淺析五苓散理法對(duì)針刺臨床的指導(dǎo)

潘婷 張治國 張重陽 梁俊杰 孟言 邢御 白鵬

張仲景將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化的內(nèi)容融為一體,形成了以六經(jīng)辨證為核心的診療體系[1]。五苓散是《傷寒論》中的名方,首見于太陽病篇,歷代醫(yī)家對(duì)其病位存有爭議,而正是這些不同的切入角度為讀者展示了背后的理法。針刺理論將六經(jīng)分為十二經(jīng)脈,網(wǎng)羅全身,調(diào)臟腑氣化,維持臟腑經(jīng)絡(luò)之間的平衡。從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化功能出發(fā),依照五苓散的思路指導(dǎo)針灸臨床,可以通過針刺經(jīng)脈、腧穴、選擇操作方法以達(dá)五苓散利水滲濕、溫陽化氣、培土制水之效。因此,筆者通過查閱文獻(xiàn),剖析五苓散證的理法方藥并結(jié)合針刺特色進(jìn)行選穴處方,以期為針刺的配穴提供思考。

1 病位所在,病機(jī)所指

《傷寒論》太陽病篇第71、72、73、74、141、156條,陽明病篇第244條,霍亂病篇第386條中均提及五苓散,其描述主要集中在太陽病篇。當(dāng)外感寒邪,衛(wèi)陽受損,出現(xiàn)發(fā)熱、頭項(xiàng)痛、脈浮等癥,若是誤下傷陽或正氣不足,邪氣循經(jīng)入膀胱,導(dǎo)致水飲內(nèi)停,津液不行而見小便不利、微熱消渴[2]。五苓散所治病證的病位被明確定位在太陽膀胱,這贏得了大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)同。但值得一提的是單從下焦膀胱的角度來解釋并不全面,而且在歷代醫(yī)家的實(shí)踐中將五苓散的病位定在三焦[3]、脾[4]、胃[5]的臨床實(shí)踐也能取得不錯(cuò)療效[6]。因此,筆者按照不同病位將五苓散條文加以總結(jié),以期明確五苓散證背后所指的病機(jī)。

1.1 膀胱氣化不利

《素問·靈蘭秘典論篇》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出已?！卑螂拙哂胁亟蛞汉椭鳉饣瘍煞N功能?！秱摗窏l文第71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?！蓖庑叭肜锒掳螂讱饣焕?“濁水不去,津液不生”[7],津虧于上則口渴,水蓄于下則小便不利。陳明[8]認(rèn)為第156條“本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口煩躁,小便不利者,五苓散主之”出現(xiàn)的“心下痞”是癥狀在中焦而病位在下焦的“虹吸”現(xiàn)象,太陽經(jīng)脈循行身后,與循行于身前的足陽明胃經(jīng)相互呼應(yīng)產(chǎn)生,當(dāng)膀胱蓄水時(shí),令中上焦的水氣聚而不散,氣機(jī)壅滯,心下滿悶不舒;第386條“霍亂,頭痛,發(fā)熱,身疼痛。熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,這里所言霍亂與感染霍亂弧菌而成的感染性疾病不同,多是由外感穢濁、飲食生冷所致,表現(xiàn)出上吐下瀉,其病機(jī)為膀胱氣化功能受到循經(jīng)入腑的邪氣影響,水津布散失調(diào)影響到腸胃氣機(jī)?！督饏T要略》中“假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”則是因?yàn)榘螂讱饣焕?水蓄下焦,水津不布,機(jī)體失養(yǎng),故體瘦、臍下悸動(dòng),日久犯上。從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化的角度看來,膀胱氣化不利實(shí)際上包含了四層含義:一是膀胱為州都之官,具有開闔津液的功能;二是膀胱為六經(jīng)中的太陽,太陽為一身巨陽,為諸陽主氣,陽氣隆盛;三是在經(jīng)絡(luò)之中,足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里,腎為元陰元陽之本,膀胱之陽得腎陽之助而能輸布全身;四是從位置來看,膀胱為五臟六腑最低處,外感寒邪,其性陰,陰邪襲下[9]。

