塞因塞用法治療妊娠早期尿潴留探析

金曉飛，陳利芳

1. 杭州市臨平區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311199；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310012

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液不能自主排出或者不能排空，主要由外傷、手術(shù)或麻醉等因素引起。而發(fā)生在妊娠早期（孕3 個(gè)月內(nèi)）的尿潴留較為少見，但可能造成嚴(yán)重的不良后果，比如終身膀胱障礙、膀胱破裂、急性腎損傷、流產(chǎn)等。因此，正確認(rèn)識(shí)妊娠早期尿潴留，把握病因病機(jī)，尋求安全有效的治療方式十分重要。

1 塞因塞用法源流及機(jī)理闡釋

《素問·至真大要論》：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因……?！比蛉檬侵嗅t(yī)反治法之一，是指用補(bǔ)益、固澀的方法來治療閉塞不通之證，適用于因體質(zhì)虛弱、臟腑功能減退而出現(xiàn)閉塞癥狀的真虛假實(shí)證。諸如因脾腎氣虛、中氣下陷引起的腹脹、便秘，補(bǔ)脾腎之氣則氣機(jī)升降有序而腹脹消、便自通[1]；又如氣血虧虛而致的閉經(jīng)，補(bǔ)益氣血而充其源，無需通經(jīng)之藥則經(jīng)自行[2]。

治病必求于本。根據(jù)“虛者助之使通”的原則，氣虛者補(bǔ)氣，血虛者補(bǔ)血，陰虛者滋陰，陽虛者扶陽……氣、血、陰、陽的虛損均能導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)。一般而言，不通之證多予通利之治法。而對于正氣虛損所致的閉塞不通病證，雖則表象與本質(zhì)不一致，但治療應(yīng)該順應(yīng)其表象補(bǔ)其虛，或補(bǔ)氣助運(yùn)，或增液益津，或溫陽滋陰，或養(yǎng)血補(bǔ)精。因虛而致閉阻不通的部位既可以是局部也可以是全身，表現(xiàn)于臟腑、經(jīng)絡(luò)，或是四肢、孔竅，甚則皮毛、腠理。近年來塞因塞用法治療各類疾病的報(bào)道屢見不鮮。高朗用六君子湯加減治療脾虛痰瘀型肺結(jié)節(jié)，健脾益氣、化痰散結(jié)，取得滿意療效[3]；馬素平教授常用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯治療氣虛血瘀型黏連性腸梗阻，塞因塞用以益氣活血通腑，成效顯著[4]；董幼祺教授塞因塞用法治療兒科諸疾，補(bǔ)中益氣以治療氣虛型便秘、溫中補(bǔ)虛以治療虛寒型腹痛、溫陽健脾以治療腎陽虛耗型石淋[5]。

“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也”“微者逆之，甚者從之”。因此，臨床在治療時(shí)首先應(yīng)辨別疾病的虛實(shí)真假、把握病機(jī)，對因?qū)嵍碌牟煌ㄖC采用通下之法，而對因虛而致的閉塞不通之證則應(yīng)采用“塞因塞用，以補(bǔ)開塞”的治療方法，才能達(dá)到治療目的。其中，補(bǔ)中益氣湯是代表方劑，取李東垣“補(bǔ)中升陽”之意，升脾陽助中焦氣機(jī)暢達(dá)，蒸津液、化精微；補(bǔ)中氣而上下交通得宜，州都?xì)饣瘎t水道通、水液行。

2 對妊娠早期尿潴留的認(rèn)識(shí)

臨床上妊娠早期尿潴留的發(fā)病率較低，大約0.47%的孕婦在早期發(fā)生尿潴留，發(fā)病高峰主要在妊娠第9～16 周，且多數(shù)年齡大于35 歲[6]。有報(bào)道指出，子宮嵌頓或者子宮極度后屈可能是導(dǎo)致尿潴留發(fā)生的一個(gè)重要原因，也有研究認(rèn)為發(fā)生妊娠早期尿潴留的原因可能是孕早期激素水平的改變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌水平的改變，進(jìn)而導(dǎo)致母體的生殖系統(tǒng)發(fā)生變化，或者由于機(jī)械性和動(dòng)力不足因素引發(fā)[7-11]。

尿潴留可歸于中醫(yī)學(xué)癃閉范疇?！端貑枴ば魑鍤狻分兄^“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，其基本病機(jī)為膀胱的氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎，并與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。其病因主要包括外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病。

《諸病源候論·妊娠胎萎燥候》：“胎之在胞，血?dú)庾甜B(yǎng)，若血?dú)馓摀p，胞臟冷者，胎則翳燥，萎伏不長。”盡管癃閉有虛實(shí)之分，但發(fā)生在妊娠早期的尿潴留，概因女子受孕之后，全身氣血下注沖任以涵養(yǎng)胎元，與常人相比，氣血更為不足，更易出現(xiàn)脾腎氣虛的癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎萎不長。腎氣虧虛、中氣下陷，膀胱約束之力不足，氣化功能失司，加之孕早期胎兒的迅速發(fā)育汲取了孕婦氣血，因虛而致水道不通。

