鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并指動(dòng)脈栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王志浩 邢國飛 鄒秀蘭 侯紅軍 隋海明

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院血管介入外科，威海 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院骨外科，威海 264400

動(dòng)脈栓塞是血管外科常見的急重癥，早期表現(xiàn)為患肢疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常、冰冷，若得不到積極有效的治療，輕則出現(xiàn)肢體功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體壞死，甚則危及生命［1］。動(dòng)脈栓塞多發(fā)生在四肢大動(dòng)脈，單純指動(dòng)脈栓塞臨床較少見，現(xiàn)將鎖骨下動(dòng)脈支架植入聯(lián)合指動(dòng)脈取栓、自體靜脈橋接吻合指動(dòng)脈治療鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄合并指動(dòng)脈栓塞1例報(bào)道如下。

病例資料

患者，男，43歲，2022年11月5日17：00因左手麻木、疼痛1 d就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)左手指疼痛，其中左手拇指、環(huán)指、中指、小指較重，伴末端發(fā)涼麻木，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無周身乏力，無頭昏，無嘔吐、腹瀉，家中未給予特殊處理，后覺癥狀逐漸加重，伴末端發(fā)黑，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予止痛等藥物治療（具體不詳），患者上述癥狀未緩解，為求進(jìn)一步治療來威海市中心醫(yī)院急診就診，急診行雙上肢動(dòng)、靜脈超聲：左上肢動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常，可疑左鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄，雙上肢淺、深靜脈未見明顯異常，遂以“左上肢動(dòng)脈栓塞？”收入威海市中心醫(yī)院血管介入外科?；颊呒韧w健，有吸煙史，吸煙約20年，每日20支。查體：左手拇指、環(huán)指、中指、小指皮色紫暗（圖1A），皮溫低，感覺減退，手指活動(dòng)可，左手掌皮色及血運(yùn)可，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)可，左側(cè)肱動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，左側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。進(jìn)一步完善左上肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處管壁見軟斑塊形成，對應(yīng)管腔局限性中重度狹窄，左手血管顯影不充分，余未見明顯異常（圖1B、C、D）?；颊呖购丝贵w、抗磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體（antineutrophil cytoplasimic antibody，ANCA）結(jié)果陰性。初步診斷：左上肢動(dòng)脈栓塞、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄。

圖1 鎖骨下動(dòng)脈支架植入聯(lián)合指動(dòng)脈取栓、自體靜脈橋接吻合指動(dòng)脈治療1例鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄合并指動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)影像資料及效果圖。A：左手拇指、中指、環(huán)指、小指皮色紫暗；B：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影示左側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈通暢；C、D：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄；E：術(shù)中采用球囊擴(kuò)張支架擴(kuò)張左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口處；F：左鎖骨下動(dòng)脈通暢；G：術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左手拇指、小指血運(yùn)改善，左手中指環(huán)指血運(yùn)較差；H：術(shù)后當(dāng)日左手拇指、中指、小指血運(yùn)改善，左手環(huán)指血運(yùn)較差；I：術(shù)中探查指動(dòng)脈血栓形成；J：術(shù)中取出約2 cm長的血栓；K：探查后縫合指動(dòng)脈，血管通暢；L：術(shù)后第2天再次出現(xiàn)血管危象，探查動(dòng)脈再次閉塞，游離腕部靜脈橋接指動(dòng)脈；M：術(shù)后2周傷口拆線；N：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查；O：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

首先行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄微創(chuàng)腔內(nèi)治療術(shù)。應(yīng)用0.5%碘伏消毒液消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌手術(shù)單，應(yīng)用2%利多卡因注射液2 ml局部麻醉下行右股動(dòng)脈逆行穿刺置6F導(dǎo)管鞘，應(yīng)用5F單彎導(dǎo)管于左鎖骨下動(dòng)脈造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，使用單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，交換加硬泥鰍導(dǎo)絲，交換6F引導(dǎo)管，于左鎖骨下動(dòng)脈再次造影定位，交換9-29的球擴(kuò)支架（雅培），放置于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口處（圖1E），再次造影示左鎖骨下動(dòng)脈通暢（圖1F），交換5F單彎導(dǎo)管，放置于左側(cè)肱動(dòng)脈處，術(shù)中給予尿激酶10萬單位溶栓治療。術(shù)后造影示：左側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈通暢，左手環(huán)指橈側(cè)指動(dòng)脈栓塞（圖1G）；查體：左側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左手拇指、小指血運(yùn)改善，左手中指、環(huán)指血運(yùn)較差（圖1H）。留置導(dǎo)管于左肱動(dòng)脈持續(xù)溶栓，持續(xù)泵入肝素。

