丙泊酚與依托咪酯對(duì)老年全麻可視喉鏡氣管插管條件及應(yīng)激反應(yīng)的影響

何花麗 朱明霞 趙一凡 單兆亞

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科，咸陽(yáng) 712000；2西安市第四醫(yī)院手術(shù)麻醉科，西安 710000

老年手術(shù)患者由于基礎(chǔ)身體機(jī)能較差，全麻誘導(dǎo)后在喉鏡檢查與氣管插管時(shí)可引起明顯應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)［1］。血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)可引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)失穩(wěn)、缺氧、肝腎臟器官功能損害［2-3］。因此，維持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)一直是麻醉安全管理的研究熱點(diǎn)。γ-氨基丁酸是大腦中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過增強(qiáng)其效應(yīng)，能發(fā)揮麻醉作用［4］。依托咪酯是一種含咪唑基的羧化物，通過作用于γ-氨基丁酸A型受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，具有起效快、循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微、安全界限較好等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示，0.2～0.4 mg/kg的依托咪酯能有效減輕氣管插管刺激，為插管提供良好的鎮(zhèn)靜深度［5］。丙泊酚是一種非巴比妥類短效麻醉藥，主要通過γ-氨基丁酸受體及鈉離子通道產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，具有起效快、消除快等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚麻醉誘導(dǎo)能為氣管插管提供良好的鎮(zhèn)靜作用［6］。本研究對(duì)比了丙泊酚與依托咪酯對(duì)老年全麻可視喉鏡氣管插管條件及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為老年全麻誘導(dǎo)藥物的選擇提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡65～80歲；⑵美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；⑶氣管插管全麻擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴評(píng)估為困難氣道；⑵伴喉部腫瘤、喉痙攣、急性喉炎、喉部外傷等使氣管插管操作復(fù)雜化或無法進(jìn)行的患者；⑶面部或頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；⑷不穩(wěn)定頸椎疾病、頸部感染、嚴(yán)重凝血功能障礙患者；⑸伴喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫的患者；⑹對(duì)本研究有關(guān)麻醉藥物過敏的患者；⑺伴心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心律失常等嚴(yán)重心臟疾病的患者；⑻嚴(yán)重肝腎功能異常、血常規(guī)及生化檢查嚴(yán)重異常的患者；⑼拒絕研究?jī)?nèi)容的患者。選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2022年6月至2023年8月收治的130例擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為丙泊酚組（P組）與依托咪酯組（E組），各65例。

本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（S2022-014），且患者均知情同意。

2.麻醉誘導(dǎo)及氣管插管

⑴麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：常規(guī)禁食6～8 h、禁水4 h，入麻醉室后，常規(guī)開放靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783，規(guī)格500 ml）2～3 ml·kg-1·h-1；監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2），100.0%純氧8 L/min充分吸氧至呼氣末氧濃度≥90%。

⑵麻醉誘導(dǎo)：P組靜脈依次注射丙泊酚中長(zhǎng)鏈乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163404，規(guī)格100 ml∶1.0 g）2.0 mg/kg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格5 ml∶250 μg）0.50 μg/kg，待睫毛反射與意識(shí)變化，對(duì)語(yǔ)言刺激及輕搖雙肩無反應(yīng)判定為意識(shí)消失，之后靜脈推注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格20 mg）0.15 mg/kg，3 min后進(jìn)行氣管插管。E組將丙泊酚替更換為依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg，其他同P組。麻醉誘導(dǎo)過程中若HR＜50次/min，MAP正常，給予阿托品0.5 mg；若HR＜50次/min，伴MAP＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈注射6 mg麻黃堿；若MAP上升超過基線30.0%，給予10 mg艾司洛爾，必要時(shí)可重復(fù)給藥。出現(xiàn)上述任意情況、插管次數(shù)＞1次及其他可能引起心血管指標(biāo)波動(dòng)的計(jì)劃外事件均退出。

