名中醫(yī)叢慧芳從“正虛邪戀”論治“寒地”盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗(yàn)

李麗淼,吳 丹,叢慧芳,徐虹云,王丹凝,門佳囡

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)作為女性臨床常見疾病,嚴(yán)重影響女性生殖及心理健康。是以白帶異常、下腹部疼痛、腰骶酸痛等為主要臨床表現(xiàn)的一種急性盆腔炎性疾病的典型遺留病變,其引起的輸卵管性不孕、異位妊娠以及卵巢腫瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥更是給女性及其家庭造成極大困擾[1-2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于SPID的發(fā)病率尚缺乏明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但其發(fā)病率主要受年齡、社會(huì)因素、性行為、避孕措施、既往史等因素的影響[3]。近年來由于個(gè)體及社會(huì)等因素SPID的發(fā)病率逐年升高。因其病程長(zhǎng),病情纏綿,復(fù)發(fā)率高得以引起大家的重視。

SPID病因復(fù)雜,整合歷代諸家對(duì)SPID的病因探索,或是外感寒濕、或是內(nèi)生濕熱、或是先天不足而成虛,或由情志不調(diào)而致瘀[4]。當(dāng)代醫(yī)者根據(jù)患者病變過程及臨床表現(xiàn)將病因規(guī)整為以下幾個(gè)因素：寒、熱、濕、虛、瘀[5]。病因常常兼夾而成,復(fù)雜多變,臨床記載多以濕熱、氣滯為主,用藥亦多予寒涼之品,臨床常用婦科千金片、婦炎康膠囊等成藥亦遵清熱除濕之法。但此結(jié)果與我處臨床用藥現(xiàn)狀相違背,故應(yīng)知常達(dá)變,由于疾病的地域性,個(gè)體體質(zhì)有異,切不可一味清熱更傷陽氣,此時(shí)若仍采用清熱利濕活血之法,難能治標(biāo),更何談治本。導(dǎo)師叢慧芳教授為全國(guó)首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)師、國(guó)家重點(diǎn)?？茙ь^人、黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊(duì)帶頭人、全國(guó)第七批名老中醫(yī)傳承導(dǎo)師,專耕寒地婦科多年,對(duì)于疾病發(fā)生由來及治療有獨(dú)特的理解。因此叢師提出溫散祛瘀之法。

1 發(fā)病之機(jī)制

盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生與中醫(yī)的伏邪理論相吻合[6]。于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中伏邪理論初現(xiàn),隨后逐漸發(fā)展,于清代《王氏醫(yī)存》中醫(yī)家王燕昌提出的“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。由此提出伏邪不單單指外感之邪伏內(nèi)后發(fā),也包含了內(nèi)傷因素,擴(kuò)展了伏邪理論的應(yīng)用范圍[7]。SPID患者在受到外感或內(nèi)傷的因素作用下,使帶脈之下、沖任胞宮氣血瘀滯,阻塞不通,不通則痛;或氣血不盈,筋絡(luò)不養(yǎng),不榮則痛,再次由病邪侵犯或正氣損耗或情志內(nèi)傷之時(shí)伏而后發(fā),正所謂：“邪之所湊,其氣必虛也”[7],進(jìn)而導(dǎo)致了本病的纏綿難治的臨床特點(diǎn)。經(jīng)過多時(shí)的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)的累積,針對(duì)此病證導(dǎo)師叢慧芳教授提出“正虛邪戀”乃此發(fā)病之關(guān)鍵病機(jī),應(yīng)用溫散祛瘀之法治療“寒地”SPID效如桴鼓。正氣的作用表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是抗御外邪入侵及驅(qū)逐外邪的能力;二是對(duì)自身進(jìn)行調(diào)節(jié)使機(jī)體更好地適應(yīng)外部環(huán)境的變化,維持陰陽平衡;三是感邪之后機(jī)體的自我修復(fù)能力[8]。正氣虛即體弱而易病,加之病邪留戀,雖邪氣尚不強(qiáng)盛,未能深入傳變,然由于正氣虧損較甚,仍不能將病邪驅(qū)逐外出。此時(shí)疾病進(jìn)入另一種病理進(jìn)程,即慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)、遷延的過程。此種情況雖不是正邪的急驟交鋒,但低水平的正邪相持使疾病處于相對(duì)勢(shì)均力敵的狀態(tài)。此時(shí)因病致胞宮的結(jié)構(gòu)或功能損壞,導(dǎo)致長(zhǎng)期難復(fù)的病證。由此可知正虛邪戀是一種需引起我們高度重視的病理狀態(tài),處于此時(shí),如因內(nèi)外稍有不謹(jǐn)打破這種平衡狀態(tài),則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)諸多不和,如慢性盆腔痛、白帶異常等不適癥狀。此時(shí)的病態(tài)較初感邪氣時(shí)更為難辨復(fù)雜,病情也進(jìn)一步加深,治療自然更為棘手?！毒霸廊珪っ}神章》[9]曰：“人之疾病,無過表里、寒熱、虛實(shí),只此六字業(yè)已盡之,然六者之中又唯虛實(shí)二字為最要?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“病在血,調(diào)之絡(luò)”[10],血的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng),氣不足則血滯于經(jīng)絡(luò),因而血病當(dāng)從絡(luò)治之,由于正虛是SPID患者疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,那么對(duì)于此病祛瘀之法切不可過于攻伐,以免耗傷氣血,致使氣血更虧,瘀滯更甚。酌加溫通經(jīng)脈,助陽益氣之品,益其陽氣,鼓舞正氣,增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪之力以消除病理結(jié)果[11]。

