧療后15 min,在常規(guī)組為60 min。與初始組相比較,2組HR和SBP在氧療后30 min均顯著下降;在30 min 時,HFNC組患者的HR均數(shù)降至100次/min。與常規(guī)組相比,氧療后30 min、60 min,HFNC組的HR均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.01);與常規(guī)組相比,HFNC組各時間點的SBP無明顯變化(P均>0.01)。見表2～5。

表2 2組患者RR變化 次/min,

表3 2組患者SPO2變化 %,

表4 2組患者HR變化 次/min,

表5 2組患者SBP變化 mm Hg,

表6 2組患者治療60 min后血氣指標(biāo)變化

2.4 2組呼吸困難、耐受性與預(yù)后指標(biāo) 與初始相比,氧療后60 min 2組Borg’s modified scale 評分均明顯降低(P<0.01)。與常規(guī)組相比,氧療后60 min,HFNC組耐受性評分明顯上升(P<0.01)。其他各參數(shù)24 h無創(chuàng)通氣、24 h有創(chuàng)通氣、7 d病死率組內(nèi)與組間相比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 呼吸困難、耐受性與預(yù)后指標(biāo)

2.5 2組護理操作難度維度與時間比較 與常規(guī)組相比,HFNC組操作技能難度、操作者要求、操作者負(fù)荷強度、操作時間均升高(P<0.01),HFNC組前3項操作難度維度評分在2.2～2.87,即為較低到一般,平均操作時間<1 min。與常規(guī)組相比,HFNC組操作風(fēng)險與操作意愿無差異(P>0.01)。見表8。

表8 2組護理操作難度維度與時間比較

3 討論

急性心源性肺水腫是急性心力衰竭的危重階段。由于心肌收縮能力急劇下降,導(dǎo)致左心房壓升力明顯增高,導(dǎo)致肺靜脈壓、肺動脈壓、肺微血管壓力升高,肺泡順應(yīng)性降低,肺泡擴張能力下降以及肺泡內(nèi)滲出增多,從而出現(xiàn)通氣功能和彌散功能的下降,表現(xiàn)為因極度缺氧引起的呼吸困難、機體耗氧量顯著增加。如果不能盡快糾正缺氧狀況導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此除了常規(guī)的強心、利尿、擴血管等治療方法,盡快緩解缺氧狀態(tài)是急性心源性肺水腫治療的關(guān)鍵[7]。

氧療是糾正缺氧最直接和有效的方法。常規(guī)氧療包括普通鼻導(dǎo)管和面罩氧療,使用方法簡單,對改善一般缺氧狀態(tài)效果肯定。對于急性心源性肺水腫,其造成缺氧機制在短時間內(nèi)難以消除,缺氧狀態(tài)在發(fā)生的早期階段往往呈現(xiàn)為快速進展與惡化,普通氧療方法很難到達滿意效果。無創(chuàng)通氣的最佳適用證包括嚴(yán)重的心源性肺水腫。合理使用無創(chuàng)通氣,短期內(nèi)可使患者外周血氧飽和度恢復(fù)至正常水平,同時糾正了低氧血癥。但同時無創(chuàng)通氣也會出現(xiàn)患者耐受性差、腹脹、人機對抗、誤吸、面部壓力性損傷等缺點,在一定程度上限制了它的應(yīng)用[8]。

HFNC是近年發(fā)展起來的新型氧療方法,具有操作簡便、效果可靠、耐受性好等特點,在糾正呼吸系統(tǒng)疾病所致的缺氧和高碳酸血癥中廣泛應(yīng)用。有研究顯示HFNC改善急性心源性肺水腫患者的缺氧狀態(tài)[9-10],但缺乏更多的資料。

