CT血管造影后碘美普爾膽道排泄致膽囊泥沙樣結(jié)石改變1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

康學(xué)峰，黎昕，龍官保，王翔，張樹桐，呂波，王凡，蔡常春

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，1. 肝膽胰外科，2. 放射科，湖北 武漢 430014

碘美普爾因其低毒性、低滲透壓、低黏度以及高水溶性等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于CT 血管造影（CTA）及增強(qiáng)檢查。血液中碘美普爾幾乎全部以原型通過腎排出，極少經(jīng)膽道替代排泄。近期我科1 例病人使用碘美普爾行腸系膜動脈CTA后，次日CT 檢查出現(xiàn)類似膽囊泥沙樣結(jié)石征象?，F(xiàn)進(jìn)行報道，并結(jié)合該病例，對導(dǎo)致膽囊異常顯影的原因及膽囊異常顯影鑒別診斷進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料

病人：女性，47歲，因“反復(fù)間斷性臍周痛1年余”于2022年8 月30 日收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院。近1 年來病人無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)臍周疼痛，陣發(fā)性加重，多次在外院口服抗生素、中成藥等治療，無明顯好轉(zhuǎn)。既往有肺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、慢性腸炎和肝囊腫病史，否認(rèn)糖尿病、肝腎功能不全、食物及藥物過敏史、家族病及傳染病史。本病例研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理編號：WHZXKYL2022-229）。

體格檢查：病人神清，一般情況可，生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染，心肺未聞及明顯異常，腹平軟，腹壁無靜脈曲張，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，全腹部無明顯壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，腎區(qū)無壓痛、叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫，病理征陰性。

實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)為12.31×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)為10.99×109/L。肝腎功能均在正常范圍，具體數(shù)值見表1和表2。

表1 1例反復(fù)間斷性臍周痛1年余的47歲女性病人肝功能14項檢測結(jié)果

表2 1例反復(fù)間斷性臍周痛1年余的47歲女性病人腎功能5項檢測結(jié)果

病人入院當(dāng)日行腸系膜動脈CTA，造影劑為碘美普爾。采用西門子Somaton 雙源128 排螺旋CT，掃描范圍自膈面至恥骨聯(lián)合，結(jié)果示腸系膜動脈未見異常，膽囊未見異常，膽囊內(nèi)CT 值為8～20 HU（圖1）。為查明病因，于腸系膜動脈CTA 次日行腹部CT 平掃，發(fā)現(xiàn)膽囊泥沙樣結(jié)石征象，膽囊內(nèi)CT值最高為150 HU（圖2、圖3）。此時膽囊CT影像學(xué)表現(xiàn)需判斷是膽囊泥沙樣結(jié)石、碘造影劑膽道替代排泄、膽道出血、鈣膽汁等原因。為進(jìn)一步明確病情，行彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示膽囊無明顯異常，再行CT 平掃見膽囊泥沙樣結(jié)石征象消失。鑒于病人有慢性腸病史，于2 d 后行上消化道碘水造影，口服碘海醇50 mL，結(jié)果未見消化道異常，當(dāng)天CT 平掃示膽囊正常，其內(nèi)CT 值為6～26 HU（圖4），排除造影劑經(jīng)胃腸道吸收造成膽囊異常征象可能。綜合上述檢查結(jié)果，我們認(rèn)為腸系膜動脈CTA 后CT 膽囊異常顯影為碘美普爾經(jīng)膽道排泄所致。

圖1 CT血管造影動脈期示膽囊無異常征象 圖2 CT平掃示膽囊顯影 圖3 CT平掃示膽囊顯影 圖4 CT平掃示膽囊無異常征象

腹部CT 示闌尾增粗，闌尾糞石。其他檢查：彩色多普勒超聲示橋本性甲狀腺炎，左側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，子宮肌瘤，宮頸多發(fā)囊腫。腸鏡示內(nèi)痔；胃鏡示淺表性胃炎。術(shù)前診斷為腹痛待查：慢性闌尾炎？行腹腔鏡探查、闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾呈炎性改變，肝、膽囊、胃、小腸、結(jié)腸及盆腔均未見明顯異常。術(shù)后病理示：慢性闌尾炎急性發(fā)作。3 d后順利出院。