2 選法之用因

2.1 疾病的地域性 查閱文獻(xiàn)記載[12],SPID的中醫(yī)證候以濕熱瘀結(jié)型最為多見,治療常用茯苓、澤瀉、薏苡仁等清熱利濕之品,臨床常用婦科千金片、婦炎康膠囊等成藥亦遵其法。但本地地處北方,受寒涼氣候的影響,天人相應(yīng),寒性凜冽,機(jī)體也隨之進(jìn)入封藏、閉斂的狀態(tài)。寒為陰邪,易傷陽氣,由于地域特點(diǎn),機(jī)體體質(zhì)大有不同,感寒日久傷及臟腑,若傷心陽、則推動(dòng)溫化之力減弱;若傷腎陽,則生長(zhǎng)溫煦之能退化;若傷脾陽,則化生氣血之功受損。此時(shí)若仍采用清熱利濕活血之法,雖可一時(shí)奏效,但恐難追其根、求其本、溯其源,致使病情青黃反復(fù)。

2.2 病位的特殊性

2.2.1 胞宮之地乃發(fā)病之所：胞宮為女性特有解剖部位,其位于帶脈之下,小腹正中,前鄰膀胱,后鄰直腸,下接陰道?！毒霸廊珪分芯唧w描繪出胞宮的形態(tài)：“陰陽交媾,胎孕乃凝,所藏之處,名曰子宮……一達(dá)于左,一達(dá)于右。”其在解剖上是女性內(nèi)生殖器的概稱,在功能上涵蓋了內(nèi)生殖器的所有功能,作為奇恒之府,其蓄經(jīng)、行經(jīng)、孕育、分娩,藏瀉分明,各依其時(shí)。體現(xiàn)了胞宮生理功能的特殊性[13]。

2.2.2 三陰匯聚為患病之因：從臟腑經(jīng)絡(luò)來說,胞絡(luò)者系于腎,且足少陰腎經(jīng)與沖脈相并而行,與任脈交于“關(guān)元”,與督同為貫脊屬腎,故其不僅與胞宮直接相通,還通過沖任督三脈與胞宮相系。另腎為先天之本,藏精化血之源,腎氣充盛是胞宮正常生理活動(dòng)的根本。

肝經(jīng)入毛中,環(huán)陰器,與沖任督三脈分別相交于“三陰交”“曲骨”“百會(huì)”,故足厥陰肝經(jīng)通過沖任督三脈與胞宮相聯(lián)。又因肝司血海,其對(duì)氣血的有效調(diào)控與疏泄有度是胞宮正常生理活動(dòng)的保障。

脾經(jīng)與沖任分別交于“三陰交”“中極”,脾為后天之本,氣血生化之源,經(jīng)孕產(chǎn)乳全賴血養(yǎng),同時(shí)脾司中氣,對(duì)氣血的統(tǒng)攝作用使其所生之氣血下注于沖任,脾生血統(tǒng)血之能是胞宮正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。

由此可知足三陰經(jīng)均系于胞宮,且脈內(nèi)氣血被其所用,可謂是“至陰之處”,同氣相求,易感陰邪,傷于濕者下先受之,傷于寒者陽氣潛藏,寒濕之邪,合而致瘀,三陰交作為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴,貫通三經(jīng)氣血。從臟腑、經(jīng)絡(luò)雙面聯(lián)系,使氣血相通,經(jīng)絡(luò)調(diào)暢,三臟相輔以達(dá)胞宮氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)暢達(dá)之功。

