藥品集中招標采購對醫(yī)院藥事管理的影響及對策

趙 珊，王淑玲

（1.重慶醫(yī)藥集團頤合健康產(chǎn)業(yè)有限公司，重慶 401120；2.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016）

藥事管理為具有藥學從業(yè)資格的藥師提供藥學服務(wù)的管理過程，包括宏觀與微觀兩大類，宏觀藥事管理為藥品以及藥事服務(wù)的監(jiān)督與管理，而微觀藥事管理則是對藥事部門的綜合性管理，內(nèi)容涵蓋了人員、財務(wù)、物資設(shè)備、藥品質(zhì)量、藥師業(yè)務(wù)能力、藥學信息、藥學服務(wù)等。近年來藥事管理已經(jīng)成為醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、樹立良好的社會口碑與形象的重要舉措。藥品集中招標采購是為了解決藥品購銷貪腐問題，為人民群眾提供放心的、安全的、充足的藥品而進行的集中招標采購行動，在糾正藥品采購不正之風、減輕過高藥價帶來的負面影響等方面取得了矚目的成效。隨著藥品集中招標采購的陸續(xù)開展，國家組織集中采購藥品目錄日漸豐富，藥品種類的增加勢必會對醫(yī)院藥事管理工作帶來一定的影響，而如何消除此種影響，提高其工作效率就成為研究領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容。

1 藥品集中招標采購對醫(yī)院藥事管理的影響

1.1 對常用藥品目錄的影響

藥品目錄為醫(yī)院所用藥品的總綱，臨床醫(yī)師通過對藥品目錄進行查詢即可以了解該藥物相關(guān)信息。原則上醫(yī)院不得使用國家組織集中采購藥品目錄之外的藥物，但在實際工作中部分藥物并不在該目錄范圍，卻也是患者治療所迫切需求的，如：癌癥的靶向治療藥物與免疫治療藥物；罕見病的治療用藥等。除了國家組織集中采購藥品目錄外，醫(yī)院還會根據(jù)實際情況繪制藥品目錄，按照具體的臨床治療需求進行采購。兩個藥品目錄勢必會存在著差異之處，特別是醫(yī)院等級不同，藥品目錄內(nèi)容千差萬別，以三甲醫(yī)院為例，其所使用的藥品目錄每年藥品調(diào)整的比例不得超過5%，而實際工作中一款療效確切、患者呼聲較高的藥品要想集中采購以及進入藥品目錄就需要根據(jù)按照藥事管理規(guī)定填寫申請單，經(jīng)過層層審批，且最終是否能夠獲得通過存在著不可預(yù)測性。此外，抗菌藥物為抗感染的常用藥物，但近年來耐藥菌株的涌現(xiàn)使得常用抗菌藥物的療效隨之下降，更新原有藥品目錄，納入新型的、廣譜的抗菌藥物勢在必行，而相應(yīng)藥物的集中采購以及目錄更新卻需要主管部門審批、衛(wèi)生廳備案才可以開展，由此使得國家組織集中采購藥品目錄與醫(yī)院使用的藥品目錄有效對接成為一個亟待解決的問題。

1.2 對藥品信息管理系統(tǒng)的影響

藥品信息管理系統(tǒng)為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要子系統(tǒng)，對于提高藥事管理效率提供了有力的幫助。藥品集中招標采購的周期一般情況下每年進行一次，以便于遴選出符合當前治療所需的藥物，但此類藥物被納入藥品目錄后將會對原有藥品信息帶來沖擊，后者并不會被藥品信息管理系統(tǒng)立即清除，有庫存的藥品仍然會在相當長的時間內(nèi)保留相關(guān)的信息，如此一來就會加大藥品信息管理系統(tǒng)的符合，新舊藥品信息沖突，同一個藥品名的藥品生產(chǎn)廠家可以達到2家甚至是多家，規(guī)格、劑型、價格更是不盡相同，由此導致臨床藥師選用舊藥品時不可避免的面臨著患者的苛責，而使用新藥品又會在價格方面產(chǎn)生糾紛。理論上向患者及家屬開放藥品信息管理系統(tǒng)由臨床醫(yī)師與患者及家屬共同遴選可以解決上述問題，但在實際工作中由于藥品信息管理系統(tǒng)中涉及了眾多敏感信息，所以并不會對患者及家屬開放。所以及時更新藥品信息管理系統(tǒng)中藥品相關(guān)信息成為當務(wù)之急。