1.2 三焦水路不通

三焦是人體津液代謝的通路,參與了津液的生成、輸布和排泄的過程?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》:“三焦者,人之三元之氣也,號(hào)中清之腑,總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也?！庇捎谄湮恢锰厥?又將上焦心肺、中焦脾胃、下焦腎膀胱包括其中。因此,肺通調(diào)水道,脾運(yùn)化水液,腎主水的功能有賴于三焦氣化功能的發(fā)揮。三焦氣化功能失常,水虧于上則口渴、吐涎沫;水?dāng)_于中則胃中干、心下痞;水蓄于下則臍下悸、小便不利或下利;水溢肌膚則出現(xiàn)肉上起栗及濕疹[4]?？虑賹?duì)71條的注釋為“微熱猶在,表未盡除也,此不煩而渴特甚,飲多即消,小便反不利,水氣未散也……必上焦得通津液得下”;吳謙在闡釋水逆證時(shí)說“所吐之由,則因熱邪入里,與飲相博,三焦失其蒸化,而不能通調(diào)水道,下輸膀胱”,二者皆提及此為三焦水路不通[10]。

1.3 脾胃運(yùn)化失常

脾主升清,胃主降濁,二者配合是運(yùn)化水濕的重要?jiǎng)恿?。持這種觀點(diǎn)以張隱庵[11]為代表:“蓋發(fā)汗而渴,津液竭于胃,必藉脾氣之轉(zhuǎn)輸,而后能四布也。”《傷寒論》條文第72條“發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之”與第73條“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之”為太陽病誤下誤汗傷津后,脾失運(yùn)化,津失運(yùn)轉(zhuǎn),水濕停滯,不能上承而致口渴,不能下運(yùn)而致小便不利。依據(jù)癥狀程度的不同,較輕者用茯苓甘草湯,較重者用五苓散[12]。結(jié)合以方測證,茯苓、白術(shù)為健脾要藥,貴在健脾助運(yùn),“少少與飲之”,以免湯劑增加脾胃主運(yùn)化的負(fù)擔(dān)。第71條“胃中干”“令胃氣和則愈”及第156條、244條“心下痞”“痞不解”直指病位在胃,為胃陽不足,水停于胃而致水痞。水為陰邪,當(dāng)水逆、水痞之證出現(xiàn)時(shí)首先損傷的是胃腑之陽,胃陽不足必然會(huì)引起水液運(yùn)輸障礙[13]。方后選用散劑,張錫駒云“散者,四散之意也”,此為布散津液;用“白飲服”,白飲為米湯或面條湯[14],意在養(yǎng)胃健脾,促進(jìn)藥物的吸收;“多飲暖水,汗出愈”旨在借助陽氣,恢復(fù)脾升清的功能。趙錫武老先生曾說:“五苓散為中焦淡滲健脾之劑,能恢復(fù)脾之功能,使脾陽振則吐瀉方止,而小便始利?！?/p>

2 水液代謝,直指核心

五苓散的條文內(nèi)容包含的癥狀是復(fù)雜的,歷代醫(yī)家的解釋也未統(tǒng)一,但能隱約看出病位在膀胱多是從經(jīng)絡(luò)理論角度出發(fā),邪氣從足太陽膀胱經(jīng)的由表入里,以膀胱為核心,導(dǎo)致一系列水液代謝的問題,并波及三焦、脾胃。另外一部分醫(yī)家認(rèn)為病位為脾胃,多是從方藥的組成及服用的角度出發(fā),茯苓、白術(shù)健脾和胃,豬苓、澤瀉利水化濕。而基于三焦是水液代謝的樞紐的功能,影響范圍廣,進(jìn)而出現(xiàn)口渴、吐涎沫、頭眩、心下痞等癥狀。

