軟通道血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果

王坤 張淳化 羅長穩(wěn) 李海

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安康 725000

高血壓患者由于過度用力、情緒激動或其他因素引起血壓劇烈升高，會使已發(fā)生病變的腦血管破裂出血。高血壓腦出血（HICH）具有較高發(fā)病率、病死率及致殘率［1］。HICH患者常用治療手段為手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)（NEIHE）是一種微創(chuàng)血腫清除術(shù)，具有恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢［2］；軟通道血腫穿刺引流術(shù)（SCPD）可早期清除血腫，其療效確切，在臨床中已有推廣應(yīng)用［3］。NEIHE與SCPD在HICH治療中各具特點，但二者優(yōu)勢及對患者相關(guān)生物學(xué)分子的影響仍存在一定爭議［4］。基于此，本研究選取61例HICH患者作為研究對象，分析SCPD對HICH患者微小核糖核酸-21（miR-21）、微小核糖核酸-124（miR-124）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗，選取2020年2月至2023年2月安康市中心醫(yī)院接受治療的61例HICH患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（31例）和B組（30例）。A組男19例、女12例，年齡32～79（58.98±10.65）歲，出血部位：丘腦3例、小腦2例、基底節(jié)區(qū)23例、頂葉1例、額葉1例、顳葉1例；B組男17例、女13例，年齡32～80（59.20±10.71）歲，出血部位：丘腦3例、小腦3例、基底節(jié)區(qū)20例、頂葉1例、額葉2例、顳葉1例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：HICH的診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》［5］中相關(guān)內(nèi)容；符合手術(shù)指征；預(yù)計生存時間超過1個月；有高血壓疾病史；依從性高，可積極配合治療；對本研究知情同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：煙霧病或顱內(nèi)動脈瘤破裂出血；合并惡性腫瘤疾??；存在腦疝表現(xiàn)；合并重要功能障礙或凝血功能障礙；處于哺乳期或妊娠期。⑶脫落標(biāo)準(zhǔn)：主動將知情同意書撤回者。⑷剔除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；同時參與其他試驗研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)安康市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)號：2020003）。

2.方法

⑴A組給予NEIHE治療。進(jìn)行全身麻醉，頭顱電子計算機(jī)斷層掃描（CT）提示血腫量大且沒有在重要腦功能區(qū)及大血管位置，用電鉆在顱骨上鉆一個骨孔（2 cm左右），將硬膜行“十”字切開，把腦組織用雙極電凝燒灼并切開，然后用一次性腦穿刺套管向CT提示血腫方向進(jìn)行緩慢穿刺，成功完成穿刺后進(jìn)行外套管留置作為內(nèi)鏡通道；隨后利用高清顯示器，手術(shù)操作者用碎吸器及吸引管將患者顱內(nèi)血腫清除，完成血腫清除后用生理鹽水進(jìn)行沖洗，直至確保沒有出血狀況，將血腫腔用止血材料進(jìn)行填充，留置血腫腔外引流管并把外穿刺套管退出，最后關(guān)顱。⑵B組患者采用SCPD治療。對患者完成局部麻醉后采用頭顱CT進(jìn)行定位，以確定血腫中心穿刺深度、角度及坐標(biāo)值，穿刺靶點選在最大血腫層面中心位置處，注意避開重要腦功能區(qū)及大血管，然后將患者頭皮切開，顱錐錐顱，用穿刺針對患者硬腦膜進(jìn)行刺破，并使用帶針芯引流管穿刺到原先預(yù)定穿刺靶點，同時把體外引流管連接起來，緩慢對血腫部位進(jìn)行抽吸，抽取量為總量的25%左右，手術(shù)結(jié)束后6 h復(fù)查引流管位置是否合適，隨后把注射用尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020116，1萬單位）注入血腫腔內(nèi)（3～5萬單位），夾閉腦引管2 h后打開，對腦引流量進(jìn)行觀察，此操作反復(fù)進(jìn)行2～3次，引流時間持續(xù)4 d左右，并用CT對血腫量進(jìn)行實時測量，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且血腫清除程度達(dá)到80%～90%時，立即停止引流并進(jìn)行拔管處理?；颊咝g(shù)后均采用吸氧、脫水降顱壓等常規(guī)內(nèi)科方式進(jìn)行治療，必要時可采用呼吸機(jī)輔助呼吸，且對患者顱腦CT進(jìn)行定期測量，以確認(rèn)有無并發(fā)癥，同時對引流液顏色變化進(jìn)行觀察。術(shù)后隨訪時間均為6個月。

