健康賦能理論在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用研究

楊 靖,宋 蕾,姜 惠,張 華,高玉芳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種可預(yù)防和治療的常見慢性肺病,其主要特征為氣道阻塞和呼吸困難,主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰以及喘息,嚴(yán)重的情況下可導(dǎo)致呼吸衰竭。嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量[1]。最常見的原因是長期吸煙,其他原因包括長期暴露于有害氣體和顆粒物下,如空氣污染、工作場(chǎng)所的粉塵或化學(xué)物質(zhì)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),僅僅2019年全球共有COPD病人4.55億例,390萬例因其死亡,是全球第三大死亡原因[3]。肺康復(fù)已經(jīng)是COPD病人的重要治療方案,主要內(nèi)容包括病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及營養(yǎng)干預(yù)等方面,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是其中重要組成部分[4]。研究表明,肺康復(fù)可以幫助改善病人的癥狀、減少呼吸困難、增強(qiáng)肺功能和提高生活質(zhì)量[5]。但是,肺康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要專業(yè)的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo),以確保病人的安全和有效性,在一些資源有限的地區(qū),可能缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo),從而影響了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果,存在一定的局限性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于某些嚴(yán)重肺功能障礙的病人,如重度慢性阻塞性肺病病人或嚴(yán)重的肺纖維化病人,肺功能可能已經(jīng)嚴(yán)重受損,無法從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲得明顯的益處[6]。健康賦能理論又被稱為健康賦能模型,最早由Andrew Schorrman于1982年提出,是一種關(guān)于健康促進(jìn)和行為改變的理論框架,旨在幫助個(gè)體實(shí)現(xiàn)更好的健康結(jié)果[7-8]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng),賦能健康教育已逐漸應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域,在高血壓、冠心病、糖尿病等群體中取得較好的應(yīng)用效果,但在COPD病人的應(yīng)用中缺乏研究報(bào)道[9-10]。因此,本研究主要探索健康賦能理論在COPD病人肺康復(fù)中的應(yīng)用效果,為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月—2023年1月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的100例COPD病人為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組50例。其中對(duì)照組男24例,女26例;年齡(72.8±5.2)歲。試驗(yàn)組男23例,女27例;年齡(73.0±4.9)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究均遵循知情同意原則,符合倫理學(xué)要求,并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《內(nèi)科學(xué)》第9版中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn);2)人口學(xué)與病歷資料完整,病人均為首次入院;3)無肺部惡性腫瘤;4)年齡>18歲;5)知情同意并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)中途退出;2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;3)患有精神類疾病的病人;4)合并免疫系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組采取COPD病人常規(guī)肺健康教育方法,即通過手機(jī)與病人進(jìn)行預(yù)約,并于指定的時(shí)間段前往“COPD病人之家”,參與COPD相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。由呼吸系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作者在醫(yī)院門診開展肺康復(fù)健康宣教講座,主要內(nèi)容包括:向病人進(jìn)行30 min授課,主要向COPD病人解釋發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防、治療措施和肺康復(fù)知識(shí)等,醫(yī)護(hù)工作者親自演示肺康復(fù)動(dòng)作并接受病人咨詢。在問答環(huán)節(jié),由病人向醫(yī)護(hù)人員提問自己的健康問題和疑問,醫(yī)護(hù)工作者對(duì)問題進(jìn)行解答和歸納。對(duì)于特殊情況無法前往病人之家現(xiàn)場(chǎng)的病人,可以由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上門指導(dǎo)或者手機(jī)視頻指導(dǎo),提供關(guān)于COPD的基礎(chǔ)知識(shí)、呼吸肌訓(xùn)練和呼吸技巧、藥物管理、心理支持,避免誘因和管理急性加重以及調(diào)整生活習(xí)慣等。

1.3.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上拓展健康賦能理論方法[11-14],具體實(shí)施過程如下。

1)前意向階段:對(duì)于COPD病人無康復(fù)意愿以及缺乏動(dòng)力的情況,了解拒絕運(yùn)動(dòng)鍛煉的關(guān)鍵原因,面談明確拒絕運(yùn)動(dòng)的原因,傳達(dá)肺康復(fù)益處,分享成功案例、保健知識(shí),評(píng)估情境,鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng),理性做出肺康復(fù)決策。

2)意向階段:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確認(rèn)病人意識(shí)轉(zhuǎn)變,激勵(lì)動(dòng)機(jī),增強(qiáng)信心,輔助制訂康復(fù)方案,強(qiáng)化康復(fù)認(rèn)知,強(qiáng)調(diào)實(shí)際方案和時(shí)間表的重要性,通過比較身體和生活狀況,協(xié)助病人決策;采用小組討論、沙龍、遠(yuǎn)程會(huì)診等,提高病人自我管理能力。