本病患者久病傷及脾腎,或因過用寒涼之品,過寒傷脾腎,脾腎陽虛致使陰寒內(nèi)生,加之地處寒居,外受寒襲,更傷陽氣,脾胃為后天之本,氣血生化之源,為機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐,脾胃燥濕相濟(jì)方能疏布精微于大小腸,脾胃健運(yùn)才能御邪外出。若脾陽虛衰則寒自內(nèi)生,脾失運(yùn)化濕濁內(nèi)停。腎為水臟,腎中陰陽的互根互用是人體陰陽平衡之根本。大腸主津、小腸主液全賴于腎氣的推動(dòng),腎陽的溫煦,腎陰的滋助。腎陽虛則氣化不利,水濕不化,從而對(duì)腸腑的傳導(dǎo)之功和吸收之能有所影響。

2.2.3 沖任損傷是病變之機(jī)：婦科疾病的發(fā)生,沖任督帶的損傷乃關(guān)鍵病機(jī),尤指沖任[14]。沖任督三脈一源三岐同起于胞中,沖脈與諸多陽經(jīng)相通,與三陰經(jīng)相滲,為十二經(jīng)脈氣血匯聚之所。臟腑經(jīng)絡(luò)的血均歸于沖脈,是十二正經(jīng)氣血運(yùn)行的要沖。任,通“妊”,主胞胎,與肝、脾、腎三經(jīng)于前正中線交匯,取三經(jīng)氣血以為用,受胃氣滋養(yǎng),得肝血灌溉,應(yīng)腎陰推動(dòng)方能使任脈氣通?！鹅`樞·五音五味》：“沖脈、任脈皆起于胞中,上循脊里,為經(jīng)絡(luò)之海”。督得肝氣為用,受命火溫養(yǎng),輔君火相助,與任脈流匯貫通,共同維持人體陰陽脈氣的平和。帶脈環(huán)腰一周,約束上三脈,又借由十二經(jīng)脈與臟腑相通。沖為血海,任主妊養(yǎng),督統(tǒng)陽氣,帶脈提攝。四脈各司其時(shí),方能使胞宮正常的生理功能得以實(shí)現(xiàn)。

2.3 治法的創(chuàng)新性 對(duì)于SPID的發(fā)生,導(dǎo)師認(rèn)為“虛”和“瘀”是導(dǎo)致本病發(fā)生和經(jīng)久不愈的關(guān)鍵因素,此病病位在胞宮,病機(jī)為沖任受損?！端貑枴づe痛論》云：“脈泣則血虛”,瘀滯日久,實(shí)必致虛,氣血不足,脈道干澀,則瘀滯更甚,進(jìn)而影響臟腑功能,愈發(fā)導(dǎo)致瘀血、濕濁等代謝產(chǎn)物的堆積,一方面脈絡(luò)瘀血深伏難解,一方面又作為繼發(fā)病因加重對(duì)正氣的損傷。機(jī)體無力自主,纏綿痛苦勢(shì)所必然,由此確立以扶正祛瘀為根本治療思路。本病癥結(jié)有二：一為素體虛寒,陽氣本弱;二為久用寒涼,陽氣被伐。以溫散祛瘀法治療此病雖與過去治法有異,但考慮自然因素加之患者自身體質(zhì)綜合分析,只要確定證型,自當(dāng)云開霧散。

本治法的提出基于《難經(jīng)》“積者陰氣也,聚者陽氣也”的理論,創(chuàng)新性提出“溫散”的治療法則,陰邪沉而易伏,侵襲之部位深入沉重,而胞宮本就是“至陰之處”,單一清熱除濕之法難以奏效,恐使病邪入里更甚或傳變他臟,故筆者導(dǎo)師在此基礎(chǔ)上采取溫散祛瘀之法,既可通過溫補(bǔ)正氣以扶補(bǔ)長(zhǎng)期患病對(duì)正氣的損耗,又可增其抗邪之力,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。使正氣匡扶,邪氣可散,余癥自瘥。

