骶髂損傷固定的研究進(jìn)展△

賈德位，李仲，張立峰

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科中心A 區(qū)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010090）

骶髂關(guān)節(jié)為骨盆后環(huán)主要結(jié)構(gòu)之一，承擔(dān)軀干重力，傳遞并分散到下肢，為骨盆提供60%的穩(wěn)定性［1］。骶髂關(guān)節(jié)脫位是骨盆損傷的一部分，多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，保守治療難以恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，常遺留疼痛、下肢功能障礙等諸多并發(fā)癥，目前多采取手術(shù)治療［2］。根據(jù)Tile 分型，B 型和C 型涉及的骶髂關(guān)節(jié)脫位，常造成骨盆后環(huán)不穩(wěn)定，需要復(fù)位和內(nèi)固定恢復(fù)后環(huán)完整性［1］。有多種內(nèi)固定方式，分為骶髂螺釘［3～7］、前路骶髂關(guān)節(jié)鋼板［8～13］、骶骨棒［14～16］、張力帶鋼板［17～19］、可調(diào)試微創(chuàng)接骨板［20］、Tight-Rope［21～23］、S2AI 螺釘［24～26］、后路釘棒［27～31］、前路釘棒［32］、Curvafix［35］。每種方式各有特點(diǎn)，哪種方式更合適仍是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)性問題。本文對(duì)這些固定方式進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 骶髂螺釘

骶髂螺釘運(yùn)用廣泛，常用固定類型有單枚S1螺釘、單枚S2螺釘或兩者組合。由于S2置釘安全通道更狹窄，置釘難度和風(fēng)險(xiǎn)更高，一般作為S1畸形患者的替代［3］。Lu 等［4］進(jìn)行單枚S1螺釘、單枚S2螺釘、2 枚S1螺釘及S1+S2螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)研究，顯示單枚S1螺釘穩(wěn)定性強(qiáng)于單枚S2螺釘；單枚S1螺釘固定對(duì)于Tile B 型脫位可提供足夠強(qiáng)度；對(duì)于Tile C 型脫位，2 枚螺釘（S1+S2）可增強(qiáng)穩(wěn)定性。葉海民等［5］進(jìn)行2 枚S1+單枚S2螺釘和單枚S1+單枚S2螺釘固定生物力學(xué)研究，顯示兩種方式穩(wěn)定性無實(shí)質(zhì)性變化，最佳固定是單枚S1+單枚S2螺釘。標(biāo)準(zhǔn)骶髂螺釘固定為經(jīng)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)到達(dá)骶中線，穿2 或3 層皮質(zhì)，呈中心性固定。有學(xué)者提出一種長度超過骶中線，穿過多層皮質(zhì)，最長穿過對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的特殊貫穿螺釘固定，顯示穩(wěn)定性更好。研究顯示，大多數(shù)國人經(jīng)S1或S2可實(shí)現(xiàn)貫穿雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的螺釘固定，生物力學(xué)顯示，對(duì)于兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，貫穿螺釘和2 枚普通螺釘固定均有較好穩(wěn)定性；對(duì)于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，貫穿螺釘穩(wěn)定性更好［6］。Zhang 等［7］將普通螺釘（單枚S1、單枚S2、S1+S2）、貫穿螺釘（S1貫穿、S2貫穿、S1貫穿+S2貫穿）及普通+貫穿螺釘（單枚S1+S2貫穿）固定單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，顯示（S1貫穿+S2貫穿）、（S2貫穿+單枚S1）穩(wěn)定性最好，認(rèn)為2 枚貫穿螺釘是最理想結(jié)構(gòu)。因此，骶髂螺釘固定效果取決于脫位情況、螺釘貫穿長度及不同組合方式。盡管骶髂螺釘微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，但閉合復(fù)位難度大，復(fù)位效果不滿意；置釘安全通道較窄，易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷；存在骶骨畸形患者，置釘則更為困難。因此，骶髂螺釘置入對(duì)大多數(shù)醫(yī)師仍具有挑戰(zhàn)，隨著導(dǎo)航和機(jī)器人技術(shù)發(fā)展，置釘精確性和安全性有了極大的提高，但設(shè)備價(jià)格高，普及程度低仍是當(dāng)前主要問題。

