基于“氣陷生陰火”及“風(fēng)火合邪”探討氣道高反應(yīng)咳嗽的治療

慕青翔 代昭欣 梁艷霞 樊茂蓉

氣道反應(yīng)性是指氣管及支氣管受各種刺激(如物理、化學(xué)、藥物、變應(yīng)原等)后所引起的氣道阻力變化,正常氣道受到輕度刺激后產(chǎn)生的氣道阻力變化較小或不產(chǎn)生變化,而反應(yīng)偏高的氣道阻力會明顯增大,稱之為氣道高反應(yīng)性是一種氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥[1]。氣道高反應(yīng)性的患者常在接觸灰塵、油煙、冷空氣等刺激或在季節(jié)交替時或上呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,稱之為氣道高反應(yīng)咳嗽,病程一般較長(大于4周)。氣道高反應(yīng)咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,近現(xiàn)代醫(yī)家常將其納入“久咳”“久嗽”“風(fēng)咳”或“內(nèi)傷咳嗽”等范圍。氣道高反應(yīng)咳嗽的主要臨床特點為常由吸入冷空氣、情緒刺激等因素引起的陣發(fā)性、頓咳或嗆咳,咳時常較急迫,甚則氣逆上沖、氣道攣急,可伴有咽癢而咳、咽部異物感、咽喉干燥等癥狀。氣道高反應(yīng)咳嗽常在肺脾兩臟虛損的基礎(chǔ)上引發(fā)氣虛、氣陷,從而導(dǎo)致陰火內(nèi)生,加由風(fēng)動誘發(fā)而成。氣道高反應(yīng)咳嗽發(fā)病率逐年上升,約有50%以上的患者最終發(fā)展為哮喘,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,臨床治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用白三烯拮抗劑及小劑量吸入糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥,降低氣道高反應(yīng)性,但白三烯受體拮抗劑作用有限,且長期服用易產(chǎn)生耐藥,糖皮質(zhì)激素存在副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)、患者對激素抗拒心理較重、治療配合較差等問題[2]。中醫(yī)藥在臨床治療氣道高反應(yīng)咳嗽方面經(jīng)驗豐富,取得了較好的效果。筆者從“氣陷生陰火”及“風(fēng)火合邪”入手探討本病的治療,臨床取得了較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 肺脾虛損、陰火內(nèi)生是氣道高反應(yīng)咳嗽病機之根

1.1 肺虛是氣道高反應(yīng)咳嗽的首因

氣道高反應(yīng)咳嗽的病位首先在肺,肺氣虛損是氣道高反應(yīng)咳嗽的第一原因?！吨T病候論》云:“久咳嗽者,是肺氣極虛故也?！狈螝馓摱嘤珊疁夭贿m、悲傷不已、勞逸不當(dāng)所致[3]。肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,若肺氣虛損,則肺陰陽二氣皆虛。

肺氣中主宣發(fā)、溫煦、衛(wèi)外、推動的部分是謂肺陽氣,唐容川《血證論》云:“肺陽布護,陰翳自消,一切寒怯虛悸之癥自除?！比舴侮柌蛔?衛(wèi)氣不能固表,皮毛腠理疏松,導(dǎo)致表虛易感,稍受刺激便發(fā)為咳嗽,氣道反應(yīng)性升高。肺陽虛弱則不能蒸騰水液而導(dǎo)致肺生寒飲,《醫(yī)宗金鑒》云:“上焦陽虛,不能約制下焦陰水,下焦陰水上泛而吐涎沫?！惫史侮柼摰臍獾栏叻磻?yīng)咳嗽臨床表現(xiàn)為咳聲低微、畏寒易感、噴嚏連作、泛吐清稀痰涎、神疲乏力等癥狀。

肺氣中主肅降、收斂、清潤的部分是謂肺陰氣,若肺陰不足,肺氣不得斂降則會出現(xiàn)氣道高反應(yīng)咳嗽的典型表現(xiàn),即咳逆急迫,甚則氣道攣急、氣逆上沖,肺失清潤則出現(xiàn)咽癢咽干而發(fā)為咳嗽等癥狀。

