夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢加急性肝衰竭患者TIPS治療后的影響

徐曉萌 張盼盼 宋佳 原翔

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，洛陽(yáng) 471000

慢加急性肝衰竭是一種因急性損傷作用導(dǎo)致肝功能相對(duì)穩(wěn)定慢性肝病患者病情迅速惡化的肝衰竭綜合征，臨床上通過(guò)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）以控制肝衰竭患者急性失代償事件的發(fā)生［1-6］。但TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者因肝功能減退，從而導(dǎo)致物質(zhì)代謝失衡，增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。相關(guān)研究顯示，60%以上的慢加急性肝衰竭患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，主要由于患者疾病急性發(fā)作期間出現(xiàn)飲食攝入不足、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂等多種情況所致［8］。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以一定程度上增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，是肝衰竭患者需采取的必要干預(yù)手段［9-10］。根據(jù)肝衰竭患者夜間的物質(zhì)代謝特點(diǎn)，本研究考慮在常規(guī)的日間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療上進(jìn)行夜間加餐，進(jìn)一步分析其對(duì)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況各方面的作用［11］。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究，選取2020年9月至2022年9月來(lái)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的107例經(jīng)TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其分為對(duì)照組（53例）與研究組（54例）。研究組：男45例，女9例，年齡24～67（52.48±5.02）歲。對(duì)照組：男42例，女11例，年齡27～69（53.15±4.79）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］并入院接受TIPS治療；年齡18～70歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分均≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或肝性腦??；近1個(gè)月接受營(yíng)養(yǎng)支持治療；合并糖尿病或惡性腫瘤等消耗性疾?。徊溉槠诨蛟衅?；入院時(shí)有明確感染性疾病。⑶剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因自愿退出本研究；夜間加餐次數(shù)＞3次；研究過(guò)程中出現(xiàn)疾病惡化需進(jìn)行其他治療。

本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（20200918）。

2.方法

根據(jù)肝衰竭患者的具體情況，入院后均接受相應(yīng)的常規(guī)藥物治療，包括利尿、護(hù)肝、對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組患者接受日間營(yíng)養(yǎng)支持治療。⑴健康教育：由醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同確定健康教育內(nèi)容，包括營(yíng)養(yǎng)不良的病因、營(yíng)養(yǎng)攝入的必要性以及肝功能恢復(fù)的重點(diǎn)等知識(shí)，及時(shí)解答患者的疑惑，30 min/次，1次/周。⑵營(yíng)養(yǎng)方案：由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，按照營(yíng)養(yǎng)供能標(biāo)準(zhǔn)合理安排飲食時(shí)間及日間飲食分配，為患者制定1周食譜并督促患者家屬按照食譜為患者進(jìn)行配餐。⑶日常飲食記錄：記錄患者每日的飲食情況，包括進(jìn)餐次數(shù)、進(jìn)餐時(shí)間、蛋白質(zhì)攝入量、脂肪攝入量、碳水化合物攝入量，根據(jù)患者的飲食攝入情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)患者對(duì)各類食物營(yíng)養(yǎng)成分的認(rèn)知能力。治療時(shí)間1個(gè)月。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，由營(yíng)養(yǎng)師、?？漆t(yī)生以及護(hù)理人員共同制定加餐內(nèi)容（40 g面包和100 g酸奶），于夜間21：00-22：00統(tǒng)一提供加餐食品，發(fā)放前需核實(shí)食物是否處在保質(zhì)期內(nèi)，食物是否新鮮。評(píng)估患者的夜間加餐情況，督促患者按時(shí)、按量完成加餐。加餐營(yíng)養(yǎng)素配比情況：熱量250 kcal、脂肪7.7 g、蛋白質(zhì)6.7 g、碳水化合物40 g、益生菌0.78 g以及適量維生素。治療時(shí)間1個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)