由此可見，妊娠早期發(fā)生的尿潴留盡管表現(xiàn)為閉塞不通，其病因主要為虛證。此外，濕熱、血瘀、氣結(jié)等實(shí)證也會(huì)阻礙膀胱氣化，導(dǎo)致發(fā)生尿潴留。因而針對妊娠早期尿潴留，首先應(yīng)辨別虛實(shí)，虛者以補(bǔ)中益氣，以補(bǔ)開塞；實(shí)者以清潤為主，不宜過于通利，以免損傷胎元。若必須予以通利者，由于妊娠的特殊性，應(yīng)加用固腎安胎之品。

3 塞因塞用法治療妊娠早期尿潴留

在治療妊娠早期尿潴留方面，西醫(yī)一般予導(dǎo)尿、肌注新斯的明、地西泮或服用抗生素、子宮復(fù)位手術(shù)等；中醫(yī)治療有局部熱敷、中藥、熱敏灸等方法[12-15]。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”盡管妊娠早期尿潴留的病位在膀胱，但中焦脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)的運(yùn)化依賴脾升胃降的生理功能，升降有序則周身經(jīng)絡(luò)條達(dá)，氣血舒暢，臟腑調(diào)和。如若脾胃運(yùn)化失常，中氣不足，氣機(jī)升降失宜，清陽不升、濁陰不降，則水蓄膀胱，發(fā)為癃閉。脾胃也是后天之本，氣血生化之源。胎兒的發(fā)育生長依賴母體的氣血，若氣血生化乏源或母體虛弱，易致胎萎不長。補(bǔ)中益氣湯是脾胃派李東垣的名方，由黨參、黃芪、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草等組成，功能補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，最初用于飲食勞倦、內(nèi)傷脾胃之內(nèi)虛發(fā)熱。但大量臨床報(bào)道顯示，補(bǔ)中益氣湯廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒五官等諸多學(xué)科，充分顯示了異病同治這一思想[16-17]。

病有真假，證有甚微，治療當(dāng)有逆從。臨床治療妊娠早期尿潴留當(dāng)審其病、辨其證，因證施治。根據(jù)妊娠早期胚胎發(fā)育的特點(diǎn)，孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，則陰血益虛。塞因塞用法治療因脾腎氣虛、氣化無權(quán)造成的妊娠早期尿潴留，少佐豬苓湯以利水養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益氣血為主，輔以清利，則水道自通，母胎均安。而對于因?qū)嵍碌娜焉镌缙谀蜾罅?，在予清潤、通利治法的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意固護(hù)脾胃、固本扶元。

4 病案舉例

例1：岳某，34 歲，末次月經(jīng)2021 年12 月30 日，足月順產(chǎn)1 次，無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。2022 年4 月4 日患者無明顯誘因下出現(xiàn)尿急、尿頻、尿不盡，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿科就診，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查無明顯異常，殘尿量示尿前824 mL，尿后646 mL，予導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，3 d 后拔除導(dǎo)尿管，尿急、尿頻、尿不盡未見改善，尿常規(guī)示白細(xì)胞增高，B 超提示尿潴留，建議予阿奇霉素（每次2 片，每天1 次）抗感染治療。患者拒絕服藥，為進(jìn)一步治療，于杭州市臨平區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科門診就診。患者孕13 周+4 d，面色少華，少氣懶言，汗出明顯，惡心欲嘔，胃納不馨，小便頻數(shù)、點(diǎn)滴而出，尿黃，腹脹，夜臥不寧，無畏寒發(fā)熱，大便調(diào)。舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：癃閉（中氣不足，兼有濕熱證）。治擬補(bǔ)中益氣湯合豬苓湯加減以補(bǔ)氣升清、清熱利尿。處方：炙黃芪、車前子各15 g，白術(shù)9 g，陳皮10 g，豬苓、茯苓、澤瀉、太子參各12 g，阿膠珠、柴胡、升麻、黃柏、炙甘草各6 g，蒲公英30 g。囑患者連服5 d，每天2 次?；颊咚幒髲?fù)診，尿頻尿急較前明顯改善，小腹微脹，嘔惡仍存，夜寐較前改善，舌紅、苔薄，脈滑數(shù)。在原方基礎(chǔ)上加姜竹茹9 g，小青草15 g，繼服中藥7 劑。7 劑后癥狀消失，小便自如。

