松弛療法對原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者的影響

賈燕冰 王朝陽 張鈺珠

河南科技大學第一附屬醫(yī)院介入科，洛陽 471000

原發(fā)性肝癌是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，其中超過90%的肝癌為肝細胞癌，其余為膽管細胞型肝癌和混合型肝癌，早期癥狀不明顯，隨著疾病的進展可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀［1］。由于原發(fā)性肝癌患者肝臟功能損傷、肝臟硬化，可導致門靜脈血液經(jīng)過肝臟向心臟回流的時候阻力增加，進而誘發(fā)門靜脈高壓，若未及時治療還可導致消化道出血，危及患者生命健康［2］。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是臨床治療門靜脈高壓的主要手段，能夠在肝靜脈與門靜脈之間建立門體分流道，降低門靜脈壓力［3-4］。但患者由于門靜脈壓力升高，加以TIPS治療，術后可出現(xiàn)疼痛感，誘發(fā)疼痛應激反應。因此，應給予患者有效的干預措施，改善預后。音樂放松訓練于術后給予患者節(jié)奏輕快的音樂，能夠轉移其注意力，降低痛闕，在一定程度上減輕患者術后疼痛程度。但單純應用該措施作用靶點較為局限，效果欠佳。松弛療法是將音樂放松訓練、腹式呼吸訓練聯(lián)合應用的干預措施，其中腹式呼吸訓能夠通過重復性的呼吸訓練增加內(nèi)源性阿片類的產(chǎn)生，提高痛感受閾值，其在改善青年非特異性下背痛患者疼痛方面已取得一定效果［5］。本研究對原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者應用腹式呼吸訓練聯(lián)合音樂放松訓練，并分析其對患者疼痛應激反應及不良情緒的影響，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年6月至2022年6月期間就診于河南科技大學第一附屬醫(yī)院的92例原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者進行隨機對照試驗，應用隨機數(shù)字表法分組。對照組46例，男25例、女21例；年齡40～76（55.16±5.80）歲；原發(fā)性肝癌病程1～5（2.92±0.78）年；癌癥分期：A期8例、B期20例、C期18例。試驗組46例，男27例、女19例；年齡42～75（54.61±5.63）歲；原發(fā)性肝癌病程1～5（3.10±0.83）年；癌癥分期：A期10例、B期21例、C期15例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），研究可比。⑴納入標準：符合原發(fā)性肝癌診斷標準［6］；符合門靜脈高壓診斷標準［7］；符合手術指征，均行TIPS治療；患者及其家屬知情同意，且簽署知情同意書。⑵排除標準：合并腫瘤遠端轉移；合并免疫、血液系統(tǒng)疾??；合并認知功能障礙、視聽覺障礙等難以配合研究的患者；合并心、肺等臟器嚴重損傷。

本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（20200612）。

2.方法

兩組術后均給予常規(guī)干預，包括用藥指導、飲食指導、疾病相關知識宣講、適當運動、病情監(jiān)控等。

對照組術后給予音樂放松訓練，術后當天開始進行，30 min/次，2次/d。提供干凈、整潔的室內(nèi)環(huán)境，控制室溫在26 ℃左右，濕度在55%左右，告知患者音樂放松訓練的目的，根據(jù)患者年齡、個人愛好給予音樂，如年齡較大患者給予《北國之春》《春江花月夜》等，年齡較小患者給予《琵琶語》《River Flows In You》《Sky》等。在播放音樂過程中，引導患者跟隨節(jié)奏進行想象，如想象自身置于田間，清風徐來，花香撲鼻。干預7 d。

試驗組給予松弛療法，即音樂放松訓練聯(lián)合腹式呼吸訓練。腹式呼吸訓練于術后當天開始進行，10～15 min/次，2次/d。取臥位，囑咐患者家屬將右手放于患者上腹，左手放于胸前，指導患者用鼻腔緩慢深呼吸，呼氣時輕縮嘴唇緩慢吐氣，注意在呼氣時右手輕壓上腹使腹部內(nèi)陷，吸氣時左手隨腹部肌肉抬高，呼吸過程中保持肩部、胸廓平靜，訓練時間根據(jù)患者耐受度加以調(diào)節(jié)。干預7 d。

3.觀察指標

3.1.疼痛程度 采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analog Pain Acale，VAS）評分、簡明疼痛評估量表（Concise Pain Assessment Scale，BPI）評分對兩組患者術后當天、術后7 d的疼痛程度進行評估。VAS評分分值為0～10分，分值越高疼痛程度越高；BPI評分共4個維度，每個維度0～10分，總分40分，分值越高疼痛越嚴重。同時于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心并分離血清（轉速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min），取血清置于普通試管內(nèi)，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清疼痛遞質水平，包括神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）。