3 手段之優(yōu)劣

灌腸法早在《傷寒論》中醫(yī)圣仲景即有記載[15],從古希臘人的營(yíng)養(yǎng)性灌腸到如今的藥物治療性灌腸,醫(yī)家能根據(jù)患者的病癥情況很好地應(yīng)用灌腸之法,使灌腸之法始終作為重要的外治法之一而被大家普遍使用[16]。隨著科學(xué)的創(chuàng)新與進(jìn)步,隨著我們對(duì)人體結(jié)構(gòu)及大腸功能的深切研究,經(jīng)過改良的灌腸法已經(jīng)被普遍的應(yīng)用在臨床各科疾病治療之中,其療效顯著、不良反應(yīng)小、操作愈發(fā)簡(jiǎn)便被醫(yī)者及患者普遍認(rèn)可[17]。因直腸與胞宮相鄰,治療時(shí)將特定藥物溫?zé)岷笞⑷胫蹦c,滲透在炎性局部,既可以增大局部藥物的濃度,也可以減少口服藥物對(duì)肝腎的首要損害,而從藏象學(xué)說來談,臟與腑各有所合。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中率先表明了肺與大腸相表里的密切關(guān)系。肺之肅降即肺氣以降為順,大腸以通為用,二者生理相關(guān),病理相系,互相影響,互作因果。肺氣肅降推動(dòng)大腸發(fā)揮傳導(dǎo)的作用;而大腸傳導(dǎo)通暢,才能使肺氣有處可降。反之肺失和降,氣機(jī)不順,則大腸傳導(dǎo)功能障礙;若腸腑壅滯,腑氣不通,則濁氣上逆,影響肺的肅降[18]。因此在臨床之中我們運(yùn)用直腸給藥的方式,使腑實(shí)得通,從而開宣肺氣,暢達(dá)全身氣機(jī),使痰濁瘀阻得以降瀉。肺之宣發(fā)即肺氣升宣和外散,將脾胃運(yùn)化之陰精津液輸布全身以內(nèi)養(yǎng)臟腑,外榮肌膚?！靶l(fā)者升而散之,肅降者沉而斂之”,肺的宣降功能是機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行的關(guān)鍵。“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏”[19],而氣機(jī)的調(diào)達(dá)有度是生命活動(dòng)的內(nèi)在要求?，F(xiàn)代研究數(shù)據(jù)也表明,灌腸法具有避免藥物對(duì)胃腸道黏膜及消化酶的破壞的優(yōu)點(diǎn)[20],同時(shí)在現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展之下,如今中藥直腸滴入療法也較之前更加勻速有效。

以中藥直腸滴入作為手段治療SPID有烽火燎原之勢(shì),王維昌教授經(jīng)過臨床反復(fù)試驗(yàn)率先應(yīng)用此法,王老總結(jié)臨床患者發(fā)病特點(diǎn),獨(dú)到地將康婦消炎栓采用直腸給藥之式施以治療,隨后被繼承發(fā)展,已如雨后春筍般被廣泛應(yīng)用,效果得到廣大醫(yī)者及患者的認(rèn)可。但對(duì)其作用機(jī)制的探討仍局限于解剖、臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論研究,對(duì)其內(nèi)涵探究較少。尤其近來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與中西醫(yī)結(jié)合的進(jìn)步,人們對(duì)“肺與大腸相表里”等中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)從中醫(yī)文獻(xiàn)研究、臨床研究,到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究都有了質(zhì)的飛躍[21]。從宏觀的中醫(yī)思維來認(rèn)識(shí)肺與大腸的相關(guān)性已不足以讓我們滿足,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀思維和前沿技術(shù)入手,深入討論肺與大腸相表里的生理病理基礎(chǔ)以及治療進(jìn)展是必然趨勢(shì)。中藥通過影響或調(diào)節(jié)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的分類及分布從而達(dá)到調(diào)控機(jī)體狀態(tài),防治疾病的作用,這一作用正在各個(gè)學(xué)科及病種間被深入挖掘。中藥通過對(duì)短鏈脂肪酸、胺類、膽汁酸、LPS、維生素等的調(diào)控[22],對(duì)諸多疾病起到的防治作用,為探求疾病的病因病機(jī)及對(duì)疾病的診治提供了新的角度和依據(jù),中藥的作用成分較為復(fù)雜,其作用機(jī)制的明確性與靶點(diǎn)的多樣性尚未能夠被大家充分的認(rèn)知。目前有研究表明了中藥對(duì)于腸道菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量的調(diào)節(jié)作用[23],但其確切的機(jī)制仍需進(jìn)一步被探討和證明。如何將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相聯(lián)通,必將是更完善的發(fā)展視角。

4 案例舉隅

患者黃某,女,32歲,因“下腹疼痛2年,加重1周”為主訴前來就診。平素下腹常有疼痛,呈針刺樣,痛處固定,得溫痛緩,1周前因冒雨涉水疼痛加重,痛處不移,疼痛難忍,伴帶下量多,色淡白,質(zhì)清晰如水,手足不溫,腰腹寒涼,畏寒肢冷,納少便溏。舌黯淡,苔薄白滑。脈沉遲。行婦科檢查：雙側(cè)附件增厚,余正常。先后于多家醫(yī)院就診,口服多種抗生素類藥物,先期療效尚可,后期病勢(shì)纏綿,效果欠佳。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛。辨證屬寒濕瘀滯型,治以溫化寒濕,祛瘀止痛。一診：患者正值經(jīng)前,諸癥明顯,予以中藥口服方：柴胡、黃芩、姜半夏、荊芥、香附、紫石英各10 g,黨參、白術(shù)、山藥、山萸肉、白芍、續(xù)斷、桑寄生各15 g,艾葉5 g,7劑,日1劑,水煎300 ml,早晚分服。中藥灌腸方：紅Ⅰ號(hào)灌腸方,日一次保留灌腸。