⑴營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：治療前1 d、治療1周及治療1個(gè)月，由主治醫(yī)師根據(jù)NRS-2002評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況［13］，得分0～7分，總評(píng)分≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。⑵肝臟儲(chǔ)備功能：治療前1 d、治療1周及治療1個(gè)月，由主治醫(yī)師根據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［14］評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備功能，總分15分，分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差。⑶人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：治療前1 d及治療1個(gè)月，由值班護(hù)士測(cè)量患者的相關(guān)人體測(cè)量指標(biāo)，包括肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（MAMC）［15］。⑷蛋白水平：治療前1 d及治療1個(gè)月，采集患者靜脈血以測(cè)量蛋白水平，包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平［16］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，無(wú)序二分類資料或多分類資料采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較

治療1周后，兩組患者的NRS-2002評(píng)分均高于治療前（均P＜0.05），治療1個(gè)月后研究組的NRS-2002評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組慢加急性肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較（分，）

表1 兩組慢加急性肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較（分，）

注：對(duì)照組接受日間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療；與同組治療前比較，aP＜0.05，與同組治療1周后比較，bP＜0.05

治療1個(gè)月3.68±0.91ab 2.43±0.47ab 8.90＜0.001組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 54治療前4.25±0.86 4.09±1.03 0.87 0.385治療1周4.83±1.24a 4.56±1.18a 1.15 0.251

2.兩組患者肝臟儲(chǔ)備功能比較

研究組治療1個(gè)月后的Child-Pugh評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組慢加急性肝衰竭患者的肝臟儲(chǔ)備功能比較（分，）

表2 兩組慢加急性肝衰竭患者的肝臟儲(chǔ)備功能比較（分，）

注：對(duì)照組接受日間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療；與同組治療前比較，aP＜0.05，與同組治療1周后比較，bP＜0.05

治療1個(gè)月8.64±1.63ab 7.12±1.41ab 5.16＜0.001組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 54治療前10.06±2.17 9.75±1.86 0.79 0.430治療1周9.34±1.77 8.99±2.06a 0.94 0.348

3.兩組患者的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

研究組治療1個(gè)月后BMI、MAMC、TSF水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組慢加急性肝衰竭患者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組慢加急性肝衰竭患者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組接受日間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療；BMI為體質(zhì)量指數(shù)，MAMC為肱三頭肌皮褶厚度，MAMC為上臂肌圍；與同組治療前比較，aP＜0.05

1個(gè)月后11.26±2.78a 13.06±3.31a 3.05 0.003組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 54 BMI（kg/m2）治療前20.18±1.62 20.36±2.14 0.49 0.624 1個(gè)月后21.09±2.05a 22.11±1.83a 2.71 0.008 MAMC（cm）治療前21.79±1.26 22.05±1.34 1.03 0.303 1個(gè)月后22.48±3.02a 24.18±2.35a 3.25 0.002 TSF（cm）治療前9.89±2.45 10.33±1.89 1.04 0.301

4.兩組患者蛋白水平比較

研究組治療1個(gè)月后ALB、PA、TRF水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組慢加急性肝衰竭患者蛋白水平比較（）

表4 兩組慢加急性肝衰竭患者蛋白水平比較（）

注：對(duì)照組接受日間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療；ALB為白蛋白，PA為前白蛋白，TRF為轉(zhuǎn)鐵蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05

1個(gè)月后1 695.26±216.31a 1 887.14±241.59a 4.33＜0.001組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 54 ALB（g/L）治療前30.19±6.48 29.16±5.33 0.90 0.372 1個(gè)月后31.26±6.71a 34.06±7.24a 2.08 0.040 PA（mg/L）治療前64.15±13.47 66.85±14.52 1.00 0.321 1個(gè)月后103.18±24.36a 138.26±33.49a 6.21＜0.001 TRF（mg/L）治療前1 566.25±178.93 1 604.87±200.19 1.05 0.295