1.3 對藥品供應(yīng)的影響

藥品集中招標采購中標的藥品價格處于較低水平以便讓利給人民群眾，切實減輕其經(jīng)濟負擔，但是中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)由于利潤率大幅降低，使其在生產(chǎn)上缺乏足夠的積極性，甚至是出現(xiàn)了藥品采購進度遠低于預(yù)期水平的情形。以湖南為例，集采25個中選藥品的計劃采購總量為23 192.54萬支（片、粒），計劃采購總金額為18 001.68萬元，但全省平均采購執(zhí)行進度為86.07%，其中“賴諾普利”等10個中選藥品已完成全年計劃采購量，“帕羅西汀”等4個中選藥品約定采購量完成進度小于50%，“阿托伐他汀鈣片”“瑞舒伐他汀鈣片”等中選藥品由于產(chǎn)能滯后、各地基礎(chǔ)報量不準確等原因而出現(xiàn)供應(yīng)緊張現(xiàn)象，還有個別中選藥品不能按要求及時向參與集采的民營醫(yī)院和藥店供貨。此外，在藥品配送方面由于費率較低，使得配送企業(yè)工作熱情低，配送不及時的情形時有發(fā)生，由此給藥品供應(yīng)帶來了極大的負面影響。

1.4 對臨床醫(yī)師用藥習慣的影響

習慣往往是經(jīng)年累月養(yǎng)成的，臨床醫(yī)師同樣不例外，在患者診治期間臨床醫(yī)師往往會選擇療效確切、價格低廉的藥品，但是藥品集中招標采購雖然極大地豐富了臨床醫(yī)師用藥選擇，但是既往效果好、價格低的藥品數(shù)目卻在逐年下降，甚至是沒有相應(yīng)的中標產(chǎn)品，由此使得臨床醫(yī)師在出具用藥處方時習慣性地使用但卻面臨著無藥可用的局面?！爸袠思此馈币呀?jīng)成為藥品集中招標采購面臨的常態(tài)，雖然絕大多數(shù)中標藥品的價格確實大幅降低，但是在藥品供應(yīng)上卻難以達到有效保障，臨床醫(yī)師即便是接受了中標藥品，并且在出具用藥處方中予以使用，但供應(yīng)性不足之下使其難以養(yǎng)成主動選用中標藥品的習慣。

1.5 對藥師藥學服務(wù)的影響

藥學服務(wù)已經(jīng)成為提高臨床療效與用藥安全的有效手段，且近年來藥師主動深入臨床提供藥學服務(wù)更是成為常態(tài)。但是，藥品集中招標采購的藥品供應(yīng)穩(wěn)定性不足，使得藥師經(jīng)常性的面臨著無藥的藥學服務(wù)情形，從而導致患者對于藥師的服務(wù)能力產(chǎn)生強烈的質(zhì)疑。此外，藥品集中招標采購的藥品藥效學和藥動學均需要藥師重新了解，每年更新的集采藥品藥效學與藥動學存在著較大的差異，由此就是對藥師不得不頻繁地進行藥學培訓，使其向患者提供的藥學服務(wù)水平隨之下降。

1.6 對醫(yī)院經(jīng)濟收入的影響

以藥養(yǎng)醫(yī)一度成為維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)、發(fā)放臨床醫(yī)師工資的重要手段，且歷史長達半個世紀。我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制改革則是從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端，讓藥品的價格回歸到正常水平，藥品集中招標采購成為打破藥品采購貪腐問題的有效措施。然而，藥品的采購價格雖然大幅降低，但是醫(yī)院自身的運營成本卻日漸增高，利潤總額逐年下降，而服務(wù)對象數(shù)量卻急劇增加，由此從整體上削弱了醫(yī)院的經(jīng)濟收入水平。在補償機制尚未完善、財政補貼不到位的情況下醫(yī)院發(fā)展陷入了困境，使其可持續(xù)發(fā)展能力急劇降低，醫(yī)院倒閉的情形不再是新鮮事件，且此種情況在民營醫(yī)院中更是常見，如：2023年倒閉的定南中山醫(yī)院、杭州大誠醫(yī)院、山西三針腦血管病醫(yī)院、宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院等。

1.7 對藥事管理組織的影響

藥事為涉及藥品的各種事情，藥事管理組織為負責藥事管理工作的重要組織機構(gòu)，藥品集中招標采購實施后徹底轉(zhuǎn)變了醫(yī)院多種模式自行采購藥品的局面，對于規(guī)范藥品采購行為起到了一定的幫助。但是，“互聯(lián)網(wǎng)+”的藥品集中招標采購卻由于網(wǎng)絡(luò)的開放性和虛擬性面臨著極大的挑戰(zhàn)，尤其是當前網(wǎng)絡(luò)平臺如雨后春筍般涌現(xiàn)，藥事管理組織是否進行網(wǎng)上集中招標采購，采購行為是否規(guī)范仍然有著眾多需要完善之處。