2 前路骶髂關(guān)節(jié)鋼板

1987 年，Simpson［8］使用兩塊v 形放置鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)脫位，獲得滿意效果。直到今天，前路雙鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)脫位仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。Bai等［9］報(bào)道雙鋼板位置：上鋼板置于關(guān)節(jié)上1/3，骶骨暴露范圍寬2.5 cm；下鋼板置于關(guān)節(jié)中1/3，暴露寬度不超過1.5 cm；骶骨螺釘尾端向內(nèi)傾斜30°以上。束暉等［10］研究了雙鋼板不同角度放置的生物力學(xué)效果，顯示在45°～75°固定對(duì)Tile B 型和Tile C 型骶髂關(guān)節(jié)脫位穩(wěn)定性較好。有研究顯示，前路雙鋼板固定后期活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，認(rèn)為可能是骶骨側(cè)單螺釘無法提供足夠穩(wěn)定性［11］。2012 年，王國棟［12］設(shè)計(jì)了骶髂前路蝶形鋼板，該鋼板優(yōu)勢為一體兩支整體連接呈60°蝶形，可直接放在復(fù)位的骶髂關(guān)節(jié)上，將前路雙鋼板點(diǎn)固定改為面固定，簡化了手術(shù)操作。田云雷等［13］比較了傳統(tǒng)重建鋼板和蝶形鋼板固定的臨床療效，顯示蝶形鋼板放置時(shí)間短、出血量少，并且復(fù)位和固定效果良好，比重建鋼板更具優(yōu)勢，指出蝶形鋼板僅適用于無骶骨及髂骨骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位。因此，應(yīng)把握各自特點(diǎn)來選擇最適合方式。

3 骶骨棒

1999 年，Vanderschot［14］使用全螺紋骶骨棒固定雙側(cè)Tile C 型骶髂關(guān)節(jié)脫位，該棒經(jīng)S1從雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)穿出，棒軸垂直于關(guān)節(jié)表面，提供橫向壓縮固定，技術(shù)簡單、安全、創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)是骶骨前方韌帶及雙側(cè)髂后上棘要完好，且骶骨棒沒有復(fù)位作用，橫向壓縮固定程度相對(duì)較差，而過度加壓會(huì)損傷骶神經(jīng)［15］。吳乃慶等［16］自L4/5或L5兩側(cè)擰入4 枚或2 枚椎弓根螺釘，與CD 棒連接形成“π”棒，生物力學(xué)顯示，“π”棒軸向壓縮剛度、彎曲剛度及極限強(qiáng)度與正常骨盆均大致相當(dāng)，利于患者可早期下地活動(dòng)?！唉小卑粲袕?fù)位和固定雙重作用，縱向撐開可糾正垂直移位，同時(shí)橫向加壓不需要太緊，可避免損傷骶神經(jīng)。缺點(diǎn)是髂后上嵴必須完整，且操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大。目前兩種技術(shù)已較少使用。

4 張力帶鋼板

Albert［17］于1993 年提出髂骨后側(cè)張力帶鋼板，經(jīng)髂后上棘插入，螺釘固定兩側(cè)髂骨。該方式初期臨床效果滿意，與骶髂螺釘固定效果相當(dāng)，缺點(diǎn)為需要截髂骨插入鋼板，增加了失血量。后期采用鎖定重建鈦板，兩側(cè)各用2 枚螺釘固定髂骨，避免了髂骨截骨，該方式操作簡單、創(chuàng)傷小、鋼板易于塑形，可保持復(fù)位，且不會(huì)對(duì)骶孔和骶管產(chǎn)生壓迫。缺點(diǎn)是鋼板預(yù)彎降低了強(qiáng)度，且鋼板對(duì)皮下有刺激。生物力學(xué)結(jié)果顯示，單獨(dú)張力帶鋼板僅比單枚骶髂螺釘剛度略大，低于2 枚骶髂螺釘固定的穩(wěn)定性［18］。鷗翼形鋼板是新報(bào)道的預(yù)塑形解剖鎖定鋼板［19］，采用2 枚長松質(zhì)骨螺釘朝向髂前下棘，4 枚三皮質(zhì)鎖定螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，形成三維固定。其設(shè)計(jì)更貼合髂骨周圍結(jié)構(gòu)，可提供足夠穩(wěn)定性，允許早期活動(dòng)，臨床證實(shí)愈后效果好。與后路固定替代技術(shù)相比，該方式優(yōu)勢：一是微創(chuàng)性，減少了并發(fā)癥和輻射暴露；二是預(yù)成型解剖設(shè)計(jì)減少了鋼板預(yù)彎時(shí)間，也不會(huì)改變鋼板強(qiáng)度。缺點(diǎn)是俯臥位不利于復(fù)位；不適于明顯移位的骨折和雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重?fù)p傷。鷗翼形鋼板改進(jìn)了鎖定重建鋼板缺點(diǎn)，有較好的臨床效果，可作為傳統(tǒng)張力帶鋼板的一種替代方式，但要把握適應(yīng)證，且具體的生物力學(xué)穩(wěn)定性有待于研究。