按：患者2 次妊娠，氣血下注沖任以涵養(yǎng)胎元，中氣不足，氣機(jī)升降功能失調(diào)，膀胱氣化無權(quán)，清陽不升，濁陰難降，又有濕熱之邪客于膀胱，故小便頻數(shù)而點(diǎn)滴難出、尿黃、腹脹。面色少華，少氣懶言，不思飲食，舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)，為氣血虧虛之象。汗出、小便頻數(shù)、尿黃為濕熱之癥。妊娠早期的尿潴留，需謹(jǐn)察病機(jī)，結(jié)合四診，該患者屬虛實(shí)夾雜之證，氣血不足，治予塞因塞用，補(bǔ)氣升提，使中焦得運(yùn)，推動(dòng)膀胱氣化，通利小便；少佐豬苓湯養(yǎng)陰、清熱、除煩、利水，使補(bǔ)而不滯、補(bǔ)中有通?；颊咝”泐l數(shù)，兼有濕熱，予車前子加強(qiáng)利水之功；黃柏、蒲公英以清熱解毒。復(fù)診：癥狀改善，伴有嘔惡，故予姜竹茹和中降逆、除煩寧神；予小青草清熱利濕。全方以補(bǔ)為主，佐以清利，共奏補(bǔ)氣升清、清熱利尿之功。

例2：呂某，女，37 歲，末次月經(jīng)2022 年2 月14 日，足月順產(chǎn)1 次，流產(chǎn)3 次，無早產(chǎn)史。患者2022 年4 月25 日突發(fā)尿頻、尿急，平均1 h 1 次，每次排尿量10～20 mL，次日出現(xiàn)雖有尿意但小便不能自解，小腹脹滿，痛苦難耐，于杭州市臨平區(qū)婦幼保健院住院治療，體格檢查示膀胱抵達(dá)臍下2 指，壓痛明顯，叩診濁音，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無殊。入院診斷：早期妊娠；尿潴留。予導(dǎo)尿、補(bǔ)液等對癥治療，并與中醫(yī)科會(huì)診?；颊咴?0 周+4 d，小便不能自解、腹脹，自覺煩熱，神疲乏力，偶有胸悶氣短，口淡無味，腰酸，夜寐一般，大便溏。舌淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎氣虛證）。予補(bǔ)中益氣湯合豬苓湯加減，處方：炙黃芪、太子參各15 g，陳皮、豬苓、車前子、茯苓各10 g，白術(shù)、澤瀉各9 g，杜仲20 g，柴胡、阿膠珠（煬化）、升麻、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。口服中藥2 d 后，拔除導(dǎo)尿管，小便自解如常。2 周后回訪小便如常。

按：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，說明尿液的排出依賴于膀胱的氣化。患者高齡妊娠，多次流產(chǎn)，體質(zhì)虛弱，氣血不足，推動(dòng)無力，阻礙膀胱氣化，致水道不通，水蓄膀胱。神疲乏力，胸悶氣短，口淡無味，腰酸，大便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)，為脾腎氣虛之證。脾腎氣虛則不能運(yùn)化水濕，痰濕水液凝聚，阻于尿路則見尿頻、滴瀝不暢。故予補(bǔ)中益氣湯塞因塞用，以補(bǔ)開塞，補(bǔ)脾腎而運(yùn)氣機(jī)；患者處于妊娠早期，自覺煩熱，妊娠后血聚養(yǎng)胎，陰血更為不足易生內(nèi)熱，故合用豬苓湯以除煩利水，加強(qiáng)通利小便的作用。少予車前子清熱利尿，予杜仲補(bǔ)腎安胎。全方以補(bǔ)為要，兼以通利，使氣機(jī)升降有常、膀胱氣化有權(quán)，水道自通。

5 小結(jié)

筆者治療的2 例妊娠早期尿潴留，已排除泌尿系統(tǒng)疾患、子宮嵌頓、早產(chǎn)等其他因素。2 例患者都是經(jīng)產(chǎn)婦，生育年齡接近，其中例1 合并尿路感染，屬虛實(shí)夾雜之證；例2 多次流產(chǎn)史，氣血大傷，素體虛弱，屬虛證。一方面由于孕早期子宮的逐漸增大會(huì)不斷壓迫膀胱，激素水平升高導(dǎo)致膀胱平滑肌松弛、輸尿管平滑肌張力下降；另一方面孕婦本身脾腎之氣不足，經(jīng)氣不通，氣機(jī)不暢，膀胱氣化不利，共同導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。

筆者予中藥補(bǔ)中益氣湯合豬苓湯加減，方中以黃芪為君藥補(bǔ)中益氣，升陽固表；配伍人參（太子參）、白術(shù)、炙甘草以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣的功效；柴胡、升麻以升陽舉陷；豬苓、茯苓、澤瀉清熱利濕、利尿通淋；阿膠滋陰安胎；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯。諸藥合用，補(bǔ)益與清利共舉，使氣機(jī)得運(yùn)，清陽上升，濁陰下降。予補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)虛以求本，少佐豬苓湯利水養(yǎng)陰清熱以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)水道，能更好地改善膀胱的氣化功能，從而達(dá)到利小便的目的。因此，筆者認(rèn)為，妊娠早期的尿潴留，需盡早排除其他可能引起尿潴留的因素，針對功能性的膀胱氣化失司造成的小便不利，采用補(bǔ)中益氣湯合豬苓湯加減，可以達(dá)到良好的療效。