二診：患者經(jīng)凈,經(jīng)期腹痛腰酸緩解,下腹仍偶有隱痛,上中藥口服方：艾葉、荊芥、北沙參、麥冬各15 g,何首烏20 g。7劑,1日1劑,水煎300 ml,早晚分服。中藥灌腸方及用法同前。

三診：患者腰腹轉(zhuǎn)溫,疼痛偶有隱隱,帶下量色質(zhì)常。上中藥口服方及灌腸方續(xù)用。囑患者調(diào)情志,慎起居,不適隨診。

按：對(duì)于育齡期以腹痛為主訴的患者,我們?cè)谂懦愇蝗焉锏绕渌膊】赡艿耐瑫r(shí),要根據(jù)患者癥狀及體征及時(shí)明確診斷。該患者主訴清晰,病史明確。面色青白,情緒低落,嗜食寒涼,腹冷肢涼,本為陽虛之體,久居寒地,復(fù)感寒邪,加之起居飲食不慎,以致寒濕凝滯之象,疾病初期用以一派寒涼之物,雖病情暫時(shí)得以遏制,實(shí)則雪上加霜,寒上加寒。病程日久,虛寒內(nèi)生,稍加外因則牽連至虛之處的胞宮,導(dǎo)致疾病纏綿,經(jīng)久不愈。結(jié)合舌脈可辨證為寒濕瘀滯之證,叢慧芳教授注重臟腑關(guān)系,依據(jù)患者臨床癥狀酌改口服方藥,擅以溫腎、補(bǔ)脾、疏肝治之。其臨床經(jīng)驗(yàn)灌腸方“紅Ⅰ號(hào)”由(雞血藤、艾葉、牡丹皮、桂枝、茯苓、赤芍、昆布、夏枯草、炮姜、小茴香十味)中草藥組成。方中雞血藤為血分圣藥,艾葉純陽,兩者相使發(fā)揮活血通脈,調(diào)經(jīng)止痛之能;苓桂合用共行溫陽行水之功;丹皮、赤芍加倍祛瘀散血之效。佐以昆布、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)、破血消癥;炮姜、小茴香溫經(jīng)散寒,理氣止痛。全方補(bǔ)瀉有度,溫散相宜,使溫散祛瘀,活血止痛之效妙到巔毫。結(jié)合患者所處月經(jīng)不同時(shí)期,補(bǔ)瀉相宜,溫而不燥,散而不寒,患者諸癥皆安。

5 結(jié) 語

正虛邪戀是本病的病機(jī)關(guān)鍵,瘀血濕濁為患,正邪相抵,消長(zhǎng)有時(shí)為久病不愈之機(jī)?；诖?針對(duì)疾病的地域性提出溫散祛瘀之法,此治法并非從古傳今,乃經(jīng)典理論的咀嚼和臨證經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)用,融合了經(jīng)典理論和臨床應(yīng)用的相通與矛盾之處,既除瘀濁,又復(fù)正氣,使邪可除而正不傷。中藥直腸給藥為重要的中醫(yī)外治法之一,基于“肺朝百脈”“肺與大腸相表里”的經(jīng)典理論,將藥物應(yīng)用在病變局部,直達(dá)病所。通過滲透到周圍組織,藥物吸收快、降低肝的首過效應(yīng)、減少胃腸道反應(yīng)、安全性高。而對(duì)于盆腔炎性疾病后遺癥,藥物經(jīng)直腸注入,前鄰胞宮,經(jīng)直腸吸收藥物后在局部擴(kuò)散,無需經(jīng)過血循環(huán)而直到病灶,提升局部藥物濃度。同時(shí)肺與大腸相表里,兩者通過經(jīng)絡(luò)在生理上相互聯(lián)通,病理上互相制約。肺的生理功能正常,才能宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,使大腸濡潤(rùn),燥化有節(jié)。大腸的生理功能正常,水液代謝通暢,才能使腑氣得通,上輸于心肺的水液進(jìn)一步促進(jìn)肺的宣發(fā)肅降[24]。正所謂至虛之處便是容邪之所,這也是盆腔炎性疾病后遺癥纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的原因[25],也是治療之重點(diǎn)。