⑶氣管插管：在可視喉鏡（TDC-K3-3型，浙江優(yōu)億醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)）下進(jìn)行氣管插管，插管由2名麻醉科工作5年以上的醫(yī)師完成。喉鏡經(jīng)口腔右側(cè)緩慢插入，尋找并確認(rèn)會(huì)厭、聲門結(jié)構(gòu)后，將喉鏡輕推至聲門平面，然后將氣管導(dǎo)管經(jīng)喉鏡工作通道插入，直至導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)4～5 cm，套囊充氣，妥善固定，連接麻醉機(jī)，采用容量控制通氣模式，氧濃度50%，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，PETCO2為35～45 mmHg。插管成功后3 min內(nèi)無手術(shù)刺激。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.氣管插管條件 氣管插管者不知曉分組及用藥情況，麻醉誘導(dǎo)成功后從麻醉室外入麻醉室內(nèi)完成插管，插管完畢后，立即開展Viby-Mogensen插管條件評(píng)價(jià)［7］。包含以下5個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。置入喉鏡：優(yōu)（容易）、良好（較易）、差（困難）；聲帶位置：優(yōu)（居于兩側(cè)）、良好（較易）、差（關(guān)閉）；聲帶運(yùn)動(dòng)：優(yōu)（無）、良好（輕微）、差（關(guān)閉）；氣道反應(yīng)：優(yōu)（無膈肌運(yùn)動(dòng)）、良好（有膈肌運(yùn)動(dòng)）、差（持續(xù)咳嗽＞10s）；肢體反應(yīng)：優(yōu)（無）、良好（輕微）、差（有力）。

3.2.插管應(yīng)激反應(yīng) ⑴記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、丙泊酚/依托咪酯注射完畢即刻（T1）、喉鏡置入后（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管插管成功3 min（T4）MAP、HR及心率壓力乘積（rate pressure product，RPP），RPP=HR×SBP（收縮壓）［8］。⑵分別在T0、T2、T4時(shí)抽外周靜脈血3 ml，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），試劑盒由曼哈格（上海）生物科技有限公司提供。在上述時(shí)間點(diǎn)采用羅氏快速血糖測(cè)試儀檢測(cè)血糖。

3.3.其他 比較兩組患者丙泊酚/依托咪酯注射30 s內(nèi)注射痛、肌陣攣、氣管插管時(shí)間。注射痛采用4分記錄法（0分=無主訴疼痛，1分=有主訴疼痛，2分=手臂因疼痛退縮，3分=主訴疼痛+手臂因疼痛退縮）。氣管插管時(shí)間為可視喉鏡置入上下門齒至氣管套囊充氣完成時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用［P50（P25，P75）］表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料及等級(jí)資料采用、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基線資料

P組患者中，2例插管次數(shù)＞1次，3例患者麻醉誘導(dǎo)中使用了阿托品或麻黃堿而退出；E組患者中，1例插管次數(shù)2次，1例使用艾司洛爾而退出。P組共60例，E組共63例納入研究。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者基線資料比較

2.氣管插管條件

兩組患者Viby-Mogensen插管條件量表的置入喉鏡、聲帶位置、聲帶運(yùn)動(dòng)、氣道反應(yīng)及肢體反應(yīng)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者Viby-Mogensen插管評(píng)分比較[例（%）]

3.HR、MAP及RPP

MAP重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=41.795，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=13.827，P＜0.001）；交互作用（F=15.622，P＜0.001）。HR重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=37.263，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=11.458，P＜0.001）；交互作用（F=14.370，P＜0.001）。RPP重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=9.420，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=0.649，P=0.548）；交互作用（F=1.579，P=0.164）。T2、T3、T4時(shí)，E組MAP均高于P組，HR均低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。P組及E組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)RPP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間心率、平均動(dòng)脈壓及心率壓力乘積比較（）

注：P組為丙泊酚+舒芬太尼+順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)氣管插管；E組為依托咪酯+舒芬太尼+順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)氣管插管。T0為誘導(dǎo)前，T1為丙泊酚/依托咪酯注射完畢即刻，T2為喉鏡置入后，T3為氣管插管后1 min，T4為氣管插管成功3 min。1 mmHg=0.133 kPa