次日左手環(huán)指血運(yùn)較差，感覺及運(yùn)動(dòng)減退，立即進(jìn)行指動(dòng)脈切開探查，沿左環(huán)指橈側(cè)赤白肉際依次切開皮膚、皮下，切口長約6 cm，分離皮下組織，橈側(cè)指動(dòng)脈自近節(jié)指骨遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)可見黑色血栓形成，指動(dòng)脈迂曲狀（圖I）。自血栓處橫向切斷，取出部分血栓（見圖1J），近端血管流速較慢不噴血，向近端血管注射肝素生理鹽水，可見近端指動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，血管夾臨時(shí)夾閉。遠(yuǎn)端血栓過多，再自遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處橫向切斷血管，取出指動(dòng)脈血栓，擠壓指腹可見遠(yuǎn)端血管有血栓流出，反復(fù)擠壓指腹至指腹部無明顯血栓擠出，血管內(nèi)注射肝素生理鹽水，兩切口間血管內(nèi)注射肝素生理鹽水可見血管通暢，可見肝素生理鹽水噴射而出。松開近端血管夾，可見近端血管噴血，顯微鏡下10-0無創(chuàng)傷線吻合切開的兩處指動(dòng)脈切口，一次性通血，通暢良好。指端血運(yùn)較前紅潤，針刺指腹可見紅色血液滲出（圖1K）。沖洗，止血，清點(diǎn)紗布器械無誤，縫合傷口。

術(shù)后第2天再次出現(xiàn)血管危象，立即進(jìn)行手術(shù)探查，拆除左環(huán)指縫線，探查原吻合的指動(dòng)脈可見黑色血栓形成（圖1L），切除吻合血管，擠壓指腹可見遠(yuǎn)端血管有血栓流出，反復(fù)擠壓指腹至無明顯血栓擠出，可見血管缺損約5 cm。松開近端血管夾，可見近端血管噴血，于左腕掌側(cè)取長約6 cm皮下淺靜脈，靜脈倒置并靜脈動(dòng)脈化，顯微鏡下10-0無創(chuàng)傷線吻合血管，一次性通血，通暢良好。指端較前紅潤，針刺指腹可見紅色血液滲出。沖洗，止血，清點(diǎn)紗布器械無誤，縫合切口，凡士林覆蓋，無菌紗布包扎，繼續(xù)高分子夾板外固定，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后仍然持續(xù)導(dǎo)管溶栓1周，給予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療、罌粟堿注射液緩解血管痙攣，術(shù)后2周拆線，傷口愈合良好（圖1M），術(shù)后1個(gè)月患者手指顏色及血運(yùn)正常（圖1N），環(huán)指兩點(diǎn)辨別覺6 mm，余指正常；術(shù)后3個(gè)月患者手指顏色及血運(yùn)正常（圖1O），環(huán)指兩點(diǎn)辨別覺3 mm。

本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2024-倫審-28-01）。

討 論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞早期患者可以無癥狀，當(dāng)椎動(dòng)脈盜血超過了對側(cè)椎動(dòng)脈和顱腦Willis環(huán)后交通支循環(huán)的代償能力，可出現(xiàn)頭暈、嘔吐、頭痛、視覺障礙、復(fù)視、肢體無力、行走不穩(wěn)或跌倒等后循環(huán)缺血等臨床癥狀［1-4］。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致指動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀患者臨床較少見；該患者出現(xiàn)末端發(fā)涼、麻木并且出現(xiàn)局部發(fā)黑，若不及時(shí)處理可能會(huì)導(dǎo)致肢體不可逆損傷，嚴(yán)重者甚至需要截肢治療。本例患者在處理時(shí)，優(yōu)先進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，因?yàn)橥瑫r(shí)存在流入道和流出道病變，應(yīng)首先解決流入道問題。開通左鎖骨下動(dòng)脈后，左手拇指、小指血運(yùn)改善，同時(shí)留置導(dǎo)管使用肝素、尿激酶溶栓治療，次日左手中指血運(yùn)改善，但左手環(huán)指血運(yùn)較差，感覺及運(yùn)動(dòng)減退，那么是進(jìn)一步觀察還是盡早手術(shù)干預(yù)？如果手術(shù)探查指動(dòng)脈是切開取栓還是直接血管橋接？為了進(jìn)一步探索最佳的治療方案，從鎖骨下動(dòng)脈狹窄病因、處理，指動(dòng)脈栓塞藥物治療、手術(shù)治療等方面進(jìn)行如下綜述。