1.2 脾虛是氣道高反應(yīng)咳嗽的關(guān)鍵

1.2.1 脾虛易致久咳遷延 氣道高反應(yīng)咳嗽屬于慢性咳嗽的一種,臨床多數(shù)患者有久咳反復(fù)、病情遷延的特點,《雜病源流犀燭,咳嗽哮喘源流》有云:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳?！碧崾揪每鹊牟∫虺蔚奶摀p之外,也與脾虛密切相關(guān)。脾為后天之本,主運化水谷精微,濡養(yǎng)全身,《薛生白醫(yī)案》云:“脾為元氣之本,賴谷氣以生。肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾也?！狈螝獾某漯B(yǎng)離不開脾,若脾臟虛弱,氣血生化不足,會致肺氣亦虛而發(fā)生咳嗽。

脾主運化水液,水津由脾氣上輸于肺,肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合、相互為用是人體水液正常輸布的關(guān)鍵[4],脾陽能夠蒸騰水液氣化,若脾陽虛,則氣化不利,水濕停聚生痰,痰濕阻滯氣機,致使衛(wèi)氣宣發(fā)不暢,衛(wèi)外機能減弱,導(dǎo)致表虛易感,稍有刺激則發(fā)咳嗽;若痰濕阻塞于氣道,阻礙呼吸,則氣道攣急,發(fā)為咳嗽氣急;痰濕之邪性黏滯,如油入面纏綿難祛,使咳嗽遷延難愈,臨床表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性的咳嗽氣促、容易外感、反復(fù)難瘥、痰黏難咯、胸脘滿悶、倦怠乏力、舌淡苔白膩、脈沉滑緩。

1.2.2 脾虛氣陷則陰火內(nèi)生,戕害肺金 脾胃虛損者,易出現(xiàn)清陽不升,發(fā)為氣陷之害。脾主運化與升清,是人體氣機的樞紐,能化水谷精微為清陽之氣,行升騰潤養(yǎng)衛(wèi)外之功?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑?！敝赋隽巳梭w清陽之氣是上行、達表的,從其升騰、濡養(yǎng)的功能可知“清陽”涵蓋了達表衛(wèi)外的衛(wèi)陽以及濡潤清竅和皮膚肌肉的津液[5]。《脾胃論》云“損傷脾胃,真氣下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長之用陷于殞殺之氣,而百病皆起”,闡述了若脾胃損傷,使得人體猶如自然界春夏之陽氣不足,唯存秋冬之陰氣,即人體的清陽之真氣不能升騰,氣陷于下不能升舉,變?yōu)椤皻庀荨敝Α?/p>

氣陷則生陰火,戕害肺金,發(fā)為咳嗽?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分^“陰火”的生成:“夫脾胃不足,皆為血病。是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通。諸陽氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽分,而陽道不行,無生發(fā)升騰之氣也?！闭f明陽氣根于陰血,而行于陽道,“陰火”是由于脾胃不足,清陽不升,氣陷于下,陽氣不得升騰于陽道,而反走于陰血中所化生的火邪[6]?！瓣幓稹鄙涎鬃品?使得肺氣不得降,逆而作咳;同時,“陰火”煎灼津液,煉液為痰,痰阻氣道造成氣道攣急發(fā)為咳逆氣促;“陰火”為陰邪,伏郁于人體則暗耗津液正氣,會加重氣道高反應(yīng)咳嗽的病情進展。

1.2.3 病陰火者,初病熱中,久病寒中 氣道高反應(yīng)咳嗽臨床根據(jù)其病情進展程度可分為熱中證與寒中證。初病者為熱中證,即李杲所言的“內(nèi)傷熱中證”,多見于青中年患者,常因飲食不節(jié),進食寒涼、油膩辛辣等損傷脾胃功能,濕熱蘊于中焦,中氣虛損,造成清陽郁閉不能升騰,陰火內(nèi)生之證。臨床表現(xiàn)為咽癢咽痛、咳嗽伴咳聲不揚、痰黃黏難咯、煩熱口渴、目赤,可兼噯氣反酸、不欲飲食、倦怠嗜臥、便溏、脈細數(shù)等。王好古提出久病者會逐漸由熱中證轉(zhuǎn)為寒中證,完善了易水派脾胃虛損證治的理論系統(tǒng)[7],久病寒中的氣道高反應(yīng)咳嗽多見于老年患者,常因脾病日久或年邁導(dǎo)致脾胃功能低下,導(dǎo)致脾胃清陽不升,脾虛氣陷,陰火內(nèi)生,又因老年人素體陽氣不足,故容易表現(xiàn)為中虛里寒兼夾陰火。臨床表現(xiàn)為氣道反應(yīng)性極高,稍見冷風(fēng)等輕微刺激就出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳,可伴有咳聲不揚、氣短乏力、夜間咳嗽加重、泛吐清水、口瘡反復(fù)難愈、畏寒、腹部墜脹、發(fā)熱脈沉等癥狀。