3.2.應激反應水平 于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心10 min（轉速3 000 r/min，離心半徑10 cm），取血清置于普通試管內(nèi)，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清P物質（SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、皮質醇水平。

3.3.不良情緒 術后當天、術后7 d，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）對兩組患者進行評估。HAMD評分總分24分，分值高低與患者抑郁程度呈正相關；HAMA評分總分21分，分值高低與患者焦慮程度呈正相關。同時于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心并分離血清（轉速3 000 r/min，半徑10 cm，離心10 min），取血清置于普通試管內(nèi)，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清多巴胺（dopamine，DA）水平。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以SPSS 21.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組疼痛程度比較

干預前，兩組VAS評分、BPI評分分值、NPY、CGRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組VAS評分、BPI評分、NPY水平均低于對照組，CGRP水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后疼痛程度比較（）

表1 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后疼痛程度比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術，VAS為疼痛視覺模擬量表，BPI為簡明疼痛評估量表，NPY為神經(jīng)肽Y，CGRP為降鈣素基因相關肽；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后29.73±4.86a 34.13±5.48a 4.07＜0.001組別對照組試驗組t值P值例數(shù)46 46 VAS評分（分）干預前7.18±1.12 7.29±1.06 0.48 0.63干預后3.61±0.89a 2.53±0.55a 7.00＜0.001 BPI評分（分）干預前27.73±4.68 26.58±4.39 1.22 0.227干預后13.26±2.24a 10.35±1.90a 6.72＜0.001 NPY（ng/L）干預前220.35±28.79 223.71±26.93 0.58 0.565干預后159.15±19.08a 135.58±15.21a 6.55＜0.001 CGRP（ng/L）干預前22.41±4.36 22.03±4.22 0.43 0.672

2.兩組應激反應水平比較

干預前，兩組PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后應激反應水平比較（）

表2 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后應激反應水平比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術，SP為P物質，PGE2為前列腺素E2，5-HT為5羥色胺；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后603.60±57.21a 532.12±50.79a 6.43＜0.001例數(shù)46 46 PGE2（μg/L）干預前130.13±15.42 126.85±16.83 0.98 0.332組別對照組試驗組t值P值干預后106.12±12.37a 95.38±9.27a 4.71＜0.001 5-HT（mmol/L）干預前300.97±45.65 307.83±43.80 0.74 0.464干預后282.13±36.67a 242.16±30.79a 5.66＜0.001 SP（pg/L）干預前55.82±7.68 54.37±8.05 0.88 0.379干預后46.89±6.75a 40.13±5.91a 5.04＜0.001皮質醇（nmol/L）干預前718.17±63.56 705.03±65.18 0.98 0.330

3.兩組不良情緒比較

干預前，兩組HAMD評分、HAMA評分分值、DA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組HAMD評分、HAMA評分均低于對照組，DA水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后不良情緒比較（）

表3 兩組原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后不良情緒比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術，HAMD為漢密爾頓抑郁量表，HAMA為漢密爾頓焦慮量表，DA為多巴胺；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后67.39±6.78a 75.59±7.25a 5.60＜0.001組別對照組試驗組t值P值例數(shù)46 46 HAMD評分（分）干預前18.07±2.63 18.39±2.55 0.59 0.555干預后15.13±2.26a 13.02±2.08a 4.66＜0.001 HAMA評分（分）干預前16.52±2.91 16.09±2.88 0.71 0.478干預后12.95±2.08a 9.83±1.37a 8.50＜0.001 DA（ng/L）干預前41.39±6.22 39.73±6.41 1.26 0.211

討論

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其病因尚未完全明確，可能與病毒性肝炎、黃曲霉毒素、代謝、遺傳等因素有關［8］。原發(fā)性肝癌患者發(fā)病后，肝臟組織遭到破壞，肝細胞出現(xiàn)變性、壞死，肝小葉、肝竇結構破壞，使門靜脈血流不能順利地進入到肝靜脈，進而導致門靜脈壓力升高，誘發(fā)門靜脈高壓［9-10］?；颊吲R床可出現(xiàn)脾大和脾功能亢進、腹水、嘔血等，此外還可有乏力、食欲不振、腹脹等癥狀?，F(xiàn)臨床治療門靜脈高壓多采用TIPS，能夠經(jīng)肝實質將門靜脈系統(tǒng)血流轉移到體循環(huán)，從而形成門體分流，降低門靜脈壓力［11-13］。由于患者受原發(fā)疾病困擾，加以接受TIPS治療，術后易出現(xiàn)疼痛感，誘發(fā)應激反應。故需采取有效的干預措施，以改善其預后。