3)行動(dòng)階段:該階段主要針對(duì)初步體驗(yàn)肺康復(fù)效益,開始不定期訓(xùn)練,但次數(shù)和時(shí)間不穩(wěn)定,持續(xù)訓(xùn)練未達(dá)6個(gè)月,缺乏規(guī)律訓(xùn)練的COPD病人。通過強(qiáng)化訓(xùn)練控制,鼓勵(lì)其持續(xù)正確訓(xùn)練,由短期向長遠(yuǎn)過渡,分析訓(xùn)練問題,提供針對(duì)性建議;建立交流平臺(tái),參與病人會(huì),進(jìn)行同伴教育和經(jīng)驗(yàn)分享。指導(dǎo)病人穿戴舒適衣鞋,逐漸增加訓(xùn)練難度;推薦張貼訓(xùn)練方案并設(shè)定提醒,演示吹氣球、蠟燭等檢測(cè)效果。鼓勵(lì)病人撰寫訓(xùn)練日志,醫(yī)護(hù)人員查看訓(xùn)練效果;引導(dǎo)家人掌握方法,監(jiān)控病人的訓(xùn)練,適時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)以鼓勵(lì)病人。

4)維持階段:肯定堅(jiān)持,比較前后狀態(tài)激勵(lì);手機(jī)隨訪、家訪、家屬監(jiān)督,了解實(shí)施情況,防止退出;若退出,及時(shí)解決保證效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量

根據(jù)2019版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)分表[15-16]進(jìn)行評(píng)估,是一種用于評(píng)估個(gè)體在身體、心理、社交和環(huán)境等不同領(lǐng)域生活質(zhì)量的工具,由世界衛(wèi)生組織開發(fā)和推出,并在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。主要評(píng)估生理機(jī)能、心理健康、獨(dú)立性、社會(huì)功能、環(huán)境、個(gè)人信仰6個(gè)領(lǐng)域,得分越高表明病人生活質(zhì)量越高。

1.4.2 肺功能指標(biāo)

檢測(cè)兩組病人指脈氧飽和度(%)、肺活量(VC)、用力呼氣量(FVC)、最大吸氣量(IC)、最大通氣量(MVV)。

1.4.3 6 min步行試驗(yàn)

引導(dǎo)兩組病人在直線上快步走6 min,距離越遠(yuǎn)表明病人肺功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組干預(yù)后肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組干預(yù)前后6 min步行試驗(yàn)比較 單位:m

3 討論

健康賦能理論是美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)基于“賦能”的理念而構(gòu)建的一種新型健康教育模型,是以病人為中心的高質(zhì)量護(hù)理的里程碑式概念,使得人們與醫(yī)護(hù)人員之間形成良性交互作用,從而實(shí)現(xiàn)改變自己的最佳狀態(tài),對(duì)控制慢性病、延長生命生存期具有極其重要的意義[17]。健康賦能理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主動(dòng)性和參與度,認(rèn)為個(gè)體在健康決策和行為中應(yīng)該被視為主體而不是被動(dòng)的接受者,該理論認(rèn)為個(gè)體能夠通過獲取相關(guān)的健康知識(shí)和技能,從而增強(qiáng)自我效能感和對(duì)健康的掌控感,提供了一種鼓勵(lì)和支持個(gè)體主動(dòng)管理自身健康的方法[18-19]。

3.1 健康賦能理論有助于改善病人的肺功能

由于健康賦能理論的關(guān)鍵在于尊重病人的主體性,病人在自己的健康教育方面更加積極主動(dòng),而非傳統(tǒng)的消極接受[20]。賦能模式下COPD病人更了解肺疾病,掌握自我監(jiān)測(cè)技巧,制訂有效的康復(fù)計(jì)劃,積極參與肺功能鍛煉。同時(shí),病人能夠更有意識(shí)地遵循醫(yī)囑,減少吸煙、飲酒,培養(yǎng)健康飲食和適度鍛煉的良好生活習(xí)慣,從而改善肺功能、減輕疾病癥狀。健康賦能通過提升個(gè)體的自主健康管理能力,對(duì)于改善COPD病人的肺功能具有積極作用[21]。在本研究中,對(duì)COPD病人進(jìn)行健康賦能理論挖掘其潛能、激發(fā)其動(dòng)力,以促進(jìn)出院后的肺功能康復(fù)訓(xùn)練行為規(guī)律進(jìn)行,明顯改善了病人肺功能。但如何對(duì)COPD病人行為改變不同階段給予相應(yīng)干預(yù),制訂安全有效的肺康復(fù)干預(yù)計(jì)劃,與健康賦能理論協(xié)同提高訓(xùn)練效果仍面臨考驗(yàn)。

