吲哚菁綠紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色精確定位在下肢淋巴管-靜脈吻合術(shù)中的應用

周煦川 蘇學峰 馬戈甲 王文飛 秦傲霜 劉賓

[摘要]目的：通過吲哚菁綠紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色，進行下肢淋巴管-靜脈吻合術(shù)（Lymphaticovenular anastomosis，LVA），分析改良定位方法的應用價值。方法：選取2020年10月-2022年5月筆者科室收治的40例下肢淋巴水腫的患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組20例。兩組分別以吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色（研究組）和單純ICG紅外顯像（對照組）作為定位方法，行LVA治療，比較術(shù)中吻合淋巴管數(shù)目、淋巴管尋找時間、淋巴管吻合時間等數(shù)據(jù)差異。采用下肢淋巴水腫指數(shù)（Lower extremity lymphedema index，LELI）作為預后指標，觀察研究組和對照組術(shù)后半年淋巴水腫癥狀緩解情況。結(jié)果：研究組吻合淋巴管數(shù)目高于對照組，淋巴管尋找時間低于對照組（P＜0.05）；兩組淋巴管吻合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LVA術(shù)后半年，兩組LEL指數(shù)均小于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)論：ICG紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色精確定位具有實時可視、定位精確等優(yōu)點，可提高吻合淋巴管數(shù)目，縮短術(shù)中尋找淋巴管時間，預后良好，具有較高的臨床應用價值。

[關(guān)鍵詞]下肢淋巴水腫；淋巴管-靜脈吻合術(shù)；超顯微外科；吲哚菁綠；亞甲藍；定位

[中圖分類號]R616.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0041-04

Application of Indocyanine Green Lymphography Combined with Methylene Blue Staining for Accurate Position in Lymphaticovenular Anastomosis of Lower Limbs

ZHOU Xuchuan，SU Xuefeng，MA Gejia，WANG Wenfei，QIN Aoshuang，LIU Bin

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，Xi'an Central Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710003，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of indocyanine green lymphography combined with methylene blue staining in lymphaticovenular anastomosis （LVA） of lower limbs，and analyze the advantages of the improved localization method. Methods? Forty patients with lower limb lymphedema treated in the author's department from October 2020 to May 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and study group according to random number table method， with 20 cases in each group.The patients were treated with LVA using indocyanine green （ICG） lymphography combined with methylene blue staining and simple ICG lymphography as the positioning method，respectively.The number of lymphatic vessels anastomosed，the time of lymphatic vessel search，and the time of lymphatic vessel anastomosis were compared.Lower extremity lymphedema index （LELI） was used as the prognostic index，the symptom relief of lymphedema half a year after LVA was evaluated in both research group and control group. Results? The number of anastomotic lymphatic vessels in the study group was higher than that in the control group（P＜0.05），and the searching time of lymphatic vessels was lower than that in the control group; There was no significant difference in lymphatic anastomosis time between the two groups （P＞0.05）.The LEL index of the research group and the control group half a year after LVA were lower than that before operation （P＜0.05）. Conclusion? ICG Indocyanine combined with methylene blue staining has the advantages of real-time visualization and accurate localization，which can increase the number of anastomotic lymphatic vessels，shorten the time of searching lymphatic vessels during operation.It has a good prognosis and high clinical application value.

Key words： lymphedema of lower limbs; lymphaticovenular anastomosis; supermicrosurgery; indocyanine green; methylene blue; position

