1例2型糖尿病患者伴發(fā)酮癥 重癥肺炎 腰椎結(jié)核 急性椎旁膿腫 菌血癥的臨床護(hù)理

李愛真 趙麗寧

【摘要】 報(bào)告了1例2型糖尿病患者伴發(fā)酮癥、重癥肺炎、腰椎結(jié)核、急性椎旁膿腫、菌血癥的急救與護(hù)理措施?；颊咭蜓?、發(fā)熱、陣發(fā)性腹痛等癥狀，既往糖尿病史，被診斷為腰椎結(jié)核、椎旁膿腫、低鈉血癥、2型糖尿病、低蛋白血癥、菌血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭。經(jīng)過及時(shí)的急救與護(hù)理，患者病情得到有效控制，并順利康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??；腰椎結(jié)核；重癥肺炎

文章編號(hào)：1672-1721（2024）06-0057-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

糖尿病是一種常見的慢性病，該病發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致患者處于高血糖狀態(tài)，而持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體外周血管病變，機(jī)體免疫力低下，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者生命安全。重癥肺炎是糖尿病患者肺部感染后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，重癥肺炎出現(xiàn)后將加重糖尿病患者病情，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，且重癥肺炎也會(huì)導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高，引起惡性循環(huán)[1]。

脊柱結(jié)核多為繼發(fā)性的結(jié)核，原發(fā)病多為肺結(jié)核、淋巴結(jié)核或消化道結(jié)核等，經(jīng)血循環(huán)的傳播途徑形成的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核[2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%以上，好發(fā)于腰椎[3]；臨床可見腰椎結(jié)核常累及前中柱，進(jìn)而破壞鄰近椎體、椎間隙，造成脊柱穩(wěn)定性喪失，形成椎旁膿腫、脊髓神經(jīng)受壓等情況[4]。發(fā)病的高危人群包括既往感染過結(jié)核者、糖尿病或慢性腎功不全者、營(yíng)養(yǎng)不良者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。脊柱結(jié)核合并椎旁膿腫患者的主要臨床癥狀為低熱與局部疼痛等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致脊柱畸形以及活動(dòng)受限，對(duì)患者的日常生活與學(xué)習(xí)均會(huì)造成較大影響[5]。手術(shù)是治療脊柱結(jié)核并椎旁膿腫的首選方法，外科治療膿腫的原則是重點(diǎn)關(guān)注膿腫的部位，進(jìn)行膿腫引流[6]。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，44歲，因腰痛20 d，發(fā)熱4 d，陣發(fā)性腹痛10 h，于2021年7月12日入院。患者既往糖尿病史，于20 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)腰部脹痛不適，難以忍受，不能下床活動(dòng)，不能平臥，僅能側(cè)臥。4 d前發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，出汗較多，2021年7月11日有尿頻、后出現(xiàn)尿潴留，給予導(dǎo)尿。2021年7月12日晨約7點(diǎn)感上腹部陣發(fā)性疼痛，神志清，精神差，呼吸急促，體溫36.7 ℃，呼吸頻率140.0次/min，心率42.0次/min，血壓150 mmHg/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。測(cè)末梢血糖24.7 mmol/L，血酮體陽(yáng)性；胸部+腹部CT可見雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞灶；左側(cè)腰大肌形態(tài)、密度異常，考慮腰大肌膿腫，累及左腎、椎前筋膜；右側(cè)腰大肌、髂肌略增粗，右側(cè)腰大肌后方略高密度灶；腹膜后淋巴結(jié)腫大；橫結(jié)腸、部分小腸擴(kuò)張、積氣。

血?dú)夥治觯憾趸挤謮?8.1 mmHg，動(dòng)脈血酸堿度7.443，氧分壓76.3 mmHg，動(dòng)脈血鈉119 mmol/L，乳酸5.8 mmol/L，動(dòng)脈血葡萄糖27 mmol/L，血漿碳酸氫鹽濃度12.4 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度17.6 mmol/L，實(shí)際堿剩余-8.6。骨盆+腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見多發(fā)椎體、椎間盤、椎管內(nèi)、腰部肌肉、軟組織、雙髖部、臀部、盆部肌肉、軟組織感染性病變（膿腫形成）。雙側(cè)下肢靜脈彩超可見左小腿肌間靜脈血栓形成。

