單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療青少年急性共同性內(nèi)斜視的療效對(duì)比

強(qiáng)軍 黃靜 劉猛 楊詩(shī)永 劉娟娟 徐深 范洪雨

[摘要]目的：探討單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)對(duì)內(nèi)斜視青少年視功能、斜視度及眼外肌、血清中胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（Insulin like growth factor 1，IGF-1）水平的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2020年1月-2022年1月收治的60例急性共同性內(nèi)斜視（Adolescent patients with acute concomitant esotropia，AACE）青少年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例，采用單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療）和對(duì)照組（30例，采用雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療），術(shù)后隨訪半年。觀察兩組患者治療效果、Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)、視功能、斜視度（N-D值），眼外肌、血清中IGF-1水平。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正位率高于對(duì)照組患者，過矯率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)與Base-in（BI）恢復(fù)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正常視近立體視比例高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者斜視度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)相比，其能提升內(nèi)斜視青少年正位率，改善視功能情況，有利于臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)；雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)；視功能；斜視度；胰島素樣生長(zhǎng)因子-1

[中圖分類號(hào)]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）03-0029-04

Comparison of the Effect of Unilateral Internal Rectus Retraction and Bilateral Internal Rectus Retraction in the Treatment of Acute Concomitant Esotropia in Adolescents

QIANG Jun，HUANG Jing，LIU Meng，YANG Shiyong，LIU Juanjuan，XU Shen，F(xiàn)AN Hongyu

（Department of Strabismus and Pediatric Ophthalmology，Cangzhou Aier Eye Hospital，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of unilateral medial rectus recession and bilateral medial rectus recession on visual function， strabismus， and insulin like growth factor 1 （IGF-1） levels in extraocular muscle and serum of adolescents with esotropia. Methods? Sixty patients with adolescent acute concomitant esotropia （AACE） admitted to the author's hospital from January 2020 to January 2022 were selected as the study subjects. They were divided into an observation group （30 cases， treated with unilateral medial rectus recession） and control group （30 cases， treated with bilateral medial rectus recession） by using the random number table method. All the patients were followed up for six months after surgery.The treatment effect， Base-out recovery point parameters， visual function， strabismus （N-D value）， and IGF-1 levels in the extraocular muscle and serum were observed in the two groups of patients. Results? At 6 months after treatment， the orthosis rate of the observation group patients was higher ， and the overcorrection rate was lower （P＜0.05）. There were no differences in the Base-out recovery point parameters and BI recovery point between the observation group and the control group （P＞0.05）. At 6 months after treatment， the normal near stereoacuity of the observation group was higher （P＜0.05）. There was no difference in strabismus between the observation group and the control group at 6 months after surgery （P＞0.05）.The levels of IGF-1 in the extraocular muscle and serum at 6 months after surgery were higher in the observation group（P＜0.05）. Conclusion? Compared with bilateral medial rectus recession， unilateral medial rectus recession can better enhance the orthosis rate and improve the visual function in adolescents with esotropia， and the latter one is beneficial for clinical promotion.

Key words： unilateral medial rectus recession; bilateral medial rectus recession; visual function; strabismus; insulin-like growth factor-1