由此可看出五苓散的理法是著眼于整個(gè)水液代謝的過程,從“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”(《素問·經(jīng)脈別論篇》)來看,膀胱是水液代謝的終末環(huán)節(jié),也最容易受到影響,同時(shí)也可逆向影響三焦、脾胃,這個(gè)過程也符合陸九淵、陸淵雷等傷寒大家所認(rèn)同的“太陽—少陽—陽明”三陽傳變規(guī)律[15]。因此,應(yīng)考慮五苓散的核心病機(jī)為膀胱氣化不利為先,三焦水路不通、水蓄胃脘、脾失運(yùn)化,水飲內(nèi)停可以出現(xiàn)在上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)[16]。

經(jīng)脈相互聯(lián)系是六經(jīng)傳變的物質(zhì)基礎(chǔ)[17],經(jīng)絡(luò)暢通是臟腑發(fā)揮正常功能的必要條件。太陽經(jīng)為一身之藩籬,足太陽膀胱經(jīng)循行于身后,為陽中之陽,陽氣所盛,衛(wèi)氣所行,能夠抵御外邪。手足同名經(jīng)經(jīng)氣相互貫通、感召、配合。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里,腎主水,內(nèi)藏真陰真陽,如尤怡[18]言“少陰雖為陰臟,而中有元陽,所以溫經(jīng)臟,行陰陽,司開闔者也”。其真陽化生命門之火,太陽寒水之化依賴腎陽溫煦,二者一陰一陽,一表一里,相互配合,將太陽之氣輸布于表。督脈為陽脈之海,統(tǒng)攝全身之陽,其循行“與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng),循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎”(《素問·骨空論篇》),與膀胱和腎經(jīng)相連。因此太陽主表,也需借督脈之陽。而當(dāng)病位進(jìn)一步波及三焦、脾、胃時(shí),也需考慮三條經(jīng)脈是否通暢,配以不同的腧穴。

因此,五苓散病機(jī)的背后實(shí)際上包含了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化三個(gè)方面,三者共同參與了五苓散證的不同過程,核心為水液代謝失常。

3 方從法出,穴隨證立

3.1 利水滲濕,溫陽化氣,培土制水

五苓散由茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桂枝五味藥組成,共奏利水滲濕、溫陽化氣、培土制水之功。方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉為四苓,能利水。茯苓味淡,是太陽滲利之品,為利水消腫的要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其主“口焦舌干,利小便”,《雷公炮制藥性解》言其“茯苓色白,是西方肺金之象也……微甘,是中央脾土之味也”,可見茯苓主補(bǔ)太陰,脾健而小便利,肺足則金水生,止口渴。白術(shù)味甘、苦、溫,為補(bǔ)氣健脾要藥,能燥濕利水,脾升胃降,斡旋中焦,津液生而口渴止,汪機(jī)稱其“脾惡濕,濕勝則氣不得施化,津何由生?故曰膀胱者,津液之府,氣化則能出焉。用白術(shù)以除其濕,則氣得周流而津液生矣”。二者配伍,一溫一燥,補(bǔ)脾胃而利水,實(shí)為培土制水。澤瀉咸寒為陰,以瀉伏水,主利水滲濕,且瀉中有補(bǔ),能“養(yǎng)五臟,益氣力”(《神農(nóng)本草經(jīng)》);豬苓甘淡為陽,功似澤瀉,“利水燥土,瀉飲消痰,開汗孔而瀉濕,清膀胱而通淋”(《長沙藥解》)。二者配伍,主消水飲,利水滲濕以暢水道。桂枝為干燥嫩枝,量小力大,辛溫而發(fā)散力強(qiáng),能“和營、通陽、利水、下氣、行淤、補(bǔ)中”(《本經(jīng)疏證》),通陽而利小便。且章虛谷在《醫(yī)門棒喝》中提到“三焦者,相火用事”,桂枝之陽也能為三焦提供動(dòng)力。五藥合用從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化的角度闡述了證、法的變化,融合而成的散劑使全方降中有升、表里同調(diào)、補(bǔ)瀉兼施。

3.2 經(jīng)絡(luò)辨證,結(jié)合臟腑,通調(diào)水道

遵五苓散之理法,臨床選穴方案有二,一以經(jīng)絡(luò)辨證為主,選足太陽膀胱經(jīng)、督脈;二以臟腑辨證為主,選足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。