討 論

CTA 是通過靜脈注射造影劑進(jìn)行血管成像的一種無創(chuàng)性檢查方法。臨床上普遍使用的血管造影劑為碘造影劑，較少與血漿蛋白結(jié)合，大部分以原型經(jīng)腎排出，碘造影劑也可經(jīng)膽道途徑排泄少許。在腎功能正常的病人中，碘美普爾極少經(jīng)膽道排泄［1］。本例病人腎功能完全正常，靜脈注射碘美普爾后經(jīng)膽道排泄，導(dǎo)致膽囊出現(xiàn)泥沙樣結(jié)石改變，臨床少見。

該例病人使用的造影劑為碘美普爾（商品名典邁倫），是一種新型的非離子造影劑，因其安全性高、穩(wěn)定性強(qiáng)、耐受性好等優(yōu)勢在臨床上廣泛使用［2］。血管內(nèi)注射碘美普爾的藥代動力學(xué)可用二室模型描述，藥物分布迅速。在健康志愿者中，其分布相和消除相平均半衰期為（23±14） min 和（109±20） min。碘美普爾主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時，其消除半衰期延長。輕度腎功能不全時，平均消除半衰期為3.67 h，中度腎功能不全時為6.90 h，重度腎功能不全時為15.10 h［3］。在健康人群中，有1.6%碘美普爾經(jīng)膽汁從糞便排出；在腎功能不全時，排出量會增加，但最高僅為總劑量的7.2%［4］。本病例提示少見情況下碘美普爾在腎功能完全正常的情況下，也可大量通過膽道排泄，造成膽囊異常顯影。

現(xiàn)代碘造影劑與血清白蛋白結(jié)合率低，基本上通過腎排出，但碘造影劑經(jīng)膽道替代排泄，從而導(dǎo)致其在膽囊中蓄積也有報道。通常在病人腎功能不全時，造影劑可大量經(jīng)膽道排泄。但Yamazaki等［5-6］認(rèn)為造影劑經(jīng)過膽道排泄使得膽囊顯影并不一定表明腎功能不全，在腎功能正常的病人中也可發(fā)生，本病例符合上述情況。Yamazaki 發(fā)現(xiàn)在接受血管造影后造影劑在膽囊中蓄積的發(fā)生率與造影劑的類型、總膽紅素和血清肌酐水平有關(guān)。注射碘克酸和碘海醇后膽囊顯影率要高于碘帕醇和泛影葡胺，血清膽紅素水平低和肌酐水平高的病人發(fā)生碘造影劑在膽囊顯影率升高［5］，本病例血清膽紅素和血清肌酐均正常。Katzberg等［7］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)造影劑類型影響其在膽囊蓄積的原因與其白蛋白結(jié)合能力有關(guān)，結(jié)合能力越高，經(jīng)膽道排泄越多。除上述的影響因素外，Ku等［8］發(fā)現(xiàn)高轉(zhuǎn)氨酶血癥也是導(dǎo)致碘造影劑在膽囊蓄積的一個重要原因，且轉(zhuǎn)氨酶升高也會導(dǎo)致膽囊異常顯影延遲。

具有更大蛋白結(jié)合能力的造影劑更優(yōu)先在膽汁中排出［6］。但碘美普爾不與血漿及血清蛋白結(jié)合，這一特性使得其通過膽汁排泄的比例極低，與其他造影劑相比，碘美普爾造成的膽囊顯影更加少見。本例碘美普爾經(jīng)膽道排泄原因除造影劑本身因素外，也考慮是病人在行腸系膜動脈CTA到次日清晨行腹部CT 期間病人處于禁食狀態(tài)，膽汁濃縮，膽囊內(nèi)造影劑濃度增加，進(jìn)而使得膽囊顯影。