LVA作為治療肢體淋巴水腫的手術(shù)方式，已逐漸被國內(nèi)臨床醫(yī)生和患者接受，其目的是建立一種淋巴管旁路從而將患肢瘀滯的淋巴液重新回流至靜脈中[1-2]。為降低吻合口靜脈返流的發(fā)生率，要求在極其精細的10倍以上的手術(shù)顯微鏡下，使用直徑0.3～1 mm的皮下末梢微小淋巴管與其伴行的淺靜脈吻合[3-5]。由于直徑小于0.8 mm的薄壁淋巴管通常難以發(fā)現(xiàn)和吻合，LVA對于整形外科醫(yī)生來說仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，需要高超的顯微外科技術(shù)[6]。LVA術(shù)前常規(guī)利用近紅外熒光示蹤劑ICG定位需要吻合的淋巴管大致范圍，但由于部分淋巴水腫患者的皮下組織纖維化嚴重，需要吻合的淋巴管有時難以和周邊纖維化組織區(qū)別[7]。手術(shù)醫(yī)生認為需要吻合的淋巴管在手術(shù)期間可能難以發(fā)現(xiàn)或辨別時，術(shù)中需要進一步精確標記定位。

亞甲藍是傳統(tǒng)的淋巴管示蹤劑，與淋巴系統(tǒng)有較高的親密性，而且容易被生物體所吸收，經(jīng)腎臟代償排泄，安全性較高，不良反應小[8-9]。術(shù)前ICG定位能夠有效找出需要吻合的微小淋巴管大致范圍，而術(shù)中亞甲藍精確染色定位可清楚地標記需吻合的微小淋巴管。為此，筆者研究納入2020年10月-2022年5月收治的40例下肢淋巴水腫患者，觀察和分析評估在下肢LVA術(shù)中吲哚菁綠紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色精確定位的效果和價值，旨在為臨床治療下肢淋巴水腫提供參考與指導?，F(xiàn)將具體研究結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年10月-2022年5月筆者科室收治的40例下肢淋巴水腫的患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組20例。對照組：均為女性，年齡31～66歲，平均（54±8.7）歲；19例為繼發(fā)性下肢淋巴水腫，1例為原發(fā)性下肢淋巴水腫。研究組：年齡24～70歲，平均（49±9.6）歲；男性1例，為原發(fā)性下肢淋巴水腫；女性19例，均為繼發(fā)性下肢淋巴水腫。兩組患者以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：通過病史、體格檢查、下肢周徑測量法及吲哚菁綠紅外顯像診斷為下肢體淋巴水腫；國際淋巴水腫學會（International society of lymphology，ISL）分期為Ⅰ-Ⅲ期；自愿接受手術(shù)治療。

1.2.2 排除標準：合并腎源性、心源性水腫；合并惡性腫瘤復發(fā)；合并嚴重疾病，如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等。

1.3 手術(shù)方法：實驗方案及手術(shù)流程見圖1。

1.3.1 術(shù)前ICG造影及亞甲藍首次染色定位：研究組和對照組均術(shù)前應用注射用ICG（國藥準字H20055881，25毫克/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司），由于鹽溶液會使ICG分子發(fā)生聚集，其溶解或稀釋時不推薦使用生理鹽水，稀釋所用無菌水已由該藥生產(chǎn)商提供，并置于包裝盒內(nèi)。在每位患者的第一和第四趾蹼進行劑量為0.1 ml（2.5 mg/ml）吲哚菁綠皮下注射，注射30 min后，采用紅外熒光定位觀察相機（Photodynamic eye，PDE）紅外顯像系統(tǒng)（日本濱松光子學株式會社生產(chǎn)），激發(fā)皮下的吲哚菁綠顯像，若淋巴管顯影不明顯，可采用多點注射模式，于膝內(nèi)外側(cè)和內(nèi)外踝處增加4個注射點，以紅外探頭在體外照射，明確淋巴管通暢度并標記位置（見圖2A），用記號筆在皮膚上標記淋巴管線性模式或顯示ICG動態(tài)引流模式，從而確定手術(shù)切口初步范圍[10-11]。研究組術(shù)前30 min在吻合口附近皮下注射0.5 ml亞甲藍行首次染色。