5 可調(diào)試微創(chuàng)接骨板

Wu 等［20］設(shè)計(jì)了基于骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)的新型微創(chuàng)可調(diào)鋼板，由2 個(gè)“Z”形支架和1 個(gè)可調(diào)節(jié)連接桿組成，上翼位于髂后上棘背表面，下翼靠近骶骨背表面。通過上、下翼孔插入長松質(zhì)螺釘，分別將“Z”形支架固定在髂骨和骶骨上，由1 個(gè)六角形管和2 個(gè)定制螺栓連接，通過旋轉(zhuǎn)六角形管可以拉伸或縮短螺栓。該裝置與雙側(cè)髂后上棘不規(guī)則輪廓吻合良好，可以很容易置入，無需預(yù)彎，操作簡便。由于螺釘插入?yún)^(qū)域無重要血管或神經(jīng)，無需透視引導(dǎo)下置入螺釘。因此，該方法優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、輻射少、技術(shù)上安全且節(jié)省時(shí)間。研究者對(duì)骶髂螺釘、張力帶鋼板、可調(diào)式微創(chuàng)接骨板固定骶髂關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示可調(diào)式微創(chuàng)接骨板固定在垂直載荷下的穩(wěn)定性與2 枚骶髂螺釘固定相似，優(yōu)于張力帶鋼板，認(rèn)為可調(diào)式微創(chuàng)接骨板可用于骶髂關(guān)節(jié)脫位的臨床治療，尤其對(duì)于存在垂直移位的復(fù)位和固定有很好的效果［20］。缺點(diǎn)是鋼板位于皮下，術(shù)后可能出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。

6 TightRope

TightRope 常用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位和下脛腓聯(lián)合固定，被證明與傳統(tǒng)剛性內(nèi)固定具有可比性，可保持正常生理運(yùn)動(dòng)，是一種穩(wěn)定的微創(chuàng)固定方法［21，22］。Gu等［23］提出運(yùn)用TightRope 固定骶髂關(guān)節(jié)脫位，這是一種可調(diào)線圈長度的懸吊固定器械，由卵圓形紐扣和圓形紐扣組成，5 號(hào)FiberWire 連接。有學(xué)者對(duì)2 枚S1螺釘、張力帶鋼板、TightRope 固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)進(jìn)行研究，顯示2 枚S1螺釘穩(wěn)定性最強(qiáng)，TightRope 穩(wěn)定性略優(yōu)于張力帶鋼板［23］。該種固定方式優(yōu)點(diǎn)是，更微創(chuàng)，技術(shù)更簡單，可減少對(duì)骨折端周圍軟組織和血供的損傷，無神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，還能使骶髂關(guān)節(jié)保持一定程度微運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)僵硬可能性會(huì)降低，且術(shù)后不需要取出種植體，臨床顯示愈合及功能結(jié)局良好。但有以下缺點(diǎn)：首先，彈性固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性不如骶髂螺釘固定；其次，要求髂后上棘完整，才能實(shí)現(xiàn)有效固定。因此，該種彈性固定的穩(wěn)定性需要進(jìn)一步探討，從機(jī)制上分析這種固定不適合，需要更多臨床研究來確定治療的長期效果。

7 S2AI 螺釘

近年來，S2椎體髂骨翼螺釘（S2AI 螺釘）固定被廣泛用于脊柱手術(shù)中，起點(diǎn)在S1背孔外側(cè)，經(jīng)骶骨翼背側(cè)S2側(cè)進(jìn)釘，穿過骶髂關(guān)節(jié)錨定在骶骨翼上，但在骨盆創(chuàng)傷中報(bào)道較少［24，25］。孟歡等［24］認(rèn)為，該螺釘穿過骶髂關(guān)節(jié)，具有潛在固定骶髂關(guān)節(jié)的價(jià)值，并進(jìn)行了單枚S2AI 螺釘固定Tile C 型骶髂關(guān)節(jié)脫位模型的生物力學(xué)研究，顯示單枚S2AI 螺釘可用于單側(cè)Tile C 型骶髂關(guān)節(jié)脫位的治療。與骶髂螺釘相比，S2AI 螺釘穿過3 層皮質(zhì)，螺釘通道更長，有更好的抗垂直剪切穩(wěn)定性；螺釘通道在冠狀面上為傾斜形，可以控制骶骨旋轉(zhuǎn)的問題；避開了骶骨前方重要神經(jīng)、血管，技術(shù)簡單、安全；與S1+S2螺釘聯(lián)合固定有相似的生物力學(xué)強(qiáng)度，可以允許患者早期負(fù)重，利于術(shù)后康復(fù)［24，25］。向杰等［26］探討將S2AI 螺釘與S1節(jié)段椎弓根螺釘相連構(gòu)建不同方式來固定骨盆后環(huán)，顯示短節(jié)段S1～S2AI 固定用于骶髂關(guān)節(jié)脫位可提供堅(jiān)強(qiáng)固定，且并發(fā)癥較少。目前S2AI 螺釘在骨盆創(chuàng)傷中應(yīng)用報(bào)道較少，臨床效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

