中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的危險因素分析及護理對策

黃萌 楊嬌

【摘要】 目的 分析中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后出現(xiàn)隱性失血的危險因素，針對各因素制定合理的護理對策，為臨床股骨遠端骨折護理提供有效建議。方法 對樟樹市人民醫(yī)院2018年3月—2021年6月接受鎖定板內固定手術治療的80例中老年股骨遠端骨折患者病史資料進行回顧性分析，將性別、年齡、術前住院時間、合并癥、骨折類型、手術麻醉方式、內固定方式、手術用時和抗凝藥物使用情況作為考察指標，開展中老年股骨遠端骨折患者術后發(fā)生隱性失血的單因素分析、多因素Logistic回歸分析?；诟鱾€危險因素，就中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定圍術期護理對策進行闡述。結果 多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、骨折類型、合并癥、麻醉方式、內固定方式、手術用時和抗凝藥物使用情況均為患者術后發(fā)生隱性失血的獨立危險因素，OR值分別為3.894、3.025、5.170、3.628、2.438、2.285、8.685。結論 中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的誘發(fā)因素較復雜，臨床開展相應的護理時應關注到患者身體機能、抗凝藥物用量、手術方式等多個方面，重點關注危險系數(shù)較高的患者。

【關鍵詞】 中老年股骨遠端骨折；鎖定板內固定術；隱性失血

文章編號：1672-1721（2024）06-0053-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R683.3

股骨具有支撐人體體質量、維持軀干穩(wěn)定性等功能，股骨遠端骨折會導致股骨髁關節(jié)面解剖結構受損。鎖定板內固定屬于近年來備受關注的生物學固定治療方式，它較常規(guī)固定治療在減少骨折端軟組織血運損傷方面優(yōu)勢較顯著[1]。此微創(chuàng)手術雖能減小患者術中顯性出血風險，但仍有部分患者并未通過術中輸血獲得全面的血液補充，于術后出現(xiàn)非預期的低蛋白血癥或貧血，以上癥狀被統(tǒng)稱為隱性失血。隱性失血所導致的組織間隙、關節(jié)腔內血紅蛋白丟失會增加機體耗氧量，引起其他系統(tǒng)的代償反應，不利于患者術后身體機能恢復。有研究指出[2]，隱性失血發(fā)展過程中有多種生理病理機制參與，而明確以上各項因素對隱性失血形成的影響，或能夠為臨床防控隱性失血提供指導?；诖耍狙芯繉χ欣夏旯晒沁h端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的危險因素進行分析，基于各項因素探討針對這一癥狀的有效護理對策，旨在為臨床隱性失血防控工作提供建議，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對樟樹市人民醫(yī)院2018年3月—2021年6月接收鎖定板內固定手術治療的80例中老年股骨遠端骨折患者病史資料進行回顧性分析。80例患者包括24例男性患者、56例女性患者，患者年齡60～82歲，平均（73.35±6.41）歲，其中21例<70歲，49例為70～80歲，10例>80歲；骨折AO分型，53例為單純型（A2），27例為復雜型（A3）；術前住院時間為2～6 d，平均（4.51±0.28）d，其中52例<3 d，28例≥3 d；合并癥，41例合并糖尿病、高血壓等基礎性疾病，39例無合并癥；手術麻醉方式，29例為全麻，51例為椎管內麻醉；內固定方式，36例為髓內固定，44例為髓外固定；手術用時，49例手術時間為1～2 h，31例手術時間>2 h；抗凝藥物使用情況，37例術前服用過抗血小板聚集或抗凝藥物，43例無以上藥物服用史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：符合《髖周骨折診治臨床指南》中股骨遠端骨折診斷標準[3]。

排除標準：合并多發(fā)性、病理性骨折者。

1.2 隱性失血量計算方法

應用Gross方程計算80例患者紅細胞容量，后基于以上數(shù)據(jù)計算患者圍術期總出血量、隱性失血量。

紅細胞容量計算公式為：

紅細胞容量=k1×h+k2×m+k3? ? ? ? ? ? ? （1）

式（1）中：k1、k2、k3為系數(shù)，男性k1為0.366 9，女性k1為0.356 1；男性k2為0.032，女性k2為0.033；男性k3為0.604 1，女性k3為0.183 3；h為身高，m；m為體質量，kg。

圍術期總失血量=紅細胞容量×術前與術后紅細胞壓積差值/紅細胞壓積均值? ? （2）

隱性失血量=圍術期總失血量-顯性失血量+輸血量? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （3）

1.3 觀察指標

將性別、年齡、術前住院時間、合并癥、骨折類型、手術麻醉方式、內固定方式、手術用時和抗凝藥物使用情況作為考察指標，統(tǒng)計不同類型患者的隱性失血量。開展中老年股骨遠端骨折患者術后發(fā)生隱性失血的單因素分析，并采用多因素Logistic回歸分析隱性失血獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，2組以上比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。不同因素對隱性失血量的影響采用多因素Logistic回歸分析，OR值>1表示該因素為獨立危險因素。

