復合手術治療串聯型頸動脈狹窄的研究進展

劉長通，王浩展，宋國紅

卒中位于我國疾病死因譜的第一位［1］，頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素之一［2］，頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）治療頸動脈狹窄無論癥狀有無，都具有長期降低卒中風險的益處［3-4］，但在治療串聯型頸動脈狹窄（tandem carotid artery stenosis，TCAS）上仍有其局限性。隨著血管內介入技術的發(fā)展，一種CEA 聯合同側近端血管內介入治療（ipsilateral proximal endovascular intervention，IPE）的復合手術（hybrid surgery，HS）技術被提出［5］，而且早期在一些小規(guī)模的研究中被證明有較高的技術成功率和較滿意的效果［6-9］。近年來隨著影像學技術的廣泛應用和人口老齡化，TCAS 患者數量有增高的趨勢［10］。HS 憑借其自身優(yōu)勢似乎更受術者青睞，應用范圍也不斷擴大［11］，但隨著更大規(guī)模的單中心或多中心研究［12-14］結果發(fā)現，現狀似乎沒有那么簡單［15］。

1 研究背景

1.1 TCAS 的介紹

TCAS 相對少見，是指累及頸動脈分叉處或頸內動脈（internal carotid artery，ICA） 和近端同側頸總動脈 （common carotid artery，CCA） 或無名動脈（innominate artery ，IA）多水平狹窄的動脈粥樣硬化性疾?。?6］，在頸動脈狹窄的患者中占比低于5%［17］。由于現有手段無法確定罪犯病變，通常都予以糾正［18］，目前缺乏TCAS 的治療指南，如何妥善處理TCAS還有待解決。

1.2 TCAS 的診斷方法

常用的影像學檢查有彩色多普勒超聲、CTA/MRA，后者將有助于提供有關主動脈弓和主動脈上干血管以及顱內外更多的循環(huán)信息［19］。歐洲血管外科學會（ESVS）在2023 版動脈粥樣硬化性頸動脈病變和椎動脈病變的防治指南中提到，對于頸動脈病變的無創(chuàng)檢查不應依靠單一檢查，而且不建議進行DSA 檢查，除非無創(chuàng)檢查有爭議［20］。狹窄程度的測量常采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）的狹窄標準進行評估［21］。

1.3 TCAS 的治療方法

TCAS 最佳治療方法的選擇目前還存在爭議，特別是在無癥狀患者中。對于單獨CCA/IA 狹窄的患者，ESVS 指南中不建議進行干預，應選擇最佳藥物治療［20］。對于ICA 狹窄大于70%且適合CEA 的無癥狀TCAS 患者是否應同時進行近端干預還存在爭議。

在有癥狀的TCAS 患者中，通常兩處狹窄大于50%，甚至70%［12-14，17，22］。常見的手術方式有復合手術（CEA+IPE）［7，10，23］、全血管介入治療（同時進行支架植入術）［24-25］、全開放手術（CEA+同軸或旁路轉流）［26-27］。也有術者使用外翻CEA+IPE［28］、雙向外翻CEA［29］等手術方式進行治療。

2 HS 在治療TCAS 的應用

2.1 HS 在治療TCAS 的優(yōu)勢

HS 即血管介入、 外科手術及醫(yī)學影像學密切結合，對疾病進行診治的綜合技術［8］，用來治療單一介入手術或單一外科手術難以治療的或治療風險極高的疾病，從而降低手術創(chuàng)傷、提高手術成功率及安全性［30］。1996 年Diethrich 等首次進行了HS 治療TCAS［5］。這種方法有幾個技術優(yōu)勢，包括更短、更直接的介入通路，避免了某些動脈血管迂曲以及主動脈弓變異給介入工作帶來的困難； 支架釋放過程中，動脈夾臨時夾閉ICA 以及能夠直接沖洗介入碎片，最大程度地進行了腦保護；避免胸骨切開術或胸入口暴露［31］，具有實時監(jiān)控、定位準確、操作簡單、安全有效，減少多次麻醉、多次手術，減少患者痛苦，降低住院費用，縮短住院時間等特性和優(yōu)勢［32］。

2.2 手術流程

術前進行抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）3～5 d，常規(guī)的方法是首先暴露頸動脈分叉處，然后夾住遠端CCA，接著在CCA 夾閉的近端逆行插入頸動脈鞘，從而提供進入近端CCA/IA 的通道。置入支架后，在ICA 狹窄處做動脈切開術，為實施CEA做準備。然后對近端CCA 進行開放沖洗，以便清除支架置入過程中可能產生的血栓碎片，插入一個分流器，以保持流向大腦的血流和保持支架有持續(xù)血流通過，從而減少支架臨時血栓形成的風險。有些外科醫(yī)生先進行CEA，然后IPE，在修補或動脈切口處留下一個小的缺隙，以便在恢復腦部血流之前進行沖洗［33］。更多細節(jié)可以參考先前的研究［34］。當然復合手術的流程并沒有統一的標準，不同的操作順序、細節(jié)的處理方式不盡相同，關于手術流程的討論將在下文敘述。