8 后路和前路單釘棒

近年來，脊柱釘棒系統(tǒng)被用作固定骶髂關(guān)節(jié)脫位，縱向提拉作用對(duì)垂直移位復(fù)位效果好，抗剪切強(qiáng)度較強(qiáng)，固定牢固［27，28］。運(yùn)用較多是后路單釘棒固定［27～29］，經(jīng)S1置入1 枚椎弓根螺釘，髂后上棘內(nèi)外板之間置入1 枚椎弓根螺釘，鈦棒連接。和利等［29］對(duì)骶髂螺釘和后路單釘棒固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示后路單釘棒固定組的位移、軸向剛度、極限載荷和屈服載荷均優(yōu)于骶髂螺釘固定組，證實(shí)后路單釘棒固定具有優(yōu)勢。龔文斌［30］探討了后路單釘棒和前路雙鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，顯示后路單釘棒固定功能恢復(fù)優(yōu)良率高，術(shù)后臥床時(shí)間短，總并發(fā)癥少。后路單釘棒固定的優(yōu)勢：（1）具有復(fù)位及固定雙重作用；（2）釘棒作用力臂小，固定強(qiáng)度大，可有效恢復(fù)骨盆后環(huán)穩(wěn)定性，術(shù)后臥床時(shí)間短，允許早期下地活動(dòng)。但后入路復(fù)位效果差，以及術(shù)后壓瘡及感染等并發(fā)癥均是該方式缺陷［31］。Miyake 等［32］提出前路單釘棒固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的技術(shù)，1 枚椎弓根螺釘經(jīng)骶骨沿縱軸方向置入，另1 枚椎弓根螺釘經(jīng)髂骨指向坐骨結(jié)節(jié)，鈦棒連接，臨床證實(shí)該技術(shù)可精確復(fù)位，具有足夠穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪患者愈合及功能結(jié)局良好。該方式優(yōu)點(diǎn)：（1）前入路視野更好，復(fù)位效果好；（2）相比于骶髂螺釘?shù)膬?yōu)勢是成角穩(wěn)定性以及螺釘插入點(diǎn)和方向不同，可根據(jù)骨折模式或所需固定力改變置入物的安裝。缺點(diǎn)是手術(shù)失血量多。前路單釘棒避免了后路缺點(diǎn)，臨床驗(yàn)證已獲得滿意效果。

9 Curvafix 髓內(nèi)固定

近年來，骨盆周圍通道螺釘廣泛運(yùn)用，然而一些骨通道的彎曲限制了直釘長度和直徑，減少螺釘置入橫截面，降低了直釘固定的穩(wěn)定性，而骶骨畸形患者，直螺釘固定更為困難。Zakariaee 等［33］提出，在骨盆中存在彎曲的骨通道，研究了各彎曲形骨通道的最小直徑和曲率，顯示有相當(dāng)大的骨通道可以放置彎曲形大直徑內(nèi)固定物，對(duì)畸形骨盆更為適用。2022年，Yang 等［34］基于計(jì)算機(jī)算法，規(guī)劃出弧形骶髂通道和置入物，比較了弧形和直形置入物固定骶髂關(guān)節(jié)脫位模型的生物力學(xué)特性，顯示弧形螺釘比直形螺釘具有更好的應(yīng)變和變形性能，固定效果更好。Curvafix 置入物是最新設(shè)計(jì)研發(fā)的，遵循了骨盆內(nèi)自然骨曲率，近端具有驅(qū)動(dòng)扭矩特性，遠(yuǎn)端為自攻螺紋，使用可操縱導(dǎo)絲改變置入路徑的軌跡，特有的鎖定功能可將柔性狀態(tài)轉(zhuǎn)換為剛性狀態(tài)，提供更大把持力，降低拔出風(fēng)險(xiǎn)，提供更牢固的固定。2022 年，Miller等［35］報(bào)道了運(yùn)用Curvafix 經(jīng)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)固定骶骨骨折的病例，術(shù)后復(fù)查顯示愈合良好。Curvafix 置入物是骶髂關(guān)節(jié)脫位固定的新方式，尤其對(duì)老年患者及骶骨畸形患者有較大的優(yōu)勢，具體的生物力學(xué)有待于進(jìn)一步研究。

10 小 結(jié)

綜上所述，骶髂關(guān)節(jié)脫位是骨盆高能量損傷中的一部分，近年來較為多見，有諸多手術(shù)固定方式，每種方法各有特點(diǎn)，研究者也對(duì)各固定方式進(jìn)行研究，然而哪種方式更合適需要骨科醫(yī)生根據(jù)患者骶骨是否變異、骶髂關(guān)節(jié)脫位方式、局部軟組織情況等綜合考慮后做出選擇。通過對(duì)國內(nèi)外固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的方式進(jìn)行綜述，希望為臨床醫(yī)師提供參考。