診斷：腰椎結(jié)核，椎旁膿腫，低鈉血癥，2型糖尿病，低蛋白血癥，菌血癥，重癥肺炎，呼吸衰竭。醫(yī)囑病重，給予抗感染、降血糖、糾正酮癥酸中毒、補(bǔ)液、補(bǔ)鈉、抗結(jié)核等藥物治療。2021年7月14日—2021年7月22日血培養(yǎng)+藥敏可見金黃色葡萄球菌，2021年8月3日再次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)無細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊卟∏榉€(wěn)定后，于2021年7月29日在彩超引導(dǎo)下行腹腔、盆腔膿腫穿刺引流術(shù)，腹腔、盆腔各放置引流管1根，引出乳白色干酪樣膿液。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管，患者腹腔、盆腔膿腫變化情況見表1?；颊邞?yīng)用萬古霉素抗感染治療期間，于2021年7月23日全身出現(xiàn)紅色斑丘疹、瘙癢明顯，應(yīng)用抗過敏藥物治療后，于2021年8月19日斑丘疹基本消退，無瘙癢不適；患者住院期間體溫最高39.2 ℃，于2021年8月2日體溫完全恢復(fù)正常，其間感染指標(biāo)變化情況見表2?；颊咦≡浩陂g應(yīng)用胰島素泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖，同時(shí)嚴(yán)格控制三餐進(jìn)食量，空腹和三餐后血糖基本控制在正常范圍內(nèi)；2021年9月18日患者病情穩(wěn)定，能夠在床上自由活動(dòng)，腰部和雙下肢疼痛明顯減輕，住院67 d后出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者病情重、病程長(zhǎng)，腰部及雙腿疼痛明顯，強(qiáng)迫體位，生活不能自理，加之患者及其家屬對(duì)病情及治療不了解，擔(dān)心疾病惡化，存在煩躁、焦慮、恐懼心理，故對(duì)此類患者進(jìn)行心理護(hù)理尤為重要。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士將患者目前病情以及進(jìn)行的各項(xiàng)治療、護(hù)理的必要性、安全性、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，通過口頭宣講、宣傳資料、微信視頻等以恰當(dāng)?shù)姆绞浇o予適度的解釋，并請(qǐng)成功病例現(xiàn)身說法，消除患者顧慮和恐懼心理，取得患者及其家屬的信任和配合，使患者以積極的心態(tài)接受治療和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者疾病的不同階段及時(shí)評(píng)估患者的心理需求，與患者及其家屬建立相互信任的關(guān)系。

2.2 飲食護(hù)理

患者患有2型糖尿病，因腰椎結(jié)核長(zhǎng)期臥床，而結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性消耗性疾病，故對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)尤為重要，既要保證營(yíng)養(yǎng)充足，又要控制好血糖。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含微生素、纖維素的食物，如牛奶、雞蛋、各種肉類、海產(chǎn)品、新鮮蔬菜與低糖水果等，適當(dāng)控制碳水化合物及脂肪類飲食，以控制血糖及減輕胃腸、肝臟的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，患者及其家屬要積極配合飲食要求進(jìn)食，住院期間糾正低蛋白血癥，將患者血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

2.3 用藥護(hù)理

患者住院期間同時(shí)使用抗結(jié)核藥物和抗感染藥物，抗結(jié)核藥物按早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則使用，告知患者抗結(jié)核藥物的作用及其不良反應(yīng)，注意觀察患者有無抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、肝腎功能異常等，告知患者及其家屬如果出現(xiàn)以上不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，患者合并金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果給予萬古霉素抗感染治療，用藥期間患者全身出現(xiàn)紅色斑丘疹、瘙癢明顯，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.4 發(fā)熱護(hù)理

患者重癥肺炎、腰椎結(jié)核合并菌血癥，住院期間體溫最高39.2 ℃，采取的護(hù)理措施如下。（1）降低體溫。采用物理降溫和藥物降溫的方法，實(shí)施降溫措施30 min后為患者復(fù)測(cè)體溫。（2）加強(qiáng)病情觀察。觀察患者生命體征，每4 h測(cè)量體溫1次。（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食或半流食，注意食物的色、香、味，鼓勵(lì)患者少量多餐多飲水，飲水量3 000 mL/d為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物排出。（4）提高患者舒適度。為患者提供室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通的休息環(huán)境，囑患者晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清潔。

2.5 皮膚護(hù)理

患者長(zhǎng)期臥床，用藥期間全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，瘙癢明顯，指導(dǎo)患者勿撓抓瘙癢部位，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑涂抹；保持皮膚清潔干燥，患者因腰痛、腿痛明顯，強(qiáng)迫體位，翻身困難，責(zé)任護(hù)士定時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，要保持肩、胸、腰、髖在同一平面上，按摩受壓部位，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

2.6 引流護(hù)理

患者腹腔、盆腔各放置1根引流管，術(shù)前向患者及其家屬講解放置引流管的目的、意義及注意事項(xiàng)；妥善固定好引流管，以防管路滑脫；指導(dǎo)患者保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、打折、堵塞等；責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)注意引流管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；第1天盆腔、腹腔共引出乳白色干酪樣膿液415 mL，患者引流量減少后，通過彩超觀察膿腫情況決定是否拔管。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管。

2.7 胰島素泵的護(hù)理

患者入院后遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖，指導(dǎo)患者保持胰島素泵的管路通暢，勿打折、扭曲、受壓、脫出；患者接受X射線、MRI、CT掃描或其他放射線檢查時(shí)，護(hù)士必須把胰島素泵拆下并將胰島素泵移出放射區(qū)域，切勿將胰島素泵暴露在強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境中，以免引發(fā)意外；告知患者不要隨意調(diào)節(jié)胰島素泵的任何按鍵，注意防水、防跌落，如廁時(shí)妥善固定管路，以免脫出；指導(dǎo)患者及其家屬預(yù)防低血糖的發(fā)生；護(hù)士每天2次檢查皮下軟管、注射部位及管路連接情況，確保管路通暢、無感染等情況發(fā)生。

3 小結(jié)

經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者住院期間未出現(xiàn)相關(guān)臥床并發(fā)癥，體溫恢復(fù)正常，椎旁膿腫清除，在床上活動(dòng)、翻身自如，腰腿疼痛基本消失，血糖控制在正常范圍內(nèi)?；颊叱鲈汉?個(gè)月復(fù)查MRI較前好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者仍臥床休息，繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物治療，可適當(dāng)在床上進(jìn)行腰背肌及雙下肢功能鍛煉。

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（編輯：肖宇琦）