2 結果

2.1 患者術后隱性失血誘發(fā)因素的單因素分析

患者隱性失血量隨著年齡增長而不斷增加，合并基礎性疾病者隱性失血量與無合并癥者相比較高，A3型患者隱性失血量較A2型高，術中采取全麻的患者隱性失血量多于采取椎管內麻醉的患者。髓內固定者隱性失血量與髓外固定者相比較高，手術用時超過2 h者隱性失血量多于手術用時1～2 h者，術前應用抗血小板聚集或抗凝藥物者隱性失血量高于無服藥史者（P<0.05），以性別、術前住院時間作為分類標準并未發(fā)現(xiàn)這些因素在隱性失血量方面的差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者術后隱性失血誘發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、骨折類型、合并癥、麻醉方式、內固定方式、手術用時和抗凝藥物使用情況均為患者術后發(fā)生隱性失血的獨立危險因素，見表2。

3 討論

3.1 股骨遠端骨折術后隱性失血的危險因素分析

股骨遠端骨折多為暴力性外傷所致創(chuàng)傷性骨折，其中，中老年股骨遠端骨折患者本身身體機能已逐漸減退，一些合并基礎性疾病的中老年人群血壓和血脂調節(jié)能力較弱，加上手術、麻醉等應激源對患者血流動力學產生刺激，部分中老年患者圍術期內可能會出現(xiàn)不同程度的非預見性血液丟失，即隱性失血。隱性失血不僅會延緩中老年骨折患者患肢愈合速度，還可能會加劇微循環(huán)紊亂程度，增加圍術期內繼發(fā)其他疾病的可能性[4-5]。基于此，明確隱性失血的誘發(fā)因素對改善臨床中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術患者預后質量尤為重要。由本研究結果可見，內固定方式、手術麻醉方式等因素均與中老年股骨遠端骨折患者鎖定板內固定術后發(fā)生隱性失血存在一定關聯(lián)，基于以上因素制定護理對策有助于強化臨床隱性失血防控效果。

中老年患者因受到自體修復能力的影響，術后難以自行迅速調節(jié)受損的毛細血管床，這一特征決定了患者術后血液易滲入組織間隙、脫離有效循環(huán)。隨著中老年患者年齡的增長，機體骨質流失速度加快，部分合并骨質疏松的中老年患者骨髓間隙較大、氧自由基水平較高，加上手術開放股骨近端髓腔，導致脫離有效循環(huán)的血液經(jīng)被擴張的皮質孔流入周圍組織內部形成血腫，同時，大量氧自由基會與血腫內紅細胞磷脂膜結合發(fā)生過氧化反應，進而引發(fā)血紅蛋白丟失，形成隱性失血[5]。對中老年患者加強營養(yǎng)支持和體征監(jiān)測，可通過補充營養(yǎng)成分來強化患者身體調節(jié)能力，降低血液脫離有效循環(huán)、滲入組織間隙的可能性，同時通過觀察體征及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氧化應激、血液丟失的征兆。至于合并癥引發(fā)隱性失血的原因，多與高血壓、高血糖患者的心血管代償能力弱、微血管基底膜過厚有關，血壓過高會弱化心血管系統(tǒng)調節(jié)毛細血管床張力的能力，而高血糖患者多伴隨微小動靜脈基底膜增厚，這對術后組織血供恢復產生了不利影響，延緩了血管及組織愈合速度[6]。術前對此類患者采取針對性降壓、降血糖干預，并給予穴位按壓，可對失調氣血進行調和，同時借助穴位刺激化除陰虛，補益肝腎，強化微循環(huán)代謝能力。

各類骨折患者中，A3型骨折患者病情較嚴重、機體各系統(tǒng)代償負擔較重，這決定了臨床需在術中花費大量的時間處理多處嚴重病變，整體操作難度顯著提高、組織剝離范圍較大。以上因素均會導致手術用時延長，同時增加患者出血風險，進而造成隱性失血[7]。術后對此類患者加強體位護理，轉換體位時平托整個髖部、確?；贾幱谕庹怪辛⑽唬杀苊饣颊咝g后因關節(jié)錯位而致肌肉神經(jīng)組織受壓，維持正常血供，同時防止復雜性骨折端移位造成周圍臟器破裂出血，配合早期康復訓練可促進靜脈回流，調控下肢靜脈張力進而減少組織間隙血液滲漏。除了骨折類型外，術中麻醉、內固定方式同樣會增加患者隱性失血風險。術中應用全麻或會導致患者圍術期內血壓出現(xiàn)大幅度波動，椎管內麻醉較能夠維持靜脈儲血量并減輕患者中心靜脈壓力；髓內固定遠端擴髓操作會導致骨量丟失，進而提高血液滲入組織的可能