T0T1T2T3T4 82.36±6.51 86.29±6.83 3.264 0.001 87.45±7.71 83.16±7.34 3.161 0.002 10 756.35±952.82 10 644.48±939.41 0.656 0.513指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（mmHg）例數(shù)60 63心率（次/min）60 63心率壓力乘積組別P組E組t值P值P組E組t值P值P組E組t值P值60 63 90.59±7.24 90.89±7.35 0.228 0.820 78.57±6.74 78.82±6.89 0.203 0.839 9 744.25±915.61 9 765.01±937.57 0.124 0.901 93.45±7.16 92.15±7.21 1.003 0.318 81.30±6.91 80.57±6.76 0.592 0.555 10 414.53±984.75 10 275.90±976.49 0.784 0.435 83.56±6.79 87.72±6.92 3.363 0.001 85.68±7.52 81.73±7.11 2.994 0.003 10 795.68±975.41 10 706.63±965.20 0.509 0.612 79.18±6.34 84.47±6.57 4.541＜0.001 88.33±7.83 83.80±7.47 3.284 0.001 10 687.93±981.54 10 558.80±957.37 0.739 0.462

4.應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

NE重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=58.147，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=4.127，P=0.026）；交互作用（F=5.180，P=0.007）。Cor重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=41.620，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=5.841，P=0.001）；交互作用（F=6.414，P＜0.001）。血糖重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)（F=45.760，P＜0.001）；組間效應(yīng)（F=16.173，P＜0.001）；交互作用（F=24.851，P＜0.001）。E組T2、T3時(shí)NE、Cor及血糖局水平均低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平比較（）

表4 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平比較（）

注：P組為丙泊酚+舒芬太尼+順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)氣管插管；E組為依托咪酯+舒芬太尼+順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)氣管插管。T0為誘導(dǎo)前，T2為喉鏡置入后，T4為氣管插管成功3 min

T0T2T4 170.35±36.30 154.69±33.42 2.491 0.014 82.64±16.73 73.42±14.59 3.262 0.001 8.29±1.03 6.72±0.95 8.793＜0.001指標(biāo)去甲腎上腺素（μg/L）例數(shù)60 63皮質(zhì)醇（ng/L）60 63血糖（mmol/L）組別P組E組t值P值P組E組t值P值P組E組t值P值60 63 128.57±27.54 130.14±28.60 0.310 0.757 62.58±13.46 63.40±13.61 0.336 0.738 5.13±0.32 5.17±0.35 0.660 0.510 147.54±32.16 135.32±30.47 2.164 0.032 76.17±14.65 68.39±14.12 2.999 0.003 6.04±0.76 5.46±0.64 4.586＜0.001

5.其他指標(biāo)

兩組氣管插管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；E組注射痛發(fā)生率低于P組，注射痛得分低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組擇期行骨科全麻手術(shù)老年患者注射疼痛、氣管插管時(shí)間比較

討論

老年人由于身體機(jī)能下降，麻醉藥物代謝速率下降，半衰期明顯延長(zhǎng)，容易引起麻醉中血流動(dòng)力驟變，導(dǎo)致潛在的器官損害。與全麻維持階段相比，全麻誘導(dǎo)氣管插管階段老年患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更為劇烈［9-10］。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)將增加心臟負(fù)荷，引發(fā)心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年全麻手術(shù)選擇藥物需重視血流動(dòng)力學(xué)管理。

Viby-Mogensen插管條件量表能反映喉鏡引導(dǎo)下氣管插管條件，與插管準(zhǔn)備評(píng)分（intubation readiness score，IRS）有良好的一致性［11］。Mencke等［12］研究顯示，80例18～80歲、ASA I～Ⅲ級(jí)的患者經(jīng)1.5 mg/kg丙泊酚、0.30 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼聯(lián)合0.45 mg/kg羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)后，97.0%的患者經(jīng)Viby-Mogensen插管條件量表評(píng)估達(dá)到了臨床可接受的插管條件。本研究對(duì)比了丙泊酚2.0 mg/kg與依托咪酯0.3 mg/kg分別聯(lián)合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg對(duì)老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后氣管插管條件的影響，P組與E組患者Viby-Mogensen插管條件量表的置入喉鏡、聲帶位置、聲帶運(yùn)動(dòng)、氣道反應(yīng)及肢體反應(yīng)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2.0 mg/kg丙泊酚與0.3 mg/kg依托咪酯分別聯(lián)合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg在老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后氣管插管條件相當(dāng)。