2 藥品集中招標采購對醫(yī)院藥事管理帶來影響的對策

2.1 組建藥品集中招標采購管理小組

藥品集中招標采購涉及了醫(yī)院的眾多臨床科室，中標藥品能夠持續(xù)、穩(wěn)定地在臨床中得到應(yīng)用就需要有一個統(tǒng)籌的機構(gòu)進行管理。針對既往藥品集中招標采購所暴露出來的一系列問題，組建藥品集中招標采購管理小組迫在眉睫。通過該小組能夠達到以下目的：一是確保了藥品集中招標采購管理的持續(xù)性、穩(wěn)定性，特別是對于中標藥品的供應(yīng)、配送問題不再是由多個部門各掃門前雪，而是由統(tǒng)一的機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)對接，按照集中采購計劃提早了解藥品的生產(chǎn)與供應(yīng)信息，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，從而徹底解決藥品采購不及時、配送不到位的問題。二是及時更新數(shù)據(jù)庫信息，提高系統(tǒng)管理效率。由藥品集中招標采購管理小組定期對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的藥品相關(guān)信息進行更新，對舊有藥品根據(jù)庫存及時返廠或者是合理分配，使得庫存能夠及時清空，統(tǒng)一運用中標藥品，完善新舊藥品的順利對接。三是定期組織藥師培訓。根據(jù)藥品集中招標采購的目錄藥品預(yù)先對藥師進行業(yè)務(wù)技能培訓，將最新的藥品信息共享給臨床醫(yī)師、藥師，方便藥師積累藥學相關(guān)知識，在集采藥品應(yīng)用時能夠及時向患者及家屬提供相應(yīng)的用藥咨詢與指導，提高用藥安全性。

2.2 強化政府職能部門監(jiān)管

藥品集中招標采購的重要目標是降低藥品價格，讓利于民，但在招標、采購、供應(yīng)、配送環(huán)節(jié)卻存在著諸多的問題，而相關(guān)問題的發(fā)生又與監(jiān)管力度不足具有直接關(guān)聯(lián)性，所以強化政府職能部門監(jiān)管就成為當前乃至今后一段時間內(nèi)需要重點強化的內(nèi)容。以齊齊哈爾第二制藥有限公司假藥“亮菌甲素注射液”致死事件為例，該藥物在未中標進入集采目錄之前的價格為45.78元/支，而集中采購后單價卻達到了46.10元/支，很顯然藥品集中招標采購不僅沒有給患者帶來實惠，反而增加了后者的經(jīng)濟負擔，而問題的成因在于醫(yī)院沒有對采購價格下降后售價進行必要的追蹤調(diào)查，單純依靠醫(yī)院的自律意識顯然難以應(yīng)對經(jīng)濟利益最大化的誘惑，此外藥品生產(chǎn)企業(yè)同樣遵循著利潤最大化的原則，在豐厚的利潤驅(qū)動下鋌而走險生產(chǎn)假藥、低質(zhì)藥，以次充好?？偠灾?，該事件的發(fā)生與政府職能部門在工作中嚴重缺位具有直接關(guān)聯(lián)性。故在今后工作中政府職能部門需要規(guī)范省級藥品集中招標采購流程，在每年集中招標采購前制定科學、翔實的采購計劃并上報備案，由政府職能部門對于整個招標、采購流程進行全程監(jiān)管，藥品生產(chǎn)企業(yè)在投標前必須明確標示投標價格，10元以下的藥品精確到分，10～100元的藥品精確到角、101～300元的藥品精確到元，300元以上藥品精確到10元，由此使得價格更為透明。同時政府職能部門利用自身的價格信息優(yōu)勢結(jié)合市場行情對相應(yīng)中標藥品的價格進行指導，避免甲硫咪唑片、魚精蛋白注射液等藥品中標價格低于成本價格，使得中標企業(yè)虧本生產(chǎn)，也要防微杜漸地預(yù)防天價藥品所致的醫(yī)療腐敗。

3 結(jié)論

藥品價格高已經(jīng)成為加重患者家庭經(jīng)濟負擔的重要因素。藥品集中招標采購打破了自行采購所釀成的醫(yī)療腐敗事件發(fā)生，實現(xiàn)了讓利于民的初衷。但是，藥品集中招標采購也對醫(yī)院藥事管理帶來了一定的影響，包括：對常用藥品目錄的影響、對藥品信息管理系統(tǒng)的影響、對藥品供應(yīng)的影響、對臨床醫(yī)師用藥習慣的影響、對藥師藥學服務(wù)的影響、對醫(yī)院經(jīng)濟收入的影響、對藥事管理組織的影響。針對上述影響內(nèi)容，文章提出了組建藥品集中招標采購管理小組、強化政府職能部門監(jiān)管的對策，以便提升醫(yī)院藥事管理效率，使得中標藥品能夠穩(wěn)定持續(xù)地供應(yīng)臨床并促使其可以得到合理的使用，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。