3.2 健康賦能理論有助于改善病人的生活質(zhì)量

用健康賦能理論引導(dǎo)COPD病人的肺康復(fù)治療,可以通過各種方法來幫助病人進(jìn)行有效的自我疾病管理,以改善其在患病期間的生活質(zhì)量和提高生活滿意度,是個(gè)體獲得掌控生活的能力、資源、機(jī)會(huì)和權(quán)力的進(jìn)程。近年來,“健康賦能”的運(yùn)用不斷改善慢性病病人的生存質(zhì)量,運(yùn)用健康賦能理論的健康宣教方法可以有效減少癲癇病復(fù)發(fā),提高其生活質(zhì)量[22]。另外有研究表明,將健康賦能理論在妊娠期糖尿病孕婦的教育中進(jìn)行實(shí)踐,有利于提高妊娠期糖尿病孕婦體質(zhì)量管理效果,改善母嬰妊娠結(jié)局,提高妊娠期糖尿病孕婦的滿意度及生活質(zhì)量[23]。本研究結(jié)果表明,在生理機(jī)能、獨(dú)立性、社會(huì)功能、心理健康、環(huán)境以及個(gè)人信仰這6個(gè)方面都可以通過提高個(gè)體的自我效能、社會(huì)支持和參與賦權(quán)來促進(jìn)改善。通過增強(qiáng)個(gè)體的自我效能和社會(huì)支持,健康賦能理論可以幫助個(gè)體更好地管理和改善其生理機(jī)能,個(gè)體通過鍛煉、健康飲食、藥物管理等行為參與,提高了對(duì)自身生理健康的掌控能力。健康賦能理論可以幫助個(gè)體增強(qiáng)獨(dú)立性,個(gè)體能夠更好地管理自己的健康,依賴自身的能力和資源做出健康決策,并采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng),而不是依賴他人或外部支持。社會(huì)支持是健康賦能理論中的一個(gè)重要概念,促使個(gè)體積極參與社會(huì),社會(huì)支持可以幫助個(gè)體建立積極的健康信念,并鼓勵(lì)其參與社會(huì)活動(dòng)和交流,從而提高社會(huì)功能。在心理方面,健康賦能理論通過增強(qiáng)個(gè)體的自我效能、社會(huì)支持和參與賦權(quán),可以促進(jìn)個(gè)體心理健康水平的提高,個(gè)體對(duì)于自己健康行為的信心和能力的增強(qiáng)可以減少焦慮和壓力,改善心理健康狀態(tài)。通過增強(qiáng)環(huán)境中的健康支持,個(gè)體可以更好地適應(yīng)健康行為,例如提供健康教育和社區(qū)設(shè)施,改善社會(huì)和物理環(huán)境來促進(jìn)健康。此外,健康賦能理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)于健康行為的信念和態(tài)度的重要性,通過提高個(gè)體的自我效能、社會(huì)支持和參與賦權(quán),個(gè)體的健康信念和個(gè)人信仰可以得到加強(qiáng),從而更愿意積極參與和堅(jiān)持健康行為。從本研究的結(jié)果來看,干預(yù)后病人的康復(fù)自信度提高,更積極地參與肺功能鍛煉,嚴(yán)格遵循藥物治療,逐漸改善了肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受力,病人的呼吸困難癥狀減輕,日?；顒?dòng)能力增強(qiáng),心理狀態(tài)也更為積極,進(jìn)而對(duì)于改善COPD病人的生活質(zhì)量具有明顯的積極影響[13]。

3.3 健康賦能理論有助于改善病人的日?；顒?dòng)水平

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要組成部分,尤其是以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如步行、蹬車、爬樓梯、跑步等促進(jìn)身體各大肌肉群的運(yùn)動(dòng)以改善心肺功能。早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練有利于提高遠(yuǎn)期呼吸肌的能力,可以通過收縮嘴唇/腹式呼吸、吹氣球、呼吸操等方法來提高病人的呼吸能力,從而使得病人在相同時(shí)間內(nèi)的步行距離延長[21,24]。健康賦能理論不僅幫助病人更好地管理疾病,還可以有效提高其步行能力和日常活動(dòng)水平,這種改善可能與病人更積極參與肺功能鍛煉、采取合理的呼吸技巧以及積極的生活方式有關(guān)。在本研究中,進(jìn)行健康賦能理論干預(yù)的試驗(yàn)組病人步行試驗(yàn)結(jié)果相較于對(duì)照組有明顯改善。因此,健康賦能理論在改善COPD病人的步行能力和日常活動(dòng)水平方面具有積極的影響。

未來,基于健康賦能理論的健康教育在COPD病人肺康復(fù)中的應(yīng)用具有廣闊前景。隨著數(shù)字化技術(shù)進(jìn)步,移動(dòng)應(yīng)用和智能設(shè)備將擴(kuò)展健康管理工具,激勵(lì)病人更積極參與康復(fù)。此外,進(jìn)一步探索個(gè)體差異與康復(fù)效果關(guān)系,制訂精準(zhǔn)干預(yù)策略,將是未來研究的方向,多學(xué)科合作和社會(huì)宣傳可促進(jìn)綜合應(yīng)用,滿足病人多方位需求。隨著病人健康自我管理認(rèn)知提高,健康賦能理論將得到更廣泛應(yīng)用,共同推動(dòng)COPD病人生活質(zhì)量的提升。

綜上所述,本研究結(jié)果表明健康賦能理論明顯改善了COPD病人肺功能,進(jìn)而提高了病人生活質(zhì)量,在臨床實(shí)踐中應(yīng)采用針對(duì)性策略以獲得更好的康復(fù)效果。