2 風(fēng)邪與陰火兼夾犯肺是氣道高反應(yīng)咳嗽的誘因

2.1 外風(fēng)犯肺,陰火相合

氣道高反應(yīng)咳嗽患者常因冷熱空氣刺激、吸入異味等誘發(fā)咳嗽加重,近現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者將其稱為“風(fēng)咳”?！帮L(fēng)咳”一詞,最早見于《禮記》“季夏行春令,則谷實鮮落,國多風(fēng)咳,民乃遷徙”,隋代巢元方《諸病源候論》提到了十種咳“一曰風(fēng)咳,欲語因咳,言不得竟是也”,指出風(fēng)咳有發(fā)作較劇,影響言語的特征,符合氣道高反應(yīng)咳嗽咳時急迫的特點?！秲?nèi)經(jīng)》云:“傷于風(fēng)者,上先受之?！憋L(fēng)咳之病位在肺,其病機為風(fēng)邪犯肺,致肺失宣降,氣道攣急,氣道反應(yīng)性增高,又因其“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”等特點,臨床常表現(xiàn)為陣發(fā)性、急迫性及刺激性干咳;且“風(fēng)盛則癢”,故氣道高反應(yīng)咳嗽也常伴咽癢或有咽喉不適感。肺脾虛損導(dǎo)致陽氣不足、腠理不固者更易感受風(fēng)邪,風(fēng)邪入體,引動內(nèi)伏之陰火,二者相合,兼夾犯肺,臨床可見咽癢而咳、嗆咳較劇、氣粗或聲音嘶啞、痰黏稠或稠黃、咽痛咽干、鼻流黃涕、口渴或伴頭痛惡風(fēng)、身熱、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等癥狀。

2.2 內(nèi)風(fēng)引動,風(fēng)火相煽

部分氣道高反應(yīng)咳嗽常由劇烈情志變化引起,這與肝氣不調(diào)有著密切關(guān)聯(lián)?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽門》云:“肝風(fēng)妄動,旋擾不息,致嗆無平期?！蓖怙L(fēng)始受于肺,而內(nèi)風(fēng)始生于肝[8]。

肝肺二臟不調(diào)與氣道高反應(yīng)咳嗽的發(fā)生有著密切關(guān)系,《素問·刺禁論篇》曰:“肝生于左,肺藏于右?！比~天士提出“肝左肺右,左升右降”理論,都說明肝與肺共主人體氣機升降,若肝風(fēng)盛于內(nèi),則易發(fā)生木火刑金,導(dǎo)致肺的肅降功能受到影響,肺氣不降發(fā)為嗆咳。此外,肺朝百脈,主治節(jié);肝藏血,主疏泄。肝肺“共主氣血”,調(diào)節(jié)全身氣血運行,肝性喜條達,最恐血郁氣滯,需賴肺之清氣調(diào)配才能夠條達舒暢[9]。若肝肺氣機升降不調(diào),肝木反侮肺金,則發(fā)生咳嗽。

肝亢害脾會導(dǎo)致脾氣更虛,陰火更盛。從五行生克理論來看,脾臟屬土,肝臟屬木,肝木之氣亢則易傷脾土,《四圣心源》曰:“風(fēng)木之性,專欲疏泄,土濕脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂?！备螝饪耗鏁r會橫克脾土,同時若脾土虛損,也會導(dǎo)致肝木相對過亢,發(fā)生肝木乘土,二者相互影響。若肝亢之“內(nèi)風(fēng)”引動內(nèi)伏之“陰火”,則成“風(fēng)火相煽”之害,氣道高反應(yīng)咳嗽因情緒劇烈起伏而發(fā)病者,其病機為厥陰風(fēng)木之氣受到情志刺激[10],引動“內(nèi)風(fēng)”,“內(nèi)風(fēng)”進一步煽動體內(nèi)的“陰火”,風(fēng)助火之勢,火助風(fēng)之力,二邪合至,則陰火愈熾,內(nèi)風(fēng)愈盛,戕害肺金,臨床表現(xiàn)為嗆咳急迫、口苦眩暈、干嘔脅痛、煩燥不寐、舌紅苔少、脈弦細等癥狀。