3.觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對比兩組患者總住院時間、手術(shù)時間、72 h血腫清除率、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時間及住院費用。血腫清除率=（術(shù)前-術(shù)后）血腫量/術(shù)前血腫量×100%。⑵治療效果。術(shù)后1個月，參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［6］對治療效果進(jìn)行評估，患者語言流暢、神志清楚，且能夠進(jìn)行獨立活動，肌力完全恢復(fù)為痊愈；患者語言比較流暢，神志有明顯改善，肌力恢復(fù)程度較大為好轉(zhuǎn)；患者語言和神志方面改善都不明顯為未愈。總有效=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑶神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［7］評估患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月的神經(jīng)功能，總分為42分，分值與患者神經(jīng)功能缺損程度呈正比。⑷miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平。抽取患者3 ml空腹靜脈血，然后進(jìn)行離心處理（3 500 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm），采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）（湖州申科生物技術(shù)股份有限公司）檢測血清miR124、miR146a水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（美國GSK公司）檢測sTREM-1水平，采用免疫熒光層析法（美國RB公司）檢測PCT水平，檢測時間為術(shù)前及術(shù)后1個月。⑸術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、靜脈血栓、肺部感染、再出血及腦積水。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（表1）

表1 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：A組給予神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)，B組給予軟通道血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后均隨訪6個月

組別B組A組t值P值住院費用（元）65 543.54±23 521.06 96 574.76±50 234.54 3.073 0.003例數(shù)30 31術(shù)中出血量（ml）46.65±42.43 71.67±44.76 2.239 0.029手術(shù)時間（h）0.65±0.32 2.03±0.41 14.622＜0.001 72 h血腫清除率（%）73.65±12.87 88.09±17.65 3.641＜0.001 ICU住院時間（d）9.65±5.54 2.65±1.76 6.696＜0.001總住院時間（d）22.65±10.65 23.01±11.02 0.130 0.897

B組術(shù)中出血量、住院費用及72 h血腫清除率均低于A組，手術(shù)時間短于A組，ICU住院時間長于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組治療效果比較（表2）

表2 兩組高血壓腦出血患者治療效果比較[例（%）]

術(shù)后1個月，B組總有效率為93.33%（28/30），高于A組的70.97%（22/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.160，P=0.023）。

3.兩組神經(jīng)功能比較（表3）

表3 兩組高血壓腦出血患者治療前后神經(jīng)功能比較（分，）

表3 兩組高血壓腦出血患者治療前后神經(jīng)功能比較（分，）

注：A組給予神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)，B組給予軟通道血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后均隨訪6個月；與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后7 d比較，bP＜0.05

組別B組A組t值P值例數(shù)30 31術(shù)前25.76±5.65 26.01±5.72 0.172 0.864術(shù)后7 d 16.65±3.65a 19.87±3.87a 3.341＜0.001術(shù)后1個月6.54±0.65ab 13.76±1.76ab 21.114＜0.001 F值182.169 68.690 P值＜0.001＜0.001

術(shù)前，兩組患者神經(jīng)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d及術(shù)后1個月，B組神經(jīng)功能評分均低于A組，且均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

4.兩組miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（表4）

表4 兩組高血壓腦出血患者治療前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（）

表4 兩組高血壓腦出血患者治療前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（）

注：A組給予神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)，B組給予軟通道血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后均隨訪6個月；miR-21為微小核糖核酸-21，miR-124為微小核糖核酸-124，sTREM-1為可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1，PCT為降鈣素原

PCT（μg/L）13.96±0.97 14.02±0.99 0.239 0.812 2.76±0.18 5.87±0.79 21.035＜0.001時間術(shù)前例數(shù)30 31術(shù)后1個月組別B組A組t值P值B組A組t值P值30 31 miR-21 0.54±0.12 0.52±0.11 0.679 0.500 3.02±0.45 2.37±0.41 5.901＜0.001 miR-124 11.98±2.65 12.03±2.71 0.073 0.942 5.43±0.45 6.98±0.67 10.571＜0.001 sTREM-1（ng/L）34.65±3.54 35.01±3.58 0.395 0.694 6.87±0.23 16.87±1.65 32.879＜0.001

術(shù)前，兩組患者血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者血清miR-21水平均高于術(shù)前，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于術(shù)前，且B組血清miR-21水平高于A組，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（表5）