可視喉鏡置入及氣管插管刺激可引起心肌收縮，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。阮浩神等［13］研究發(fā)現(xiàn)，老年腹腔鏡術(shù)中以1～2 mg/kg丙泊酚麻醉誘導(dǎo)、2～4 mg·kg-1·h-1維持麻醉；與0.2～0.3 mg/kg依托咪酯麻醉誘導(dǎo)、6～8 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度相比，麻醉維持階段血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更劇烈，術(shù)后疼痛更強(qiáng)、應(yīng)激反應(yīng)更明顯。陳瀚燊等［14］在老年無痛胃鏡檢查中分別采用2 mg/kg丙泊酚與0.4 mg/kg依托咪酯誘導(dǎo)，丙泊酚誘導(dǎo)后末梢灌注指數(shù)、MAP及血氧飽和度下降幅度高于依托咪酯，依托咪酯在無痛胃鏡麻醉誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。但是，張?jiān)圃频龋?5］研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚誘導(dǎo)后術(shù)中低血壓發(fā)生率為11.02%，依托咪酯術(shù)中低血壓發(fā)生率為27.35%，依托咪酯有更高的低血壓風(fēng)險(xiǎn)；該研究并未說明丙泊酚與依托咪酯麻醉誘導(dǎo)劑量，和聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥物可能引起術(shù)中低血壓發(fā)生率的偏倚。Rathore等［16］研究發(fā)現(xiàn)，2.5 mg/kg丙泊酚全麻誘導(dǎo)給藥1 min及插管1 min、3 min、5 min、10 min、20 min等時(shí)刻的MAP與基線比較，均顯著下降，與0.3 mg/kg的依托咪酯相比下降幅度更為顯著。本研究顯示，T2、T3、T4時(shí)，E組MAP均顯著高于P組，HR均顯著低于P組同時(shí)刻。這說明0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯(lián)合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg相比，更能維持老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管階段的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

RPP是反映心臟負(fù)荷的指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)期間，RPP顯著上升反映了心肌對(duì)氧的需求上升，心臟工作負(fù)荷增加，若冠脈血流無明顯增加，可引起心肌缺血。Yang等［17］報(bào)道，72例老年冠心病患者在全麻氣管插管中8例出現(xiàn)了心肌缺血（RPP＞20 000）。本研究發(fā)現(xiàn)，P組及E組T0～T4時(shí)RPP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨在老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管中心肌負(fù)荷相當(dāng)。

氣管插管可刺激腎上腺髓質(zhì)分泌多巴胺、腎上腺素、NE及Cor等應(yīng)激反應(yīng)介質(zhì)，引發(fā)外周動(dòng)脈收縮與心肌收縮增加，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［18-19］。氣管插管期間血糖波動(dòng)與插管激活垂體-腎上腺-交感神經(jīng)軸，引起胰島素分泌抑制，胰島素敏感性下降、血糖調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。阮浩神等［13］報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)與維持期間無論使用丙泊酚還是依托咪酯，Cor、醛固酮、丙二醛等應(yīng)激反應(yīng)介質(zhì)持續(xù)升高可持續(xù)至術(shù)后24 h。Yu等［20］報(bào)道，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚誘導(dǎo)麻醉在氣管插管即刻、氣管插管5 min均能引起腎上腺素、NE、Cor顯著上升。本研究顯示，E組T2、T3時(shí)NE、Cor及血糖均低于P組，說明0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯(lián)合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0 . 15 mg/kg相比，減輕了老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)程度。

研究顯示，丙泊酚注射痛發(fā)生率為28.0%～90.0%［21-22］。本研究顯示，E組注射痛發(fā)生率低于P組，注射痛得分低于P組。這說明依托咪酯在老年骨科全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管注射痛更輕微。

綜上所述，0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯(lián)合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg在老年全麻可視喉鏡氣管插管中應(yīng)用，氣管插管條件相當(dāng)，但依托咪酯能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)及注射痛。本研究的局限性：由于缺乏橫向文獻(xiàn)對(duì)比，相關(guān)研究結(jié)論需進(jìn)一步證據(jù)支持；此外，本研究所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均截止至氣管插管后3 min，丙泊酚與依托咪酯在麻醉維持階段血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響仍有待研究明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明何花麗：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)；朱明霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；趙一凡：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，支持性貢獻(xiàn)，單兆亞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持