3 從“氣陷生陰火”及“風(fēng)火合邪”論治氣道高反應(yīng)咳嗽

3.1 初病熱中者,宜甘溫補陽、甘寒瀉火

脾胃始傷表現(xiàn)為熱中證的氣道高反應(yīng)咳嗽應(yīng)通過“添柴、扇風(fēng)、點火”,來實脾氣、升脾陽、充元氣,佐甘寒之劑以瀉火[11]。正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言:“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈也?！惫食醪嶂姓?治宜甘溫補陽、甘寒瀉火法。臨床常用補中益氣湯加減,補中益氣湯乃李杲為治療“脾胃勞倦始傷熱中”專門所創(chuàng)之方,為甘溫除熱法的代表方劑,方中“黃芪以益皮毛而閉腠理,不令自汗,損傷元氣;上喘氣短,人參補之;心火乘脾,須炙甘草之甘以瀉火熱,而補脾胃中元氣”,白術(shù)“除胃中熱,利腰臍間血”,柴胡、升麻為風(fēng)藥既能升脾胃中清氣,又能引君藥之力上行,陳皮“助陽氣上升,以散滯氣,助諸辛甘為用”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、緩解平滑肌痙攣等作用[11]。張丹等[12]實驗發(fā)現(xiàn)補中益氣丸能夠增強脾虛證模型小鼠免疫功能。

氣道高反應(yīng)咳嗽表現(xiàn)為嗆咳急迫、痰少痰黏、午后或夜間發(fā)熱、眼唇干燥、口舌生瘡、煩躁失眠者,是氣陷更甚、陰火內(nèi)盛之象,應(yīng)在上述治法的基礎(chǔ)上,多增風(fēng)藥的劑量或數(shù)量以升舉陽氣,臨床常用補脾胃瀉陰火升陽湯加減,此方為補中益氣湯變方,仍用黃芪、人參、炙甘草以補脾益氣,同時增用風(fēng)藥來升提下陷之氣,方中重用柴胡,以其升散之性能助散脾胃升陽散火,羌活、升麻以升太陽、陽明清氣助柴胡,蒼術(shù)燥濕行氣、運脾除滯,另加石膏、黃芩和黃連以瀉陰火,諸藥合用,共奏健脾升陽、甘溫除熱之效。補脾胃瀉陰火升陽湯中不但加用風(fēng)藥,且有補中益氣之功的參芪草用量相對于補中益氣湯也明顯加大,進一步培補中氣。肖榮[13]發(fā)現(xiàn)補脾胃瀉陰火升陽湯有調(diào)節(jié)細胞因子、增強免疫的作用。熱象明顯者,合用麻杏石甘湯清宣肺熱;熱不甚而苔膩者多以薏苡仁代石膏;咳嗽較劇者可酌加紫菀、百部、浙貝等以宣肺止咳,急治其標(biāo)。

3.2 久病寒中者,宜辛熱溫中,苦辛瀉火

氣道高反應(yīng)咳嗽表現(xiàn)為寒中者治宜辛熱溫中法加苦辛瀉法,臨床可用黃芪湯加干姜、桂枝與黃芩,黃芪湯中黃芪與甘草6︰1,溫補中氣,為療諸虛證、寒證基礎(chǔ)方,黃芪甘溫益氣。俞建芬等[14]實驗發(fā)現(xiàn),黃芪多苷能夠減低腹腔注射及霧化吸入卵蛋白造成的哮喘緩解期小鼠模型的氣道高反應(yīng)性,降低其氣道嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤;甘草為鎮(zhèn)咳要藥。雷紅偉等[15]發(fā)現(xiàn)甘草酸二銨對氨水誘導(dǎo)的小鼠咳嗽具有顯著鎮(zhèn)咳作用。朱一亮等[16]實驗發(fā)現(xiàn),甘草黃酮能夠抑制辣椒素導(dǎo)致的大鼠咳嗽反射。黃芪湯加一份干姜之辛熱,能夠在黃芪與甘草溫補的基礎(chǔ)上更增一份熱力,溫中散寒,使中陽內(nèi)生,再加桂枝溫通經(jīng)脈、引火歸元,少佐黃芩以降瀉陰火。

氣道高反應(yīng)咳嗽臨床癥見形寒怯冷、稍見風(fēng)寒則咳、咳聲低微,伴四肢冷、面色浮紅者是里陰盛而陽將竭之象,臨床宜選用附子理中湯加減,方中附子辛熱燥烈,能夠驅(qū)散里寒,溫脾腎之陽氣,同時引火歸元以降浮火,王好古《陰證略例》中用附子法謂“附子味辛熱,能行諸經(jīng)而不止”?，F(xiàn)代藥理及諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)附子理中湯有抗炎、增強免疫功能、抗過敏、增加骨骼肌能量代謝等作用[17]。干姜助附子溫中散寒,黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾,少加黃芩、黃連等以瀉陰火。

