腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

孟雅靜 任俊屹

1寶雞市婦幼保健院麻醉科，寶雞 721000；2寶雞市中心醫(yī)院麻醉科，寶雞 721008

無痛分娩主要通過應(yīng)用各種方式使產(chǎn)婦在分娩時(shí)減輕甚至消除疼痛，緩解恐懼，并削弱產(chǎn)后疲倦，使其獲得有效休息（在第一產(chǎn)程中），積攢體力，進(jìn)而促進(jìn)分娩順利完成［1-2］?，F(xiàn)階段，臨床常用的無痛分娩方案較多，如藥物性鎮(zhèn)痛（椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛、笑氣吸入法等）、非藥物性鎮(zhèn)痛（水中分娩、呼吸法干預(yù)等）［3-4］。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，雖可保證產(chǎn)婦順利完成分娩，但其在應(yīng)用中易發(fā)生并發(fā)癥，影響母嬰預(yù)后［5-6］。腰硬聯(lián)合麻醉是一種新興的現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術(shù)，不僅能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，還具有起效速度快、局部麻醉藥物用量小等優(yōu)勢(shì)，臨床常用于腹部以下外科手術(shù)麻醉，且已取得了良好的臨床效果，但其在無痛分娩中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探索［7］?；诖?，本研究旨在探討在產(chǎn)婦無痛分娩中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的效果，以期為臨床篩選出更有效的鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年6月至2023年6月寶雞市婦幼保健院收治的302例擬行無痛分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（151例）和研究組（151例）。對(duì)照組年齡22～35（28.69±3.77）歲；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為85例、66例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［8］：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為83例、68例；孕周37～42（39.14±1.15）周。研究組年齡23～35（28.72±3.81）歲；初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為86例、65例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為80例、71例；孕周38～42（39.16±1.10）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦、胎兒產(chǎn)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常；足月妊娠、單胎頭位，經(jīng)陰道分娩；無麻醉禁忌證；無妊娠并發(fā)癥；依從性良好；具備椎管內(nèi)麻醉指征等。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺相關(guān)疾??；感染性疾??；凝血功能障礙；拒絕分娩鎮(zhèn)痛或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等。

本研究經(jīng)寶雞市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審核后準(zhǔn)許實(shí)施（批準(zhǔn)編號(hào)：BZYL-2023-27），所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意。

2.方法

進(jìn)入產(chǎn)房后，予以產(chǎn)婦常規(guī)監(jiān)護(hù)：血壓、心電、血氧等，開放靜脈通路，并接受低流量吸氧。兩組均觀察至出院。

2.1.研究組 采用腰硬聯(lián)合麻醉：宮口開至2～3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，產(chǎn)婦身體取屈曲狀，進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺（在腰3～4節(jié)段），至蛛網(wǎng)膜下腔穿刺到位，于腦脊液流出時(shí)經(jīng)穿刺導(dǎo)管緩慢注入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 ml∶50 μg）5 μg+鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 ml∶100 mg）3 mg混合液；置入硬膜外導(dǎo)管（朝向頭端，深3～4 cm），連接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液（0.4 mg/L）+0.08%羅哌卡因混合液，速率：8 ml/h，于宮口全開或近似全開時(shí)停藥。

2.2.對(duì)照組 采用硬膜外麻醉：宮口開至2～3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，產(chǎn)婦身體取屈曲狀，進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺（腰3～4節(jié)段），而后注入5 ml羅哌卡因，觀察5 min，以待麻醉平面穩(wěn)定，置入硬膜外導(dǎo)管（朝向頭端，3～4 cm），連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液（0.1 mg）+0.15%羅哌卡因（10 ml）+生理鹽水（90 ml）混合液，速率：8 ml/h，于宮口全開或近似全開時(shí)停藥。

3.觀察指標(biāo)

⑴分娩相關(guān)指標(biāo)：比較兩組產(chǎn)程、宮口全開時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、初乳時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。⑵應(yīng)激指標(biāo)、泌乳功能、致痛因子表達(dá)水平：產(chǎn)前及產(chǎn)后24 h，取產(chǎn)婦5 ml血液，分離血清，時(shí)間10～15 min，離心速率為3 000 r/min（半徑15 cm），完畢后檢測血清皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、泌乳素（PRL）水平，均使用酶聯(lián)免疫吸附法。⑶相關(guān)評(píng)分：比較兩組分娩成功后產(chǎn)婦Bro-mage評(píng)分［9］、新生兒1 min與5 min Apgar評(píng)分［10］、各產(chǎn)程與宮口全開時(shí)視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［11］、產(chǎn)后24 h泌乳量評(píng)分（自制量表），其中Bro-mage評(píng)分分值為0～3分，得分與肢體靈活性呈反比；Apgar評(píng)分分值為0～10分，得分與身體狀況呈正比；VAS評(píng)分分值為0～10分，得分與疼痛程度呈反比；泌乳量評(píng)分分值為0～3分（0分：經(jīng)手法擠奶無乳汁；1分：有少量乳汁，但無法滿足新生兒；2分：有乳汁泌出哺乳、新生兒排尿次數(shù)均≥6次，且新生兒連續(xù)睡眠≥3 h；3分：擠奶乳汁呈噴射狀且哺乳后乳汁未排空），得分與泌乳量呈正比。⑷分娩結(jié)局：比較兩組分娩方式（自然分娩、器械助產(chǎn)）及產(chǎn)婦呼吸抑制、低血壓、新生兒窒息、胎兒窘迫的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 26.0。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料，均符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.分娩相關(guān)指標(biāo)（表1）