表5 兩組高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥比較

B組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%（14/30），與A組25.81%（8/31）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.877，P=0.090）。

討 論

HICH是由于長時間高血壓狀態(tài)導(dǎo)致腦底小動脈發(fā)生纖維樣或玻璃樣病理改變，降低血管彈性，增加血管脆性，當(dāng)發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)時，容易發(fā)生動脈瘤破裂出血現(xiàn)象［8］。HICH一般在30 min內(nèi)形成血腫，如果未及時清除，周圍腦組織會受到血腫壓迫而出現(xiàn)缺氧缺血，導(dǎo)致不可逆損傷（腦組織壞死、水腫等）［9］。因此，盡早采取有效治療方案對HICH患者進(jìn)行治療以改善患者預(yù)后。

相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)，SCPD及NEIHE具有較高優(yōu)勢，包括出血少、創(chuàng)傷小等，其中NEIHE是借助神經(jīng)內(nèi)鏡放大作用，且神經(jīng)內(nèi)鏡的使用可實現(xiàn)“繞角觀察”功能，有助于手術(shù)操作者對神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀察，將患者血腫深部結(jié)構(gòu)暴露出來，促進(jìn)顱內(nèi)血腫的徹底清除［10］；一次性將血腫清除，對腦深部血腫解除效果更徹底，可在短時間內(nèi)將血腫占位效應(yīng)降低，縮短ICU住院時間［11］。而SCPD把硅膠軟管置入HICH患者血腫部位進(jìn)行抽吸、引流，軟管隨患者腦組織搏動而移動，避免對周圍軟組織的切割力，減少患者腦組織的醫(yī)源性損傷［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)中出血量、住院費用及72 h血腫清除率均低于A組，手術(shù)時間短于A組，ICU住院時間長于A組（均P＜0.05），這提示SCPD在縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量、住院費用方面較NEIHE有優(yōu)勢，但NEIHE血腫清除效果更好，有助于縮短ICU住院時，與謝軍等［14］研究結(jié)果基本相符。術(shù)后1個月，B組總有效率高于A組（P＜0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后1個月，B組神經(jīng)功能評分均低于A組（均P＜0.05），兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這提示相比NEIHE，SCPD可改善HICH患者神經(jīng)功能，提高治療效果，且安全性良好。李元貴等［15］研究發(fā)現(xiàn)，NEIHE及SCPD患者格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分無差異，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)效果相當(dāng)，與本研究結(jié)果有所差異，可能與使用評估工具不同、樣本量等因素有關(guān)，有待臨床加以驗證。

代全德等［16］研究發(fā)現(xiàn)，miR參與腦出血后腦損傷的多個過程與環(huán)節(jié)，可能對腦細(xì)胞壞死、凋亡的促進(jìn)作用使神經(jīng)功能缺損加重。王加璐等［17］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，miR-21在腦出血患者外周血中表達(dá)降低，而miR-124可能抑制血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮增殖、遷移能力，進(jìn)一步損傷血管壁修復(fù)能力，從而導(dǎo)致出血。若sTREM-1含量增多會增加中性粒細(xì)胞脫顆粒，提高活性氧及髓過氧化物酶的表達(dá)水平，加重患者病情［18］；而PCT是降鈣素的活性前肽，在腦血管疾病發(fā)生時也會導(dǎo)致體內(nèi)PCT水平升高［19］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，B組血清miR-21水平高于A組，血清miR-124、sTREM-1、PCT水平均低A組（均P＜0.05），這提示SCPD對HICH患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表達(dá)的調(diào)節(jié)效果優(yōu)于NEIHE。分析其原因可能在于兩組治療方式均具有血腫清除作用，但軟通道能夠通過將興奮性神經(jīng)遞質(zhì)引起的細(xì)胞死亡減少，并對溶解性磷酸卵磷酯的生成產(chǎn)生抑制作用，從而對sTREM-1、PCT表達(dá)形成抑制，并積極調(diào)節(jié)患者miR-21、miR-124表達(dá)水平［20］。

綜上，在HICH治療中，NEIHE血腫清除效果較好，有助于縮短ICU住院時間，但SCPD可減少術(shù)中出血量及住院費用，縮短手術(shù)時間，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表達(dá)水平，提高治療效果，具有良好安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣與研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王坤：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；張淳化、羅長穩(wěn)：實施研究，采集數(shù)據(jù)；李海：醞釀和設(shè)計試驗，指導(dǎo)