急診高血壓腦出血患者手術(shù)治療中的手術(shù)護(hù)理

張藝馨（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

急診高血壓腦出血患者手術(shù)治療中的手術(shù)護(hù)理

張藝馨
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

目的探討急診手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合和術(shù)后護(hù)理。方法對(duì)40例高血壓腦出血患者急診行微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)室護(hù)理包括術(shù)前確認(rèn)、安置和觀察患者；正確擺放手術(shù)體位，消毒、鋪巾的要點(diǎn)；巡回護(hù)士和洗手護(hù)士的手術(shù)配合；術(shù)畢送ICU途中的護(hù)理和注意事項(xiàng)。結(jié)果在手術(shù)室醫(yī)護(hù)有效配合下，40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5～4h，無手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。所有患者安全送往ICU接受后續(xù)治療，術(shù)后在ICU清醒19例，嗜睡13例，淺昏迷8例。術(shù)后死亡3例，其中1例死于再出血，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。結(jié)論急診手術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可徹底清除血腫，是一種較為理想的血腫清除方法。加強(qiáng)手術(shù)室術(shù)前、術(shù)中和術(shù)畢的護(hù)理配合，有利于提高手術(shù)成功率，降低患者病死率。

高血壓；腦出血；急診手術(shù)室；手術(shù)護(hù)理

高血壓腦出血指由高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其發(fā)病率、患病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率均高，僅次于惡性腫瘤，約占腦血管疾病的1/3，死亡率居腦出血性疾病的首位［1］。高血壓腦出血又稱出血性腦卒中或腦溢血，是中老年人高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高，起病急，進(jìn)展迅速，致死、致殘率極高，常需急診手術(shù)處理以挽救患者的生命。如何提高手術(shù)效果、防治并發(fā)癥的發(fā)生將直接影響患者的預(yù)后。我院2012年6月至2015年8月對(duì)40例高血壓腦出血患者采用急診顯微手術(shù)行開顱血腫清除術(shù)，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)畢手術(shù)室護(hù)理配合，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年6月至2015年8月急診顯微手術(shù)治療高血壓腦出血患者40例，均經(jīng)頭部CT檢查確診。其中男21例，女19例，年齡40～72歲，平均57.5歲。既往高血壓病史42例，高血壓史2～15年，另外7例無明確高血壓病史，入院時(shí)患者血壓均較高。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：6～8分9例，9～12分24例，13～15分7例。顱內(nèi)CT掃描顯示基底節(jié)區(qū)出血34例，小腦半球6例，出血量按公式計(jì)算，血腫量25～60 ml。

1.2 方法所有患者在發(fā)病6h內(nèi)急診全麻下采用顯微手術(shù)方式行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，血腫腔置引流。全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間1.5～4h，無手術(shù)室護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。所有患者安全送往ICU接受后續(xù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后在ICU清醒19例，嗜睡13例，淺昏迷8例。術(shù)后死亡3例，其中1例死于再出血，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。

3 手術(shù)室護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理在患者送入手術(shù)室時(shí)與病房護(hù)士、醫(yī)生共同核對(duì)患者身份，重點(diǎn)是患者生命體征、意識(shí)情況以及目前所做的急診處理情況。高血壓腦出血患者從發(fā)病到進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間很短，部分病歷不全，必要時(shí)仔細(xì)詢問患者家屬。腦出血患者往往神志不清，煩躁不安，患者送至手術(shù)室后，應(yīng)在麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的協(xié)助下安全將患者抬至手術(shù)床上，雙膝關(guān)節(jié)處用束腳帶約束，必要時(shí)雙手用約束帶固定在床的兩側(cè)，防止患者墜床。保持呼吸道通暢，呼吸道阻塞會(huì)加重腦水腫，使顱內(nèi)壓升高。所有患者均有不同程度的顱內(nèi)壓升高，嘔吐頻繁，嘔吐物極易誤吸，造成窒息及吸入性肺炎，故應(yīng)重視呼吸道的護(hù)理?；颊哌M(jìn)手術(shù)室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，予面罩吸氧。此外手術(shù)麻醉插管對(duì)呼吸道刺激使氣管干燥，分泌物難以排出，要準(zhǔn)備好吸引器及吸痰用物，使吸引器處在最佳的備用狀態(tài)。患者入手術(shù)室后迅速建立兩條或以上的靜脈通道，盡量選擇上肢血管，使用18號(hào)留置針。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備高血壓腦出血患者起病急，進(jìn)展快，家屬，心情急躁，術(shù)前要配合醫(yī)生盡快將病情向家屬解釋清楚，以取得家屬的理解與配合。積極配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿，備好頭皮、肌注術(shù)前用藥等。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)瞳孔散大，立即通知醫(yī)生，積極降顱壓，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，如血壓過高，大于200mmHg/120mmHg應(yīng)及時(shí)加用降血壓的藥物，防止血腫進(jìn)行性迅速增大，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。檢查各儀器設(shè)備如高頻電刀、負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、靜脈給藥泵、麻醉機(jī)是否正常。