表1 兩組無痛分娩產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組無痛分娩產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯(lián)合麻醉

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)151 151產(chǎn)程時(shí)間第一產(chǎn)程（h）10.36±1.48 8.95±1.35 8.649＜0.001第二產(chǎn)程（h）1.17±0.29 0.89±0.15 10.538＜0.001第三產(chǎn)程（min）8.15±1.25 7.93±1.34 1.475 0.141總產(chǎn)程（h）11.85±1.67 9.71±1.58 11.438＜0.001宮口全開時(shí)間（min）117.52±34.75 113.85±33.62 0.933 0.352組別對(duì)照組研究組t值P值住院時(shí)間（d）5.95±0.74 3.58±0.67 29.174＜0.001例數(shù)151 151麻醉起效時(shí)間（min）8.25±1.12 4.12±0.58 40.237＜0.001麻醉持續(xù)時(shí)間（min）96.52±12.34 111.36±15.25 9.296＜0.001產(chǎn)后2 h出血量（ml）115.63±18.64 87.16±12.69 15.514＜0.001初乳時(shí)間（h）27.36±4.84 22.15±4.79 9.402＜0.001腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）37.25±4.82 33.41±4.69 7.016＜0.001

研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、麻醉起效時(shí)間、初乳時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組第三產(chǎn)程、宮口全開時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.應(yīng)激指標(biāo)、泌乳功能、致痛因子表達(dá)水平（表2）

表2 兩組無痛分娩產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)、泌乳功能、致痛因子表達(dá)水平比較（）

表2 兩組無痛分娩產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)、泌乳功能、致痛因子表達(dá)水平比較（）

注：對(duì)照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯(lián)合麻醉。COR為血清皮質(zhì)醇，NE為去甲腎上腺素，PGE2為前列腺素E2，SP為P物質(zhì)，PRL為泌乳素。與產(chǎn)前相比，aP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)151 151 COR（mg/L）產(chǎn)前14.27±6.74 14.31±2.88 0.067 0.947產(chǎn)后24 h 33.66±4.53a 18.44±3.61a 32.288＜0.001 NE（ng/L）產(chǎn)前125.37±17.32 126.34±18.30 0.840 0.401產(chǎn)后24 h 158.16±16.54a 142.35±15.48a 20.106＜0.001 PGE2（ng/L）產(chǎn)前78.25±8.12 78.34±8.27 0.095 0.924產(chǎn)后24 h 99.36±8.62a 90.12±8.47a 9.395＜0.001 SP（mg/L）PRL（μg/L）產(chǎn)后24 h 245.63±24.12a 276.30±25.78a 10.675＜0.001組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)151 151產(chǎn)前1.96±0.25 1.98±0.23 0.723 0.470產(chǎn)后24 h 4.12±0.58a 3.47±0.45a 10.880＜0.001產(chǎn)前185.63±27.84 184.78±26.89 0.270 0.787

產(chǎn)后24 h兩組血清COR、NE、PGE2、SP、PRL水平均高于產(chǎn)前，而對(duì)照組血清COR、NE、PGE2、SP水平變化更明顯，研究組血清PRL水平變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.相關(guān)評(píng)分（表3）

表3 兩組無痛分娩產(chǎn)婦相關(guān)評(píng)分比較（分，）

表3 兩組無痛分娩產(chǎn)婦相關(guān)評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用硬膜外麻醉，研究組采用腰硬聯(lián)合麻醉。VAS為視覺模擬量表

組別對(duì)照組研究組t值P值宮口全開時(shí)間VAS評(píng)分4.48±0.59 3.01±0.47 23.947＜0.001例數(shù)151 151 Bro-mage評(píng)分1.25±0.21 0.77±0.15 22.856＜0.001 1 min Apgar評(píng)分9.12±0.45 9.18±0.43 1.185 0.237 5 min Apgar評(píng)分9.25±0.49 9.29±0.47 0.724 0.470產(chǎn)后24 h泌乳量評(píng)分1.58±0.36 2.12±0.37 12.854＜0.001第一產(chǎn)程VAS評(píng)分5.85±0.82 5.81±0.79 0.432 0.666第二產(chǎn)程VAS評(píng)分3.65±0.52 2.89±0.47 13.324＜0.001第三產(chǎn)程VAS評(píng)分1.45±0.34 0.48±0.09 33.890＜0.001