臨床上遇到碘造影劑經(jīng)膽道排泄進(jìn)而造成膽囊顯影的情況需與膽囊泥沙樣結(jié)石、藥物性假性膽囊結(jié)石、膽道出血和鈣膽汁等相鑒別。膽囊泥沙樣結(jié)石臨床上常見，在CT 圖像上也表現(xiàn)為膽囊內(nèi)部CT 值升高［9］，但其CT 表現(xiàn)短時間不會發(fā)生變化且常伴有膽囊炎表現(xiàn)。膽囊出血較為少見，多數(shù)是發(fā)生在創(chuàng)傷、炎癥、結(jié)石或者腫瘤的基礎(chǔ)上，典型表現(xiàn)為Quikle 三聯(lián)征：包括胃腸道出血、膽絞痛和黃疸［10］。膽囊出血CT 上一般表現(xiàn)為膽囊內(nèi)部部分或者整體呈現(xiàn)高密度影。膽囊出血一般出血量輕微，大便潛血試驗常為陽性。若出血量大，可見血紅蛋白進(jìn)行性下降及便血。膽囊出血從癥狀體征、血常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能及影像學(xué)上易鑒別。

經(jīng)檢索，有報道藥物性假性膽囊結(jié)石［11］。使用了某些藥物后而出現(xiàn)假性結(jié)石，常見的藥物有頭孢曲松鈉、潘生丁、環(huán)孢素和避孕藥等［12］。其中頭孢曲松鈉所致的假性結(jié)石最為特殊，呈現(xiàn)可逆性特點，最早出現(xiàn)在給藥后第2 天，最早消失是在停藥后第11天，大部分在2周左右消失。頭孢曲松鈉進(jìn)入體內(nèi)后，部分藥物以原型排泄入膽汁，這部分藥物可與膽汁中的鈣離子形成頭孢曲松鈣沉積在膽囊中［13］。頭孢曲松鈉所致的結(jié)石一般直徑小或呈泥沙樣，在CT 圖像中表現(xiàn)為膽囊內(nèi)高密度影，與本例在CTA 次日CT 平掃圖像中膽囊的顯影極為相似。本例病人近期無服藥史，因此可排除是碘造影劑之外的藥物導(dǎo)致的膽囊異常顯影。

膽汁成分改變也會使得膽囊出現(xiàn)異常顯影，鈣膽汁可造成這一現(xiàn)象發(fā)生。鈣膽汁又稱石灰膽汁，是指膽汁中碳酸鈣的成分增加，使得膽汁黏稠并且使得射線不易透過［14］。最常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹痛、惡心、嘔吐和低熱。在CT 影像學(xué)上鈣膽汁通常表現(xiàn)為膽囊呈均勻一致高密度影，有時可見分層改變，這與造影劑經(jīng)膽道排泄極為相似，但鈣膽汁膽囊壁毛糙或常顯示不清，造影劑經(jīng)膽道排泄則無此改變。而膽囊結(jié)石在CT 上通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、環(huán)形或圓形的高密度影，但往往并不完全充滿整個膽囊，膽囊內(nèi)密度不均［15］。當(dāng)鈣膽汁不合并膽囊結(jié)石的時候可先行保守治療，若合并結(jié)石則建議行膽囊切除術(shù)［16］。

碘造影劑經(jīng)膽道排泄造成膽囊顯影較常見，但碘美普爾導(dǎo)致此征象少見，遇到此情況應(yīng)與膽囊泥沙樣結(jié)石、藥物性假性膽囊結(jié)石、膽道出血和鈣膽汁等相鑒別。健康人群及腎功能不全者中均可能出現(xiàn)碘造影劑經(jīng)膽道替代途徑排泄造成膽囊顯影。臨床遇到這種情況，應(yīng)考慮到碘造影劑影響的可能，從病人癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果加以鑒別，避免誤診。

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