原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓經(jīng)TIPS術治療后可出現(xiàn)右上腹肝區(qū)疼痛，長期的疼痛感可誘發(fā)應激反應，臨床表現(xiàn)為PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平升高；同時，強烈的應激反應會導致氧氣消耗量增加、血液流動學改變，影響患者預后。SP是一種神經(jīng)肽，主要分布于細神經(jīng)纖維內(nèi)，能夠提高促進谷氨酸等的釋放并參與痛覺傳遞，加重機體生理應激反應；PGE2是由前列腺分泌的一種激素，能夠加速炎癥細胞的浸潤，提升應激反應水平［14］；5-HT具有血管收縮和刺激平滑肌收縮的作用，還能夠參與痛覺傳遞，水平過高提示患者存在應激反應；皮質醇能夠在壓力的狀態(tài)下維持機體生理功能的平衡穩(wěn)定，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷時其水平可急劇升高。CGRP是一種內(nèi)源性生物活性神經(jīng)多肽，由傳入神經(jīng)元合成，是神經(jīng)遞質傳導統(tǒng)計的信號，其水平降低提示機體處于疼痛狀態(tài)；NPY是一種多肽物，廣泛分布在中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)中，能提高神經(jīng)源性疼痛和炎癥性疼痛［15-16］。據(jù)本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后試驗組VAS評分、BPI評分分值、NPY、PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平均低于對照組，CGRP水平高于對照組，提示松弛療法能夠減輕原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者疼痛程度及應激反應水平。音樂放松訓練通過給予患者舒緩的音樂，使患者情感、身體放松，弱聽覺皮層和丘腦之間的神經(jīng)信號能抑制聽皮層到軀體感覺丘腦的神經(jīng)投射，提高痛闕，降低疼痛敏感性，進而減輕患者疼痛程度，改善應激反應水平［17-18］。但單純應用該措施作用靶點較為局限，效果欠佳。腹式呼吸訓練能夠通過重復性的吸氣、呼氣訓練，使自身專注于呼吸，集中精力去控制自己的呼吸節(jié)律，激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低疼痛部位肌肉張力，從而緩解疼痛感，協(xié)同音樂放松訓練，多靶點發(fā)揮干預效果，可有效緩解患者疼痛程度，減輕應激反應水平。

原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓經(jīng)TIPS治療后可出現(xiàn)疼痛感，使患者入睡困難，誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒；同時，患者還遭受癌癥困擾，長期伴有黃疸、消瘦等癥狀，嚴重影響其身心健康，使患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒［19-20］。DA是腦下垂體分泌的一種神經(jīng)遞質，能夠幫助細胞傳送脈沖化學物質，傳遞興奮、開心等積極情緒［21-22］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后，試驗組HAMD評分、HAMA評分分值均低于對照組，DA水平高于對照組，提示松弛療法能夠減輕原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者不良情緒。音樂放松訓練能夠通過舒緩類型的音樂，幫助患者放松身心，進入深度放松狀態(tài)，恢復平靜或者開心的情緒狀態(tài)，增強患者治療信心；音樂療法還能夠以聲波的形式，通過聽覺作用，刺激大腦邊緣系統(tǒng)，對控制情緒的神經(jīng)皮層產(chǎn)生影響，使患者獲得平和的心態(tài)，進而有效減輕不良情緒［23-25］。但部分患者在進行音樂放松訓練時投入度較低，效果欠佳。腹式呼吸訓練能夠通過重復性的吸氣、呼氣訓練，使患者專注于呼吸，從而減少對情緒的關注，幫助機體平衡情緒，減輕壓力，與音樂放松訓練發(fā)揮協(xié)同作用，有效減輕患者不良情緒。

綜上所述，松弛療法能夠減輕原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者疼痛程度，降低應激反應水平，改善不良情緒。本研究尚存在不足，所納入樣本均來源于同一地市，研究結論可能存在一定偏頗，有待后續(xù)多中心研究加以考證。

作者貢獻聲明賈燕冰：撰寫論文；王朝陽：研究設計；張鈺珠：數(shù)據(jù)采集