1.鎖骨下動(dòng)脈狹窄的處理

1.1.病因 鎖骨下動(dòng)脈狹窄的人群發(fā)病率約為2%［5-6］，發(fā)病原因有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、先天性動(dòng)脈畸形、胸廓出口綜合征和外傷等。車武強(qiáng)等［7］回顧性分析了1999—2017年1 793例診斷為鎖骨下動(dòng)脈狹窄的住院患者的病因，動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎以及其他病因的患者分別有1 543例（86.1%）、232例（12.9%）和18例（1.0%）。發(fā)病年齡40歲以上的患者中動(dòng)脈粥樣硬化占95.9%（1 529/1 594）；而在年齡40歲及以下的患者中大動(dòng)脈炎占90.5%（180/199）；老年患者以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多見，斑塊多分為硬斑、軟斑、混合型斑塊，男性發(fā)病率略高。硬斑多形成時(shí)間較長，斑塊內(nèi)含有大量鈣化和膠原纖維，而軟斑多由載膽固醇細(xì)胞和泡沫細(xì)胞組成，膠原纖維少，炎癥相對較重。斑塊的近端較硬，遠(yuǎn)端較軟，導(dǎo)絲相對容易通過［6］。CTA下不好區(qū)分，只能看到有無明顯鈣化。鎖骨下動(dòng)脈狹窄好發(fā)于左側(cè)，左右側(cè)患病比例約為3∶1［7］。

該患者為中年男性，年齡大于40周歲，有吸煙史，吸煙約20年（20支/d），并且CTA示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處管壁見軟斑塊形成，對應(yīng)管腔偏心性中重度狹窄，抗核抗體、抗磷脂抗體、ANCA結(jié)果陰性，考慮病因?yàn)閯?dòng)脈硬化。

1.2.鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療 《鎖骨下/顱外椎動(dòng)脈狹窄的處理：中國專家共識(shí)（2019年）》中提出，當(dāng)患者鎖骨下動(dòng)脈直徑狹窄≥70%和/或跨狹窄收縮壓≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有臨床癥狀時(shí)，建議進(jìn)行血運(yùn)重建，通常首選腔內(nèi)介入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，并且球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)后再狹窄率低于單純球囊擴(kuò)張［1，8-9］。介入治療狹窄病變和閉塞病變的成功率分別為100%和80%～95%，2年隨訪累積通暢率可達(dá)90%以上［10-12］。楊曉虎等［13］對25例鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞腔內(nèi)治療的患者隨訪3～5年，發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療成功率為58.33%（7/12），狹窄的腔內(nèi)治療成功率為100.00%（14/14）；于術(shù)后第3、6、12個(gè)月及第2、3、4、5年進(jìn)行隨訪，行B超或CT血管成像檢查，共隨訪36～60個(gè)月；術(shù)后隨訪一期通暢率：術(shù)后第3個(gè)月為100.00%，術(shù)后第6個(gè)月為100.00%，術(shù)后第12個(gè)月為95.23%，術(shù)后第2年為90.47%，術(shù)后第3年為85.71%，術(shù)后第4年為80.95%，術(shù)后第5年為71.43%。本病例急癥為患者，進(jìn)行了左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后造影示左鎖骨下動(dòng)脈通暢。

2.指動(dòng)脈栓塞的治療

指動(dòng)脈栓塞發(fā)病機(jī)制與藍(lán)趾綜合征類似，是因動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，其中的膽固醇結(jié)晶剝離，導(dǎo)致外周遠(yuǎn)端血管栓塞引起局部缺血性改變，隨后炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)而導(dǎo)致永久性傷害，所以又稱膽固醇栓塞綜合征。膽固醇栓塞綜合征臨床發(fā)病率為0.09%～2.90%，而通過尸檢發(fā)現(xiàn)的發(fā)病率為0.31%～2.40%［12］。根據(jù)其嚴(yán)重程度分為3型：⑴患者無臨床表現(xiàn)，僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；⑵足趾呈現(xiàn)藍(lán)紫色網(wǎng)狀青斑及局部缺血性疼痛；⑶發(fā)生彌漫動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)功能不全。