3.3 外風(fēng)犯肺者,宜疏風(fēng)宣肺清熱

因外風(fēng)與陰火相合誘發(fā)氣道高反應(yīng)咳嗽者,治療上宜疏風(fēng)解痙、宣肺止咳,搭配甘溫補中之劑。臨床常用過敏煎加減,過敏煎方中防風(fēng)辛溫解表祛風(fēng),銀柴胡甘寒益陰清熱瀉陰火,烏梅與五味子味酸、能生津斂肺,甘草調(diào)和諸藥的同時兼鎮(zhèn)咳之功,可加黃芪、人參、炒白術(shù)等補脾益氣固表?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)過敏煎具有抗組胺、抑制毛細血管通透性的作用,能夠降低過敏反應(yīng)[18]。覃驪蘭等[19]發(fā)現(xiàn)加味過敏煎能夠抑制小鼠氣道炎癥,降低其血中嗜酸性粒細胞及白細胞數(shù)量。氣道攣急較重者,可加穿山龍、地龍、僵蠶等祛風(fēng)解痙通絡(luò);風(fēng)寒較重者,可加防風(fēng)、蘇葉疏風(fēng)散寒;咳嗽痰多者,加半夏、前胡、杏仁等降氣化痰;咽癢而咳者,加蟬蛻、牛蒡子、木蝴蝶等利咽止癢;此外,病程較長或反復(fù)外感風(fēng)邪者,常為因遷延而致的“久病入絡(luò)”,應(yīng)遵照“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的原則,酌加川芎、當(dāng)歸、丹參等補血活血行氣、通絡(luò)祛邪,每多獲效[20]。

3.4 內(nèi)風(fēng)引動者,宜調(diào)肝止咳

肝風(fēng)內(nèi)動誘發(fā)氣道高反應(yīng)咳嗽者宜調(diào)肝止咳,補中益氣健脾?！陡登嘀髋啤吩啤帮L(fēng)木不閉塞于地中,則地氣自升騰天上”,此類氣道高反應(yīng)咳嗽宜肝脾同治?！度f病回春》云“從來咳嗽十八般,只因邪氣入于肝”,龔?fù)①t所創(chuàng)的雞鳴丸是用于治療肝風(fēng)引動咳嗽的經(jīng)典代表方,方中重用知母四兩,與阿膠共同滋陰,佐以五味子收斂肺氣,又能酸甘化陰以柔肝熄風(fēng);苦杏仁與桔梗、款冬花與旋覆花兩組藥對均為一升一降,疏調(diào)氣機之升降,使肺氣得宣,肝氣得降;半夏燥濕化痰,人參補益中氣,炙甘草甘溫益中、兼能鎮(zhèn)咳,麻黃宣肺利氣,諸藥合用,為調(diào)肝止咳的清潤之法。

肝郁化火者可用化肝煎,方中青皮、陳皮合用破氣消積、疏肝解郁,芍藥酸斂滋陰、平抑肝陽,土貝母、梔子、丹皮清熱化瘀,澤瀉瀉熱降濁、引藥下行,加天麻、蟬蛻等熄風(fēng)解痙之藥,諸藥合用,共奏疏肝化積、清熱熄風(fēng)之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),化肝煎藥液能夠修復(fù)肝損傷、抑制肝的纖維化等病變[21]?？饶鏆獯僬呖啥嗉涌嘈尤?、白果等斂肺降氣;兼見咽中異物感、胸中煩郁等梅核氣癥狀,可合用半夏厚樸湯。

4 結(jié)語

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩?“諸病易治,咳嗽難醫(yī)。夫所以難治者,緣咳嗽根由本甚多,不止于肺。”氣道高反應(yīng)咳嗽的直接病因雖為肺失宣降、肺氣上逆,但其根本的病因病機變化多端,非治肺一臟之法所能囊括。本文從肺脾虛損導(dǎo)致氣陷而陰火內(nèi)生的角度闡述了氣道高反應(yīng)慢性咳嗽的發(fā)病機理以及內(nèi)外風(fēng)邪對誘發(fā)氣道高反應(yīng)咳嗽的關(guān)鍵影響,在治療方面,以補肺脾、升陽兼祛風(fēng)為主要治則,補脾胃、瀉陰火為基本治法,兼加疏風(fēng)清熱、調(diào)肝止咳之法來治療此類氣道高反應(yīng)咳嗽。