3.3 術(shù)中護(hù)理手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師全麻插管前的準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)畢麻醉復(fù)蘇等工作。嚴(yán)密觀察患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓、脈搏、呼吸等生理變化。手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)注意末梢循環(huán)情況以及肢體的體表溫度和尿量變化，并注意其牙床、口唇的顏色，發(fā)現(xiàn)異常告知麻醉醫(yī)生及時(shí)處理?；颊呷楹螅X血管自身調(diào)節(jié)機(jī)能下降，加之手術(shù)直接刺激，生命體征隨時(shí)發(fā)生變化，巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知術(shù)者和麻醉醫(yī)生采取相應(yīng)措施。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓，一般要求控制在正常范圍內(nèi)，為防止血壓突然升高，遵醫(yī)囑快速滴注20%甘露醇250ml，速度過慢時(shí)間過久則失去脫水利尿作用［2］。注意患者血壓變化，一般說來，開顱前血壓較高，腦膜切開后，顱內(nèi)壓迅速下降，患者血壓可能也有一個(gè)迅速下降過程，注意這個(gè)過程，提前減少降壓藥物的使用。當(dāng)血腫清除后，即使停用降低血壓藥物的使用，也可以維持患者血壓。觀察患者尿量的變化，通過尿量可反映患者血容量是否補(bǔ)充適當(dāng)，而且也可進(jìn)一步觀察患者腎臟的排泄功能是否正常。準(zhǔn)確記錄阻斷大血管的時(shí)間，部分腦出血患者可能合并有腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤，術(shù)中常常需要先阻斷大血管，才能完成手術(shù)。巡回護(hù)士必須準(zhǔn)確記錄阻斷大血管的時(shí)間，并按醫(yī)囑及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。做好快速輸血準(zhǔn)備，預(yù)防患者術(shù)中大出血。在輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙人審查雙人簽名制度，確保用血安全。

3.4 術(shù)中器械護(hù)理配合腦外科手術(shù)是高難度手術(shù)，準(zhǔn)確熟練的配合能有效減少手術(shù)時(shí)間。這就要求器械護(hù)士對(duì)手術(shù)步驟非常熟悉，在手術(shù)中能準(zhǔn)確有序地傳遞器械和所需物品，不能等醫(yī)生提出要求，才從器械中尋找，這樣將會(huì)延緩手術(shù)醫(yī)生處理速度，甚至影響手術(shù)質(zhì)量。熟悉手術(shù)步驟，甚至手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，提前準(zhǔn)備，可以提高手術(shù)的效率，才能真正提升手術(shù)器械的術(shù)中配合質(zhì)量。護(hù)士要常規(guī)準(zhǔn)備好充足的、大小合適的明膠海綿，用于保護(hù)腦組織和緊急情況下的出血填塞。

3.5 術(shù)后護(hù)理腦出血患者手術(shù)后常常不能立即蘇醒，需要送ICU，在護(hù)送的過程中要防止患者墜床，對(duì)小腦出血患者，在手術(shù)后下頭架、翻身過床時(shí)要特別注意護(hù)理，防止發(fā)生意外。腦出血急性性期臨床癥狀在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，病情變化較大，尤其是發(fā)病最初3天，必須認(rèn)真觀察，為醫(yī)生制定醫(yī)療方案提供可靠的依據(jù)。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的好轉(zhuǎn)或加重情況，昏迷病人應(yīng)觀察深淺程度。觀察患者的生命體征：血壓、脈搏、體溫、呼吸。觀察瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射是否存在。如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增高，如瞳孔針尖樣縮小，為橋腦出血特征［3］。觀察肢體癱瘓的部位、程度和肌力的改變。觀察藥物療效和不良反應(yīng)，保持輸液通路順暢，觀察用藥后腦水腫癥狀有無改善及腎功能情況。準(zhǔn)確記錄每日出入液量，注意有無水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3.6并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防壓瘡：保持床鋪平整無碎屑，用防壓瘡氣墊或骨突部位墊氣圈，保持皮膚清潔干燥。定時(shí)翻身是最簡(jiǎn)單有效的壓力解除法，翻身間隔時(shí)間一般為1h～2h。預(yù)防墜積性肺炎及肺部感染：肺部感染是高血壓腦出血術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生命和康復(fù)造成嚴(yán)重威脅。因此，高血壓腦出血術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，作好口腔清潔。對(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別重視手衛(wèi)生，對(duì)有意識(shí)障礙和吞咽困難的患者，應(yīng)及時(shí)清理咽部和氣管內(nèi)的分泌物，定時(shí)幫助患者翻身拍背。預(yù)防下肢深部血栓：由于患者肢體肌肉癱瘓收縮無力，靜脈失去血液回流的主要?jiǎng)恿?，加之腦出血應(yīng)用脫水藥物，易造成血液停滯，黏稠度增高，易形成血栓。應(yīng)指導(dǎo)患者家屬在床上被動(dòng)活動(dòng)下肢，防止形成靜脈血栓。預(yù)防多器官功能衰竭：應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)，發(fā)生異常及時(shí)處理。

4 討論

腦出血疾病進(jìn)展迅速，容易引起患者意識(shí)障礙，甚至殘疾或死亡，因此，給患者健康質(zhì)量帶來嚴(yán)重威脅。為了最大程度減少腦出血對(duì)患者的影響，急診快速救治是最重要的措施，只有通過快速的搶救，在搶救的各階段中搶救得力，致殘率、死亡率就會(huì)得到降低。通過及時(shí)積極正確的急救處理和外科手術(shù)治療，不僅提高了患者的生存率，也大大降低了致殘率，改善了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。護(hù)理工作是高血壓腦出血患者急診手術(shù)的重要組成部分，對(duì)保證搶救和手術(shù)成功具有重要意義。

［1］王安生，王濤，張胡金，等.高血壓腦出血術(shù)后肺部感染42例相關(guān)因素分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：1145-1146.

［2］徐華麗.急性腦出血106例急救護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（16）：62-63.

［3］葉彩祝，楊潔.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)高血壓性腦出血患者療效的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（7）：115-116.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.083

2095—9559（2017）04—3303—02

2016-06-16