1.3.2 手術(shù)方法及術(shù)中亞甲藍二次染色定位：所有手術(shù)均在氣管插管+全身麻醉下進行。平均每側(cè)患肢有３、４處吻合口，每處吻合口的手術(shù)切口長約2.0 cm。對照組在6～10倍手術(shù)顯微鏡下直接尋找皮下淺筋膜層微小淋巴管；研究組手術(shù)期間若發(fā)現(xiàn)術(shù)前首次亞甲藍染色成功的淋巴管（見圖2B），則進行吻合；若手術(shù)切口內(nèi)未發(fā)現(xiàn)藍染的淋巴管，則對難以分辨的組織進行局部亞甲藍浸染二次染色，染色后20 s使用肝素生理鹽水沖洗手術(shù)切口，若染色成功，則為淋巴管，反之，為纖維組織（見圖2C）。確定需吻合的皮下末梢微小淋巴管與其伴行的淺靜脈后，在10～14倍手術(shù)顯微鏡下使用11-0或12-0尼龍縫線行四針法吻合微小淋巴管遠心端及淺靜脈近心端（端-端吻合）。完成吻合后觀察藍染淋巴液流入靜脈管腔內(nèi)，無靜脈血液返流情況，證實吻合口通暢（見圖2D），間斷全層縫合手術(shù)切口。

圖1? 實驗方案及手術(shù)流程

1.4 觀察指標：觀察并統(tǒng)計手術(shù)中吻合淋巴管數(shù)目、淋巴管尋找時間、淋巴管吻合時間，將其作為對比指標，分析下肢LVA術(shù)中ICG紅外顯像聯(lián)合亞甲藍精確染色定位的優(yōu)點。

1.5 預后指標：對照組患者和研究組患者術(shù)后均隨訪半年，采用LELI作為預后指標。LELI由Yamamoto T等[12-13]研發(fā)，通過測量患肢在髕骨上緣、髕骨上10 cm、髕骨下10 cm、外踝及足背周徑后，結(jié)合體重指數(shù)（Body mass index，BMI）計算得出，計算公式為：? ? ? ? ? ? ? ? 。

LEL指數(shù)由于不考慮患者自身體重所帶來的測量誤差，因此可以較為客觀評估病情的嚴重程度和后期治療效果。術(shù)前和術(shù)后半年分別兩次測量計算患者LEL指數(shù)用以評估患者術(shù)后恢復程度。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）表示，采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗和單因素方差分析進行組間比較；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組淋巴管吻合數(shù)目和尋找時間比較：所有患者均吻合成功，對照組20例患者共行71處吻合口，合計吻合成功90根淋巴管，中位數(shù)為4.5；研究組20例患者共行68處吻合口，合計吻合成功109根淋巴管，中位數(shù)為6。研究組淋巴管吻合數(shù)目優(yōu)于對照組（P＜0.05）；研究組淋巴管尋找時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 研究組術(shù)前首次染色和術(shù)中二次染色淋巴管尋找時間比較：研究組中，術(shù)前首次染色共行68處吻合口，淋巴管陽性個數(shù)39根，陽性率為57.4%。術(shù)前首次染色淋巴管尋找時間為（29.08±5.83）min，術(shù)中二次染色淋巴管尋找時間為（49.84±10.96）min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=10.970，P＜0.001）。

2.3 兩組淋巴管吻合時間比較：對照組中未使用亞甲藍染色、研究組中術(shù)前首次染色和術(shù)中二次染色淋巴管吻合時間分別為（12.41±3.72）min、（10.73±5.37）min、（12.77±6.14）min，差異無統(tǒng)計學意義（F=2.059，P=0.129）。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后半年LEL指數(shù)比較：對照組中15例患者和研究組中17例患者完成了術(shù)后半年隨訪。LVA術(shù)后半年，兩組LEL指數(shù)均小于術(shù)前（P＜0.05）。見表2。