2.3 術后管理

HS 通常會在CCA/IA 狹窄處放置支架，所以術后抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）應持續(xù)至少4 周，然后長期抗血小板單藥治療［20］。術后血壓控制在術前80%左右，防止腦過度灌注綜合征；密切觀察切口和引流管情況，加強心臟監(jiān)護，密切觀察患者肢體活動情況、言語情況、視力視野。HS 對護理人員知識、技能均提出了更高的要求［35］，有效的圍手術期護理，能提高手術成功率，降低病殘率，提高手術療效［36］。

3 HS 與其他術式的對比

3.1 HS 和全血管介入治療的對比

完全血管內入路存在幾個潛在的技術問題：需要在無腦保護的情況下對狹窄的CCA 進行球囊血管成形術，以使支架介入系統通過病變，而且大腦保護裝置的尺寸通常不適用于CCA［37］；CCA/IA 的開口狹窄通常是主動脈弓動脈粥樣硬化疾病的延伸，因在主動脈弓內進行血管內設備操作而發(fā)生栓塞的風險較高［38］。其可行性還嚴格取決于主動脈弓解剖類型［39］。

Charlo 等［24］對新英格蘭血管研究組（VSGNE）2005 年至2020 年頸動脈支架手術的數據進行研究，結果顯示全血管介入治療TCAS 的圍手術期卒中或死亡風險是治療孤立病變的3 倍，應盡量避免。然而，由于隊列規(guī)模較小，無法評估癥狀狀態(tài)的影響，所以Charlo 等又對血管質量倡議（VQI）數據（2005—2020 年）查詢，旨在確定按癥狀狀態(tài)分層隊列中的風險是否有區(qū)別。結果顯示對于無癥狀病變，TCAS 的圍手術期卒中/死亡率較高（3.4%vs 1.8%；P=0.026），但在癥狀性TCAS 中卒中/死亡率與孤立性病變無差別（4.5%vs 3.7%；P=0.41）。所以Charleo 等最終認為全血管介入在治療TCAS 中應避免對無癥狀TCAS 進行治療，可以用于癥狀性TCAS［25］。

由于還缺乏HS 與全血管介入的直接對比，Charlo 等對VQI 數據庫再次進行查詢，收集到1 433 例TCAS 患者，其中795 例全血管內介入治療、638 例HS 治療。結果顯示HS 與全血管介入相比，卒中/死亡率無統計學差異（3.6% vs 3.9%；P=0.77），1 年無卒中/再干預/死亡發(fā)生率無統計學差異（94.0% vs 92.3%；P=0.27）。作者認為HS 或完全血管內途徑在短期或長期卒中和死亡率方面沒有差異，因此在處理TCAS 時無論采用哪種方法都是合理的［22］。

3.2 HS 和全開放手術治療的對比

TCAS 也可以通過開放式主動脈上干重建（supraaortic trunk surgical reconstruction，SAT）與CEA 相結合來治療，即全開放式手術。Wang 等［27］對國家外科質量改進計劃（NSQIP）數據庫進行查詢（2005—2015 年），建立了SAT+CEA 和孤立的SAT 隊列，1 245 例孤立的SAT（82%），270 例SAT+CEA（18%）。結果顯示孤立的SAT 隊列與SAT+CEA 相比，30 d卒中（2.0% vs 3.7%；P=0.09）和死亡率（1.4% vs 1.5%；P=0.88）無差異，證明在接受SAT 的患者中，有理由考慮對患有串聯頸動脈分叉疾病的人群進行CEA。同樣Goudreau 等［26］從NSQIP 數據庫確立了孤立的CEA 和CEA+SAT 隊列（2005—2015 年）?；颊甙?9 477 例孤立的CEA 和270 例CEA+SAT。CEA+SAT 隊列與孤立的CEA 以及傾向匹配后的孤立CEA 隊列進行比較，結果顯示CEA+SAT 隊列與孤立的CEA 隊列30 d 死亡率沒有差異（1.5%vs 0.7%；P=0.12），CEA+SAT 的卒中發(fā)生率較更高（3.7%vs 1.6%；P=0.005）。