研究組產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程與宮口全開時(shí)VAS評(píng)分、分娩成功后Bro-mage評(píng)分均低于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h泌乳量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組新生兒1 min和5min Apgar評(píng)分、第一產(chǎn)程VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

4.分娩結(jié)局（表4）

表4 兩組無痛分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[例（%）]

對(duì)照組與研究組分娩方式、安全性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

討論

分娩鎮(zhèn)痛是減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的常用手段［12］。目前，硬膜外麻醉是產(chǎn)科常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其主要是通過阻滯子宮感覺神經(jīng)，以實(shí)現(xiàn)降低分娩疼痛的目的，但其在應(yīng)用中存在麻醉起效時(shí)間長、麻醉藥物劑量大等局限性，從而影響麻醉效果［13-14］。

腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩應(yīng)用中主要是通過有效結(jié)合脊麻、硬膜外麻醉，以充分發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，其中脊麻起效快、藥物用量小，硬膜外麻醉具有便于控制平面、可連續(xù)性等優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合不僅可確保鎮(zhèn)痛效果，還可減少麻醉藥物的使用劑量［15-16］。本研究結(jié)果顯示，研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、麻醉起效時(shí)間、初乳時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照組，第二、三產(chǎn)程與宮口全開時(shí)VAS評(píng)分、分娩成功后產(chǎn)婦Bro-mage評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h泌乳量評(píng)分高于對(duì)照組；兩組間分娩方式、安全性結(jié)果無差異，表明無痛分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉能優(yōu)化分娩相關(guān)指標(biāo)，減輕疼痛，提高泌乳量，且分娩結(jié)局良好，與呂國棟等［17］研究結(jié)果相似。分析其原因在于：腰硬聯(lián)合麻醉起效速度快、持續(xù)時(shí)間長、鎮(zhèn)痛效果好，可在產(chǎn)程中迅速阻斷感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，還能夠保留運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，快速發(fā)揮消除疼痛的作用，且不影響宮縮，從而促使產(chǎn)婦主動(dòng)配合分娩，縮短產(chǎn)程，并于分娩后保持良好肢體靈活度［18-20］；腰硬聯(lián)合麻醉還可通過抑制交感神經(jīng)興奮，增加迷走神經(jīng)張力，進(jìn)而刺激腸道蠕動(dòng)，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，改善預(yù)后［21-22］；腰硬聯(lián)合麻醉使用的麻醉藥物劑量少，在保證產(chǎn)婦分娩過程中心肌供氧量，還能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而避免相關(guān)不良反應(yīng)（呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)等）發(fā)生，優(yōu)化分娩結(jié)局［23-24］。

產(chǎn)婦分娩期間，持續(xù)劇烈的疼痛激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。COR、NE作為應(yīng)激指標(biāo)，其含量升高表明機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)加?。?5］；PGE2、SP屬于疼痛介質(zhì)因子，其含量升高可導(dǎo)致疼痛閾值降低，進(jìn)而使得機(jī)體的疼痛感加重；PRL可用于反映機(jī)體的泌乳功能，其在非妊娠女性體內(nèi)含量較低，在產(chǎn)婦臨近分娩時(shí)快速下降，并在產(chǎn)后哺乳時(shí)逐漸升高［26］。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h對(duì)照組血清COR、NE、PGE2、SP水平升高更明顯，研究組血清PRL水平升高更明顯，表明在無痛分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，有助于減少應(yīng)激指標(biāo)、致痛因子表達(dá)，改善泌乳功能，與仇麗雅等［27］研究結(jié)果相似。分析其原因：一方面，腰硬聯(lián)合麻醉可通過麻醉深度，快速抑制產(chǎn)婦的痛覺傳導(dǎo)，發(fā)揮減輕疼痛的作用，進(jìn)而減輕分娩對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的影響［28］；另一方面，腰硬聯(lián)合麻醉還可通過抑制交感神經(jīng)興奮（由疼痛引發(fā)），阻礙兒茶酚胺的合成釋放，促進(jìn)血清PRL表達(dá)，改善泌乳功能［29］。

綜上，在無痛分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉有助于優(yōu)化分娩相關(guān)指標(biāo)，減少應(yīng)激指標(biāo)、致痛因子表達(dá)，減輕疼痛程度，改善泌乳功能，且分娩結(jié)局良好。但本研究存在一定局限性（如中心單一、隨訪周期短、樣本量少等），基于此，臨床可納入更多的樣本量，進(jìn)行更深入的研究，為無痛分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明孟雅靜、任俊屹：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)