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    不同治療靶區(qū)選擇對(duì)早期老年非小細(xì)胞肺癌放療療效的影響

    2011-04-24 12:21:52屈艷麗陳廣軍于洪
    關(guān)鍵詞:靶區(qū)中位淋巴結(jié)

    屈艷麗,陳廣軍,于洪

    (1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療三科,遼寧 沈陽(yáng) 110042;2.遼寧省公安邊防總隊(duì)門(mén)診部)

    在所有的肺癌中,非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer,NSCLC)大約占 80% ~ 85%[1],50%以上患者診斷時(shí)已超過(guò)65歲。Ⅰ ~Ⅱ期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)和放療,但是由于很多老年人不能手術(shù)或由于高齡拒絕手術(shù),因此放療就成為主要治療手段。有相關(guān)報(bào)道[2],高劑量的放療可替代手術(shù)。也有報(bào)道[3]稱,擴(kuò)大野照射,可以提高局控率。但對(duì)于65歲甚至70歲以上的老人,他們的肺功能差,合并糖尿病、心臟病、高血壓等多種疾病,因此,不能耐受高劑量、大范圍照射,所以累及野照射在早期老年肺癌患者中是一個(gè)很好的選擇[4]。本研究是基于以上背景,驗(yàn)證累及野和擴(kuò)大野照射在早期老年肺癌治療中的安全性和有效性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇我院放療科2005至2007年65歲以上Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者73例,進(jìn)行累及野照射為A組,其中男23例,女14例;進(jìn)行擴(kuò)大野照射為B組,其中男26例,女10例。年齡65~81歲,中位年齡72.5歲。年齡分期標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1997TNM分期。兩組患者經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確病理診斷67例,無(wú)病理6例。

    1.2 放療方案與方法 患者均采用體膜固定,CT模擬定位,掃描層厚0.5 cm,A組為累及野,肺及縱隔內(nèi)大體腫瘤體積 (gross tumor volume,GTV)靶區(qū)包括原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),B組為擴(kuò)大野,靶區(qū)包括原發(fā)病灶和直徑≥1 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),以及同側(cè)肺門(mén)、隆突下及隆突以上縱隔淋巴結(jié)。肺上葉病變臨床靶區(qū)體積 (clinical target volume,CTV)為GTV均勻外擴(kuò)0.6 cm,肺下葉病變CTV為GTV均勻外擴(kuò)0.8 cm,計(jì)劃靶區(qū)體積(planning target volume,PTV)為 CTV均勻外擴(kuò)0.5 cm,放射源采用美國(guó)VARIAN-23EX直線加速器,6MV-X采用 3~6個(gè)野適形放療,每次2.0GY,每天一次,每周5 d,總量52~66GY,90%~95%等劑量曲線覆蓋≥95%PTV,全肺V20≤25%,全肺V30≤20%,肺功能有中度以上的通氣、換氣功能障礙者,全肺V20≤20%。脊髓最大受照量45GY,全心受照量40GY,2/3心臟受照量50GY。

    1.3 療效評(píng)價(jià) 近期療效評(píng)價(jià)方法采用WHO制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解 (CR)、部分緩解 (PR)、穩(wěn)定 (SD)和進(jìn)展 (PD)。CR+PR為臨床有效率 (RR)。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為總生存率 (overall survival,OS)、無(wú)病生存 (local progression-free survival,LPFS)。正常組織器官的放射損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。組織急性期放療反應(yīng)按RTOG放射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),分0~4級(jí)。

    1.4 隨訪情況 末次隨訪時(shí)間為2010年12月30日,失訪5例,隨訪率93.2%。如患者觀察結(jié)束時(shí)仍存活,按截尾數(shù)據(jù)處理。5例失訪患者按末次統(tǒng)計(jì)時(shí)間處理。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件系統(tǒng),用Klan-Meier計(jì)算LPFS、OS,各組之間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般資料 73名患者中不能手術(shù)者40名,拒絕手術(shù)者33名。中位年齡72.5歲,采用WHO1997TNM分期標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表1。