性[8-9]。完善吸氧等急救護理、靈活采用多模式鎮(zhèn)痛可弱化術后應激反應對患者微循環(huán)的影響，維持其血容量處于正常水平，同時囑咐髓內固定者避免過度負重，以減小負重引發(fā)骨折端移位、血液滲入的可能性[10]。此外，圍術期內使用抗凝藥物會改變患者凝血酶活性，從而間接增加患者隱性失血風險。合理調節(jié)患者輸液速度、藥量，可防止過度抗凝破壞血供。

3.2 針對各類危險因素的護理對策

針對各類危險因素，本研究建議采取如下護理對策。（1）年齡。針對患者年齡大的問題，加強營養(yǎng)支持，并密切關注患者體表肌膚顏色、體溫、患肢腫脹情況，以便及時發(fā)現(xiàn)隱性出血征兆。（2）合并癥。術前應完善血常規(guī)、心肝腎功能等各項檢查，了解患者入院前的胰島素、降糖藥、降壓藥用量，于術前采用耳穴按壓、藥物干預、低鹽低脂飲食護理等方式將血糖、血壓盡量控制在手術要求范圍內。術中多觸摸患者四肢以明確患肢末端血運情況、足背動脈搏動等，若患者出現(xiàn)體溫下降、四肢發(fā)冷等癥狀則采取保溫措施。術中1 h檢測1次患者的血壓、血糖，出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒癥狀時及時輸注質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液并配合小劑量胰島素靜滴。（3）骨折類型。A3型骨折患肢周圍組織受損程度較嚴重，常伴有局部血管神經(jīng)損傷，對此類患者除了基本的生命體征監(jiān)護以外，還應完善體位護理及并發(fā)癥防控。嚴密觀察患者有無血尿或陰道流血、腹脹等癥狀，適當按摩臥床期間受壓部位以促進血液循環(huán)。術后進行體位護理時應平托整個髖部，確?；贾幱谕庹怪辛⑽?，避免患肢結構異常改變壓迫血管神經(jīng)。術后合理開展肢體功能鍛煉，交替進行直腿抬高、股四頭肌等長收縮、康復設備輔助關節(jié)活動訓練、屈膝屈髖等相關訓練，預防深靜脈血栓形成。（4）麻醉方式。全麻可能導致人體肌肉松弛，部分患者或出現(xiàn)舌后墜的情況，應密切觀察患者呼吸頻率，并放置吸氧急救設備，以便及時解除梗阻。術后全麻蘇醒前需有專人看護，予以低流量吸氧支持。靈活采用多模式鎮(zhèn)痛以弱化應激反應，避免患者拔除輸氧、靜滴管道，必要情況下采取四肢約束制動措施或給予少量鎮(zhèn)靜劑。（5）內固定方式。術前與患者講解各類內固定操作流程，采用持續(xù)骨牽引強化肌肉拮抗力。術后嚴密監(jiān)測患者皮膚色澤、體溫、搏動情況，挪動肢體時注意制動，有效固定患肢，囑咐髓內固定患者避免過度旋轉患肢或過早負重。（6）抗凝藥物使用情況。圍術期內根據(jù)患者血小板聚集情況、血流動力學指標水平變化程度合理調節(jié)肝素、右旋糖酐等抗凝藥物給藥量，尤其關注合并基礎性疾病者的用藥情況，注意患者肢體腫脹、疼痛主訴，出現(xiàn)異常及時上報并遵醫(yī)囑合理調節(jié)液體輸注速度及總量。

綜上所述，中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血危險因素較復雜，建議臨床基于以上因素開展針對性干預。

參考文獻

[1] 唐德勝，王曉亞，劉西斌，等.MIPPO技術微創(chuàng)內固定與常規(guī)鎖定鋼板固定治療股骨遠段骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（1）：76-77.

[2] 行斌斌，程俊文，周志康，等.股骨防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的相關因素分析[J].中國藥物與臨床，2020，20（18）：3057-3059.

[3] 劉俊建.髖周骨折診治臨床指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2014.

[4] 朱江龍，章曉云，陳躍平，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的相關因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，34（4）：374-376.

[5] 林勇旗.全髖關節(jié)置換術對高齡股骨頸骨折患者功能恢復及并發(fā)癥的影響[J].基層醫(yī)學論壇，2020，24（2）：172-173.

[6] 楊笛，黃明，高明杰，等.骨質疏松程度對人工全髖關節(jié)置換術后隱性失血量的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2020，45（10）：1419-1421.

[7] 呂新建，李繼川，于小中.老年股骨轉子間骨折患者行PFNA內固定術后隱性失血的相關影響因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（2）：317-318.

[8] 蘇松森，李裕強，黃建軍，等.老年股骨轉子間骨折患者行PFNA內固定手術隱性失血的相關影響因素研究[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2019，19（10）：30-32.

[9] 任曉聽.椎管內麻醉對股骨轉子間骨折患者圍手術期的影響探究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（5）：999-1001.

[10] 張俊，厲國定，尹偉忠，等.髓外與髓內固定治療高齡穩(wěn)定股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的對比研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2019，16（6）：39-43.

（編輯：肖宇琦）