Wang 等［31］繼續(xù)對NAQIP 進行查詢（2005—2017 年），總共確定了372 例TCAS 患者：319 例患者采用全開放式手術，53 例采用HS。分析后結果顯示，全開放手術比HS 具有更長的手術時間和更長的住院時間，隊列之間的結果沒有統計學差異：卒中率（4.1% vs 3.8%；P=0.92）、死亡率（1.6% vs 0；P=0.36）。作者認為盡管HS 是一種創(chuàng)傷性較低的替代方法，但與開放重建相比似乎不能降低卒中或死亡的風險，無論是IPE 還是SAT 聯合CEA 來糾正串聯頸動脈病變，兩者都具有相似的附加心血管風險。開放手術的長期通暢率較好，5 年的長期通暢率＞90%，再干預率低［40-42］，所以在某些患者中全開放式手術仍然有價值。而且HS 的風險確實比最初認為的要高，長期結果并不理想，5 年無再狹窄和再干預分別為66%和81%［12-13］。因此Wang 等［31］認為當前研究的建議是應該根據患者的病變特征、合并癥和預計壽命情況進行選擇。

4 HS 在治療TCAS 中存在的爭議

4.1 手術流程存在爭議

HS 治療TCAS 方式有兩種，一種為先行CEA而后行IPE，另一種為先行IPE 再行CEA。一般認為前者的優(yōu)點是： 可縮短支架置入后的夾閉時間，減少支架內急性血栓形成的可能；另外先行CEA 可在動脈壁切口范圍內置入動脈鞘，避免在頸總動脈先行穿刺，防止穿刺部位距動脈壁切口過遠而導致額外損傷［7］。但先進行CEA，如果需要分流的話，又會給后續(xù)IPE 帶來難度。理論上，如果先進行IPE，在后續(xù)CEA 需要置入分流裝置的情況下，血管成形術部位可能形成的微粒或栓碎通過分流進入顱內。但如果不使用分流，長時間夾閉頸總動脈，又有支架內急性血栓的可能［16］。所以無論是CEA 和IPE 之間順序及對結局是否有影響問題，還是是否進行分流的問題都有待進一步研究驗證。

4.2 安全性存在爭議

2011 年一項關于HS 治療TCAS（133 例患者）的薈萃分析認為，30 d 的死亡/卒中率與孤立的CEA相當，并建議盡可能地應用這種方法［34］。一些小樣本的研究也表明了其有效性及安全性［6-9，43］。然而也有不同的觀點，Clouse 等［12］在一項納入23 例患者的研究中（35%的患者有癥狀），圍手術期卒中率9%、死亡率4%、 再狹窄率23%，3 年隨訪中無再卒中率為80%，4 年總的生存率為85%，研究者認為該方法的卒中/死亡率高于孤立的CEA，HS 應保留給有癥狀的患者，在無癥狀患者中更應該謹慎使用該方法；Clouse 等［13］之后又通過三家機構的手術記錄收集了62 例接受HS 的患者（42%的患者有癥狀），共發(fā)生4 例（6.5%）圍術期同側卒中和2 例高灌注事件、3 例（4.8%）死亡，1 例死于卒中，2 例死于心血管疾病。隨訪期間20 例患者（34%）有再狹窄，明顯高于孤立的CEA/SAT，5 年生存率為81%，而無卒中和再干預分別為94%和81%。作者認為HS 治療TCAS 的再狹窄很常見，應謹慎使用，并保留給有癥狀且不適合開放血運重建的患者。

也許受Clouse 等［12］研究結果的影響，Wang 等［14］對VQI 數據庫（2003—2017 年）進行查詢。結果顯示HS 與孤立的CEA 相比，圍術期卒中發(fā)生率更高（3.0% vs 1.4%；P=0.01）以及30 d 卒中/死亡率更高（3.5% vs 1.8%；P=0.02）。有趣的是，當患者按癥狀狀態(tài)分層時，無癥狀患者組間主要終點無差異。而在有癥狀的患者中HS 顯著增加卒中率（4.9% vs 1.9%；P=0.002） 以及卒中/死亡率（6.0% vs 2.4%；P=0.002）。Wang 等認為HS 增加了卒中和死亡的風險，風險主要存在于有癥狀的患者中，無癥狀患者的風險依然在血管外科學會的指南范圍內。對于有癥狀的患者則應考慮其他手術旁路、 腦保護和分期策略。

總之，近些年來公布的多中心研究結果相互矛盾，對于HS 治療TCAS 與單純CEA 相比，其安全性還有待進一步討論。

5 總結及展望

根據目前的研究分析，雖然HS 在治療TCAS有獨特的技術優(yōu)勢，但其安全性及有效性與全血管介入或全開放手相比沒有明顯優(yōu)勢，長期通暢率似乎不如全開放手術，所以對于TCAS 患者選擇治療策略應取決于病變特征、 患者共病情況和預計壽命，通過充分的評估，選擇適合的方法，能給患者帶來最大的受益。同時鑒于目前治療策略選擇及流程還存在諸多爭議，期待著有更多的前瞻性多中心研究來解答諸多問題。