本研究結(jié)果顯示HFNC可以快速、有效改善缺氧狀態(tài),耐受性好,易于被患者和操作者接受。在呼吸和血流動力學(xué)改善方面,常規(guī)氧療和HFNC均能降低呼吸次數(shù)和提高SPO2。在氧療30 min和60 min時間點上,HFNC在降低RR方面比常規(guī)氧療組更加顯著,并且RR<25次/min,HFNC比常規(guī)氧療組更顯著的改善患者呼吸困難程度,表明HFNC對降低患者的呼吸做功是非常有益的。在提高SPO2的幅度上,HFNC要高于常規(guī)氧療,與初始相比,出現(xiàn)SPO2增高的時間點在HFNC組為氧療后15 min,在常規(guī)組為60 min,表明HFNC能夠更快的提高SPO2。在降低呼吸次數(shù)和提高SPO2同時,2種氧療方式均可降低心率和血壓,但HFNC組在降低心率上要優(yōu)于常規(guī)氧療組,表明HFNC氧療可以更顯著的降低心肌耗氧量。

通過對血氣分析參數(shù)分析,2組僅表現(xiàn)為低氧血癥和乳酸的增高,沒有出現(xiàn)失代償酸堿失衡。本研究中,2組均能有效提高動脈氧分壓,氧療后60 min,HFNC提高PO2的幅度高于常規(guī)氧療組。2組均未能降低氧療60 min后的血乳酸水平。乳酸的增加反映了機體的無氧代謝狀態(tài),主要受組織灌注、氧合狀態(tài)以及乳酸清除能力影響。本研究中,2組在無創(chuàng)通氣/有創(chuàng)通氣使用率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2組7 d病死率均為0。但有研究認(rèn)為,HFNC能降低重癥監(jiān)護室病死率和90 d病死率,顯著減少呼吸道不適和呼吸困難癥狀[11]。需要指出的是,2組患者氧合改善是綜合治療的結(jié)果。

HFNC可提供的低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓,增加肺泡內(nèi)壓,減輕肺部滲出,有利于肺泡復(fù)張,改善彌散、換氣功能及通氣血流比例失調(diào),同時沖刷上氣道內(nèi)的CO2,可以改善通氣功能,綜合因素可改善氧合,緩解呼吸肌疲勞,降低呼吸肌氧耗[12]。同時持續(xù)的氣道內(nèi)正壓可增加胸內(nèi)壓,減少回心血量,心臟的前負(fù)荷降低,胸內(nèi)壓增加使左心室跨壁壓降低,降低心臟后負(fù)荷,前后負(fù)荷的降低有利于心功能的改善[13]。

本研究顯示,HFNC較常規(guī)氧療組有更好的主觀舒適性。常規(guī)氧療的舒適性受兩方面影響:(1)使用鼻導(dǎo)管吸氧中,氧流速比較大,多在6～8 L/min,造成鼻孔黏膜沖擊感和干燥不適。(2)在面罩吸氧中,>40%的患者存在封閉感和窒息感。由于急性肺水腫會造成嚴(yán)重的呼吸困難,患者主觀空氣不足,減低了患者舒適性評價。而HFNC采用較大孔徑鼻導(dǎo)管,流量大但流速性對較低,且特有的加濕加溫能力增加和患者的主觀舒適性。有研究顯示HFNC有更好的舒適度及更高的耐受性,治療過程中不影響咳痰、進食及交談,可持續(xù)不間斷治療[14-17]。

本研究通過詢問調(diào)查的方法,對比HFNC和常規(guī)氧療的護理操作難度的5個維度。雖然HFNC較常規(guī)氧療組相比,操作難度、對操作者要求以及操作者負(fù)荷強度均增加,但這4個維度仍在較低的水平。從操作時間上分析,常規(guī)氧療與HFNC平均時間均在1 min以內(nèi),有效的保證了患者氧療的及時性。

綜上所述,HFNC可以有效改善急性心源性肺水腫患者的低氧狀態(tài),與常規(guī)氧療相比,改善缺氧狀態(tài)更快、更顯著,具有使用簡單、快速、舒適性好等特點。但本研具有一定的局限性,(1)病例選擇為常規(guī)氧療10 min后SPO2>90%患者,缺氧程度有一定改善,未對缺氧惡化患者進行研究;(2)病例數(shù)較小,需要更大規(guī)模的研究。