3? 討論

惡性腫瘤患者日益增多，導致繼發(fā)性四肢淋巴水腫患者正在增加，嚴重影響患者生活質(zhì)量。繼發(fā)性下肢淋巴水腫是癌癥治療的常見并發(fā)癥，常發(fā)生于子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等惡性腫瘤根治術(shù)后及單純進行淋巴結(jié)清掃和腫瘤放化療后。目前，淋巴水腫治療方法包括病變組織切除、脂肪抽吸、淋巴管靜脈吻合和淋巴結(jié)游離移植等[14-18]。隨著顯微外科設(shè)備及技術(shù)的進步，臨床已應用超顯微外科技術(shù)來進行淋巴管-靜脈吻合，因其微創(chuàng)、效果明確，獲得了更多醫(yī)師的認可，同時也有報道稱部分患者可在惡性腫瘤根治術(shù)中聯(lián)合預防性吻合手術(shù)進行治療[19-20]。本研究旨在實施較佳手術(shù)方案而獲得理想臨床效果，確?；颊哌M一步獲益，改善患者生活質(zhì)量。藍染法因具有藥品廉價、無放射污染、操作方法簡單等特點，在臨床得到廣泛應用。

亞甲藍為常用示蹤劑，血紅蛋白可在高濃度亞甲藍作用下氧化成高鐵血紅蛋白，而低濃度亞甲藍能還原成還原性亞甲藍，在惡性腫瘤根治術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢中得到較多應用[8，21-22]。但臨床關(guān)于亞甲藍示蹤劑在LVA術(shù)中定位中應用價值尚無較多循證依據(jù)。本研究中亞甲藍術(shù)中精確定位淋巴管具有的優(yōu)勢：①亞甲藍為傳統(tǒng)淋巴結(jié)示蹤劑，和淋巴系統(tǒng)親密性較高，易被生物體吸收，強度好、組織攝取快，并具有安全性，可避免產(chǎn)生嚴重不良反應增加對機體的影響；②術(shù)中二次染色20 s后使用肝素生理鹽水沖洗手術(shù)切口，除藍染淋巴管均可沖洗干凈，避免染色周圍纖維組織，保持術(shù)中視野清晰；③因亞甲藍可長時間確保淋巴管處于藍染狀態(tài)，術(shù)前30 min首次亞甲藍注射完畢后進行手術(shù)，也不會對吻合淋巴管產(chǎn)生較大影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者淋巴管吻合數(shù)目高于對照組，淋巴管尋找時間低于對照組（P＜0.05），提示應用亞甲藍染色可提高吻合個數(shù)，縮短手術(shù)中尋找微小淋巴管時間。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前首次染色淋巴管尋找時間明顯低于術(shù)中二次染色淋巴管尋找時間（P＜0.05），證明了術(shù)前染色的優(yōu)越性，但術(shù)前染色陽性率（57.4%）較低，需在日后研究中進一步改良術(shù)前亞甲藍注射方法，例如改良皮下注射深度、注射劑量、是否局部按摩等，提高術(shù)前首次染色的陽性率。

LEL指數(shù)同時也初步評估了LVA術(shù)后患者的預后狀況。本研究通過分析術(shù)前、術(shù)后半年LEL指數(shù)可以得出，淋巴水腫患者患肢周徑縮小，預后較好。但淋巴水腫患者之間自身差異較大，小部分患者還同時行吸脂手術(shù)，且術(shù)后自身護理上存在差異性，致統(tǒng)計學分析上有可能存在誤差。同時需要對LVA術(shù)后患者堅持更長時間的隨訪，行進一步調(diào)查研究。

綜上，本研究初步證明了亞甲藍是一種有效的術(shù)中染色定位方法，具有實時可視、定位精確等優(yōu)點，可提高吻合個數(shù)，縮短術(shù)中尋找微小淋巴管時間，具有較高的臨床應用價值，值得進一步推廣。

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[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：周煦川，蘇學峰，馬戈甲，等.吲哚菁綠紅外顯像聯(lián)合亞甲藍染色精確定位在下肢淋巴管-靜脈吻合術(shù)中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（3）：41-44.