討論

營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)造成機(jī)體的防御功能受損和免疫功能降低，還會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與治療難度，延長(zhǎng)住院的時(shí)間［17］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在肝臟疾病的患者給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以改善疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的代謝物質(zhì)異常，增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免肝功能的繼續(xù)惡化［18］。肝衰竭患者的夜間三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率依次為脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物，夜間禁食后發(fā)生的物質(zhì)代謝相當(dāng)于正常人禁食3 d后的情況［19］。譚風(fēng)雷等［20］報(bào)道顯示，夜間加餐有助于降低脂肪和蛋白質(zhì)的氧化分解，增強(qiáng)患者的夜間代謝需求以促進(jìn)肝功能的穩(wěn)定恢復(fù)。

本研究中，研究組患者治療1周后的NRS-2002評(píng)分較治療前高，但治療1個(gè)月后的NRS-2002評(píng)分低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，表明增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以降低患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002評(píng)分主要與營(yíng)養(yǎng)受損狀況以及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，患者剛?cè)朐簳r(shí)多存在因疾病進(jìn)展出現(xiàn)的食欲不振，同時(shí)會(huì)接受頻繁的空腹檢查、腹水檢查等，加速患者本身的能量消耗。因此，治療1周后會(huì)出現(xiàn)短暫的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加情況，在持續(xù)接受夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后，改善了患者夜間禁食期間的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況，減緩了肝細(xì)胞的衰竭速度，降低了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中治療1個(gè)月后研究組的Child-Pugh評(píng)分低于對(duì)照組，表明增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療可以增強(qiáng)患者的肝臟儲(chǔ)備功能。正常情況下機(jī)體的能量提供以葡萄糖為主，肝衰竭患者因肝功能障礙，導(dǎo)致糖原的合成和儲(chǔ)存均減少，夜間保持空腹的時(shí)間較長(zhǎng)，葡萄糖供能不足便會(huì)增加脂肪和蛋白質(zhì)的分解。因此，肝衰竭患者多存在體質(zhì)量下降、血清蛋白水平下降的情況，體內(nèi)蛋白質(zhì)的不足會(huì)導(dǎo)致肝功能難以恢復(fù)［21-22］。在患者睡前加餐可以加強(qiáng)夜間的糖氧化過(guò)程，減少脂肪和蛋白質(zhì)的代謝以促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。而血清蛋白水平作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良最常用的指標(biāo)，本研究中研究組的ALB、PA、TRF水平均低于對(duì)照組，表明了增加夜間加餐后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到了改善。ALB可維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的穩(wěn)定，ALB水平升高后可以減少水鈉潴留情況的發(fā)生，表明機(jī)體蛋白質(zhì)補(bǔ)充足夠，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)得到改善；PA水平升高后可以避免因疾病問(wèn)題產(chǎn)生的感染情況，減少了因感染而造成的營(yíng)養(yǎng)代謝增加；TRF水平升高，表示肝腎功能明顯好轉(zhuǎn)［23］。本研究中研究組患者的身體狀況得到改善，夜間加餐為患者提供了適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，通過(guò)合理的計(jì)算平衡了營(yíng)養(yǎng)素的攝入，在減少自身蛋白質(zhì)和脂肪消耗的同時(shí)，避免了對(duì)肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，有助于促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)。相關(guān)研究認(rèn)為，夜間加餐增加了蛋白質(zhì)的攝入后，可以減少肌肉、骨骼中的氨基酸動(dòng)員，減少蛋白質(zhì)的分解，最終改善患者一般身體狀況［24］。

綜上所述，增加夜間加餐營(yíng)養(yǎng)支持治療可以降低經(jīng)TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)肝臟儲(chǔ)備功能，改善患者的身體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究為單中心研究，研究普遍性可能受限，后期需進(jìn)行多中心的樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)聲明徐曉萌：研究設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文；張盼盼：收集資料；宋佳、原翔：數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理