2.1.藥物治療 ⑴他汀類藥物。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白水平，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［13］，并且具有多效抗炎作用，能改善患者的皮膚缺血表現(xiàn)和腎臟結(jié)局［14-16］。⑵抗炎藥物。廣泛炎癥反應(yīng)是膽固醇栓塞綜合征病理學(xué)基礎(chǔ)，因此抗炎藥物可用于治療膽固醇栓塞綜合征。Verneuil等［17］報(bào)道，秋水仙堿和皮質(zhì)類固醇可改善由膽固醇栓塞綜合征引起的腿部潰瘍，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑶擴(kuò)血管藥物。前列地爾注射液是臨床常用的擴(kuò)張血管藥物，其主要成分前列腺素E1，通過調(diào)節(jié)磷酸二酯酶和腺苷酸環(huán)化酶活性，激活依賴環(huán)磷腺苷的一系列蛋白激酶，使血管擴(kuò)張，抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形能力，從而改善微循環(huán)。趙鋼等［18］觀察34例藍(lán)趾綜合征患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)除1例截趾外均有緩解。⑷中醫(yī)藥治療。本病患者病因病機(jī)為寒凝血瘀，氣血不能達(dá)于四末，治療當(dāng)以溫陽通絡(luò)、活血化瘀為主，方子多采用桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯、水蛭地龍湯作為底方化裁。蘇俊檁等［19］報(bào)道了高壓氧聯(lián)合活血溶栓湯治療1例指動(dòng)脈栓塞患者，治療前患者左手1～5指指端青紫，左手拇指疼痛不適；治療1周后，左手第2～5指指端青紫減退，左手拇指青紫及疼痛好轉(zhuǎn)；治療2周后，左手拇指顏色青紫減退，指端血運(yùn)正常，皮溫漸趨正常。

2.2.手術(shù)治療 對于血栓來源明確的病變，建議采用介入或者開放手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但對于栓塞的肢體遠(yuǎn)端如何處理，是否需要手術(shù)干預(yù)，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本例患者先對病因進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈開通后，總的血液流速及流量改善，拇指及小指血運(yùn)改善，但環(huán)指血運(yùn)未能夠改善，根據(jù)數(shù)字減影血管造影結(jié)果環(huán)指橈側(cè)堵塞較重，術(shù)中切開探查環(huán)指橈側(cè)血管，取出部分血栓，但次日出現(xiàn)血管危象，再次探查見血管栓塞，見指動(dòng)脈近心端噴血較好，遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)處動(dòng)脈也有返血，所以采用左腕掌側(cè)皮下淺靜脈，靜脈倒置橋接血管，術(shù)后患指血運(yùn)恢復(fù)。針對血管危象發(fā)生原因及處理做了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

⑴血管危象發(fā)生的原因：血管危象的發(fā)生與患者年齡、吸煙史、損傷原因及部位、缺血時(shí)間等多種因素有關(guān)［20］。費(fèi)佳佳等［21］通過對68例（15例出現(xiàn)血管危象）斷指再植患者進(jìn)行血管危象發(fā)生的多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史（OR=4.131）、損傷類型（OR=3.223）、缺血時(shí)間（OR=4.172）和離斷程度（OR=3.871）是斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)因素。煙草中的成分如尼古丁等可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的煙堿型乙酰膽堿受體［22］，通過增加氧化應(yīng)激與自噬等途徑促進(jìn)甚至誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，促進(jìn)血管鈣化［23］；手指缺血時(shí)間超過10 h，離指組織可發(fā)生變性，增加血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［24］。該患者主要危險(xiǎn)因素為吸煙以及缺血時(shí)間較長。

⑵血管危象的處理：出現(xiàn)血管危象后可采用靜脈橋接修復(fù)術(shù)重建血管。鄭璐［25］對56例斷指患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)靜脈橋接移植修復(fù)術(shù)修復(fù)斷指缺損動(dòng)靜脈組（30例44指）毛細(xì)血管充盈時(shí)間快于對照組（26例43指，交叉吻合修復(fù)術(shù)），血流速度及皮膚溫度高于對照組。程凱凱等［26］基于logistic回歸模型分析86例斷指患者術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素，也發(fā)現(xiàn)術(shù)中移植靜脈是斷指患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象的保護(hù)因素。因此，對于吸煙、缺血時(shí)間較長的患者，建議一期修復(fù)時(shí)采用自體靜脈橋接。

綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈閉塞合并指動(dòng)脈栓塞，應(yīng)該盡早針對病因鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄進(jìn)行支架植入治療；若仍然存在肢體缺血，建議早期探查血管；對于有吸煙史、缺血時(shí)間較長的患者，盡早采用自體靜脈橋接。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王志浩：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱；邢國飛：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；鄒秀蘭：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；侯紅軍：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；隋海明：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，