第一種方案為太溪、飛揚(yáng)、天柱、大椎、脾俞、胃俞、次髎、會(huì)陽、委陽。太溪為腎經(jīng)的原穴,為經(jīng)氣匯聚之地,激發(fā)腎陽,助膀胱氣化;飛揚(yáng)為膀胱經(jīng)絡(luò)穴,連腎經(jīng),取穴位于兩肌肉之間似山下峽谷而出潛飛躍、陽氣現(xiàn)于外而有升騰之象[19];天柱位居頭上為天,以項(xiàng)為柱,與飛揚(yáng)上下相配,激發(fā)太陽經(jīng)氣。合以太溪,表里配穴,氣化有源。大椎為督脈要穴,手足三陽經(jīng)交會(huì)之處,統(tǒng)領(lǐng)一身之陽,助陽化氣,且能“主傷寒熱盛,煩嘔”(《黃帝明堂經(jīng)》)。脾俞、胃俞為背俞穴,集脾、胃之氣轉(zhuǎn)行于背;委陽為三焦的下合穴,“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅(jiān),不得小便,窘急……取委陽”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),三穴合用,健脾和胃、調(diào)暢三焦。次髎、會(huì)陽為局部取穴,是膀胱經(jīng)與督脈之會(huì),能助膀胱的氣化與津液的流行。次髎“主治大小便不利”(《古今醫(yī)統(tǒng)大全》),其解剖層次下為第3骶神經(jīng)后支[20],此神經(jīng)參與發(fā)出的盆神經(jīng)支配膀胱逼尿肌;會(huì)陽穴深層之下有陰部神經(jīng),而此神經(jīng)支配尿道括約肌,因此次髎、會(huì)陽相配能夠恢復(fù)膀胱功能[21]。此方案選穴主要集中于足太陽膀胱經(jīng)上,重在激發(fā)太陽經(jīng)氣,再結(jié)合表里相合以及督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽的關(guān)系,用陽氣促進(jìn)膀胱氣化,多用于陽氣不足兼有太陽蓄水證、痰飲,癥見口渴、小便不利、脈浮。

二為足通谷、攢竹、后溪、陽池、中脘、水分、中極、陰陵泉、足三里、復(fù)溜。足通谷、攢竹為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴,取根結(jié)之意,上下相配,疏通太陽經(jīng)經(jīng)氣。后溪為手太陽小腸經(jīng)穴,能疏調(diào)太陽氣機(jī),且為八脈交會(huì)穴,通于督脈,借助督脈之陽以散外邪,又五行屬木,更有升發(fā)疏散之力。陽池為手少陽三焦經(jīng)的原穴,“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”(《難經(jīng)·六十六難》),又有“三焦者,水谷之道路也”(《難經(jīng)·三十一難》)之說,可以疏調(diào)水道。中脘、水分為降逆止嘔、利水滲濕要穴,中極為膀胱募穴,利膀胱、理下焦,意在恢復(fù)膀胱功能,為局部取穴。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴,為脛骨內(nèi)側(cè)髁下之深泉,合入脾臟,五行屬水,健脾化濕[22];足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴,五行屬土,燥濕和胃。二穴相配,一陰一陽,培土制水。復(fù)溜為腎經(jīng)金穴,金意象秋,主陽氣的收斂下沉,下入于腎,鼓舞腎氣。此種方案選穴主要從臟腑的角度出發(fā),利用經(jīng)絡(luò)相連的關(guān)系,取穴主要集中與脾、胃經(jīng)上,重在健脾和胃以治里,配以太陽經(jīng)選穴,溫陽利水以解表,多用于水逆證、霍亂,癥見嘔吐、泄瀉、小便不利、口渴。