    表1 患者一般資料

    2.2 生存分析 隨訪時(shí)間均超過(guò)36個(gè)月,中位生存時(shí)間25個(gè)月,中位LPFS時(shí)間13個(gè)月,A組1、2、3年OS分別為70.3%、51.4%、40.5%,LPFS分別為51.4%、38.9%、38.9%;B 組1、2、3年OS分別為80.6%、58.3%、44.4%,LPFS分別為 63.9%、46.5%、43.6% ,見(jiàn)圖1~4。兩組1、2、3年生存率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

    圖1 總生存時(shí)間 (月)

    圖4 不同單次劑量生存時(shí)間 (月)

    2.3 近期療效 在所有患者中,CR 21例,PR 35例,治療有效率為76.7%,SD 12例,局部控制率93.2%,PD 5例,詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者近期療效及百分比

    2.4 治療毒性及治療失敗情況 治療相關(guān)毒性見(jiàn)表3,無(wú)治療相關(guān)死亡。治療失敗情況見(jiàn)表4。

    表3 患者治療相關(guān)毒性

    表4 患者治療失敗情況

    3 討論

    很多臨床結(jié)果證實(shí),對(duì)于無(wú)法手術(shù)的老年NSCLC患者來(lái)說(shuō),放療是一種最佳選擇[2]。高劑量和大分割照射,雖然可以提高局控率降低淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率,但也大大增加了毒副反應(yīng),尤其是放射性肺炎的發(fā)生。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)預(yù)防照射能降低區(qū)域淋巴結(jié)治療失敗率,但照射范圍包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)和臨床陰性區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防照射,使過(guò)多的正常肺食管和心臟等重要器官包括在照射野內(nèi),更易發(fā)生放射性食管炎、肺炎等并發(fā)癥,不僅影響放療的順利完成,而且直接影響到患者的生活質(zhì)量。臨床陰性區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)是否預(yù)防照射,放療界意見(jiàn)并不統(tǒng)一,但近幾年趨向單純累及野放療,不作預(yù)防照射。本研究中擴(kuò)大野組雖然比累及野組提高了局部治療有效率,但差異無(wú)顯著性 (P=0.187),并且擴(kuò)大野組帶來(lái)更高的放射損傷如:3級(jí)放射性肺炎3例,3級(jí)放射性食管炎8例,3級(jí)血液毒性5例,與累及野組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    局部復(fù)發(fā)是NSCLC治療中的一個(gè)挑戰(zhàn)。累及野放療不提高野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率同時(shí)獲得很好的局控率[5]。在本研究中,累及野組的近期局控率為93.2%,1、2、3年無(wú)病生存達(dá)到 51.4%、38.9%、38.9% ,復(fù)發(fā)13例其中病灶5例,淋巴結(jié)8例。與擴(kuò)大野相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    總之,放射治療是老年NSCLC手術(shù)治療以外的一個(gè)重要的、可選擇的治療方法[6]。對(duì)于有手術(shù)禁忌證或本人拒絕手術(shù)的老年患者如身體狀況允許,應(yīng)積極做適當(dāng)?shù)姆派渲委?,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討更為合理的綜合治療方案。對(duì)于合并其它綜合疾病的老年人放療靶區(qū)的選擇尤為重要。我們的研究證實(shí)累及野放療的安全性和有效性,但本文為回顧性研究,樣本量有限,確切結(jié)論的獲得還有待于大樣本、多中心的隨機(jī)研究。在2GY與3GY分次治療中,每次3GY照射有明顯的生存優(yōu)勢(shì),也證實(shí)了單次劑量提高會(huì)增加患者的生存優(yōu)勢(shì),但由于本研究例數(shù)較少,需進(jìn)一步大量前瞻性研究證實(shí)。某些問(wèn)題如化療或輔助用藥對(duì)放療影響、放療后復(fù)發(fā)部位比較等都有待進(jìn)一步探討。

    [1]王牧宏,張明輝.老年非小細(xì)胞肺癌放射治療現(xiàn)狀分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2010,24(3):768-771.

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