3.3 用針宜細(xì),留針宜短,補(bǔ)瀉兼施

臨床上一般選用較細(xì)的毫針治療?！安⌒♂槾?氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復(fù)為敗”(《靈樞·官針》)。不同粗細(xì)的毫針通過針體與周圍組織的擠壓力、摩擦力、牽張力產(chǎn)生不同的刺激參數(shù)[23],粗針得氣快、針感強(qiáng)同時(shí)容易耗傷氣血,細(xì)針得氣慢、針感弱但少傷氣血[24]。當(dāng)陽氣在表,經(jīng)絡(luò)之氣上浮,多選取0.18×40 mm細(xì)針刺入以減少疼痛,調(diào)氣機(jī)給邪以出路。

“病有浮沉,刺有深淺,各至其理,無過其道……淺深不得,反為大賊,內(nèi)動(dòng)五臟,后生大病”(《素問·刺要論篇》)。吳文堯在治療一位90歲太陽病的患者常規(guī)治療3次無效,將原進(jìn)針深度1.5寸改為0.5寸,針1次癥狀明顯緩解[25]。由此可見,外邪在陽經(jīng)停留尚淺,“刺陽者,淺而疾之”(《靈樞·陰陽清濁》),針刺宜淺,針入約0.2～0.5寸;局部取穴(次髎、會(huì)陽、中脘、水分、中極)主要發(fā)揮近治作用,宜深刺,針入約1～1.5寸,刺激臟腑功能。

當(dāng)選穴為方案一時(shí),側(cè)重陽氣的激發(fā),而陽氣又借督脈與腎陽的蒸騰與溫煦,大椎、太溪宜補(bǔ);脾胃健而水行,脾俞、胃俞宜補(bǔ);飛揚(yáng)、天柱、次髎、會(huì)陽平補(bǔ)平瀉,調(diào)太陽經(jīng)氣與膀胱腑氣;疏通三焦暢水道,委陽宜瀉。當(dāng)選穴為方案二時(shí),補(bǔ)后溪與復(fù)溜激發(fā)督脈與腎經(jīng)陽氣,足通谷、攢竹、中脘、水分、中極平補(bǔ)平瀉;陰陵泉、足三里、陽池宜補(bǔ),健脾和胃,運(yùn)化水濕。由于針刺部位較淺,適宜進(jìn)行開闔、徐疾以及迎隨補(bǔ)瀉。

留針時(shí)間是針灸療效的重要刺激參數(shù)[26],臨床尋求針刺最佳誘導(dǎo)期[27]。自古有“走馬看傷寒”之說,太陽病外邪雖淺,但傳變較快,一般一日1次或2次,應(yīng)盡早控制疾病[28],但若遇表邪已解而水飲仍在,可調(diào)整時(shí)間為1～2日一次。留針時(shí)間約20～30分鐘,需要治療2～3次[29]。

4 小結(jié)

《傷寒論》中的方劑思想能夠指導(dǎo)針刺處方的選擇?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》:“厥陰之上,風(fēng)氣主之;少陰之上,熱氣主之;太陰之上,濕氣主之;少陽之上,相火主之;陽明之上,燥氣主之;太陽之上,寒氣主之;所謂本也,是謂六元?！薄傲睘椤傲鶜狻?六氣是作用于自然萬物的反應(yīng),結(jié)合人體,六經(jīng)作用于六氣之化,又本于臟腑功能[1]。二者的關(guān)系是經(jīng)脈為標(biāo),臟腑為本,通過所屬臟腑的氣化及經(jīng)脈循行的聯(lián)絡(luò)功能最終形成了《傷寒論》中的三陰三陽模型,創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨證理論,由此立論便從原理上把臟腑、經(jīng)絡(luò)、連及所產(chǎn)生的氣化功能有機(jī)地融為一體。

經(jīng)絡(luò)學(xué)說是針灸的核心理論,基于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化功能構(gòu)建的《傷寒論》同樣可以選用針灸治療。而在具體的針灸方法的選擇上,用針還是用灸,粗針還是細(xì)針,溫和灸還是麥粒灸等,可以結(jié)合具體的情況選用。選用的關(guān)鍵點(diǎn)首先是明確所對(duì)應(yīng)條文或者方劑包含的核心思想,確定治法治則,綜合臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證,選擇合適的經(jīng)脈、腧穴,進(jìn)而確定具體的操作方法,如此可獲得滿意的療效。