急性共同性內(nèi)斜視是指突然發(fā)生間歇性內(nèi)斜視或恒定性內(nèi)斜視，伴有復(fù)視、重影，多發(fā)于青少年[1]。其主要危害有視力減退、立體視覺消失、出現(xiàn)視覺障礙、復(fù)視，或者混淆視等[2]。AACE治療主要為保守治療、手術(shù)治療和肉毒桿菌類毒素注射治療[3]。較為嚴(yán)重患者常采取手術(shù)治療[4]。在手術(shù)治療過程中可能沒有充分暴露患者斜視度，容易存在術(shù)后欠矯，因此合適的目標(biāo)手術(shù)量是AACE手術(shù)治療的重要關(guān)注點(diǎn)之一[5]。相關(guān)報(bào)道顯示通過獲取患者術(shù)前的Base-out恢復(fù)點(diǎn)，并將此作為目標(biāo)手術(shù)量，在既往的臨床眼科手術(shù)中有良好應(yīng)用效果。殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視是臨床較為常見的矯正后問題[6]。以往多采取雙側(cè)外直肌后徙術(shù)治療，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切且術(shù)后并發(fā)癥較少[7]。也有研究稱單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)對(duì)內(nèi)斜視有良好矯正效果[8]。鑒于此，本研究通過單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療AACE青少年患者，比較兩者治療后臨床情況、Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)、視功能、斜視度（N-D值）、IGF-1水平，以期為AACE青少年患者找到一種更為有效的治療方式。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2020年1月-2022年1月收治的60例AACE患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例，采用單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療）和對(duì)照組（30例，采用雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療）。對(duì)照組男18例，女12例；年齡6～16歲，平均年齡（11.22±2.64）歲；斜視度18～51 PD，平均（34.92±10.37）PD；N-D值為15PD者20例，16PD者10例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡6～16歲，平均年齡（11.16±2.03）歲；斜視度17～52 PD，平均（35.95±10.64）PD；N-D值為15PD者22例，16PD者8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者及其家屬知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為2020287276。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②無基礎(chǔ)性嚴(yán)重疾病；③無手術(shù)禁忌證；④看遠(yuǎn)物斜視與看近物斜視差（N-D值）＞10 PD（三棱鏡度）；⑤既往無斜視及眼部手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用縮瞳劑治療；②臨床資料不全；③年齡＞15歲；④合并其他眼科疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：采用雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療。球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，術(shù)前2～3 d雙眼采用抗生素滴眼，4次/天。手術(shù)步驟：①?gòu)慕悄ぞ壸銮锌?，分離球結(jié)膜與眼球筋膜；②充分暴露鞏膜；③充分暴露內(nèi)直肌；④在肌腱上下兩端各預(yù)置肌腱1/3～1/2寬的雙套環(huán)縫線一根；⑤從附著點(diǎn)處剪斷內(nèi)直??；⑥將斷端縫合固定于鞏膜新附著點(diǎn)；⑦縫合球結(jié)膜。

1.3.2 觀察組：采用單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療。球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，術(shù)前進(jìn)行交替遮蓋法測(cè)量第一眼位以及第二眼位的斜視度，并對(duì)立體視敏度進(jìn)行測(cè)定。手術(shù)步驟：①行鼻下方進(jìn)穹隆球結(jié)膜切口，充分暴露鞏膜；②采用單齒拉鉤將肌止端鉤住，并分離暴露肌止端；③采用可吸收縫線在肌肉標(biāo)記處做雙臂套環(huán)縫線，并將多余肌肉剪除，并另采取可縫合線將球結(jié)膜進(jìn)行間斷縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組臨床療效比較：隨訪6個(gè)月，觀察術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的療效，包括正位率、欠矯率、過矯率[10]。正位：視力矯正到1.0；欠矯：視力低于1.0，過矯：視力矯正到1.2～1.5。

1.4.2 兩組Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)和BI恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)比較：采用Optec3 500視覺功能檢查儀（愛普迪光通訊科技深圳有限公司）檢測(cè)患者的手術(shù)治療前后的Base-out恢復(fù)點(diǎn)與BI恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)，并進(jìn)行組間比較[11]。

1.4.3 兩組視功能比較：采用Optec 3 500視覺功能檢查儀（愛普迪光通訊科技深圳有限公司）及立體視畫片檢測(cè)患者手術(shù)前后的視近立體視和視遠(yuǎn)立體視覺功能，分為無立體視（不能說出物象層次或大部分順序錯(cuò)誤）、部分立體視（能正確說出部分物象層次）、正常立體視（能正確說出物象層次）[12]。

1.4.4 兩組患者斜視度比較：采用FR-710型全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（寧波法里奧光學(xué)設(shè)備公司）檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的近距、遠(yuǎn)距斜視度[13]。

1.4.5 兩組眼外肌、IGF-1水平比較：采集兩組治療前以及術(shù)后6個(gè)月靜脈血液5 ml以及截取眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)后5 mm×5 mm眼外肌，液氮凍存?zhèn)溆?，將所截除的肌肉做好?biāo)記，保存到-80℃冰箱備用。以3 000 r/min離心10 min，采取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血清IGF-1水平[14]。試劑盒購(gòu)自默沙克生物有限公司。采取免疫組織化學(xué)染色法測(cè)定眼外肌IGF-1表達(dá)情況，按照免疫組織化學(xué)試劑盒（北京中杉金橋生物公司）的操作說明進(jìn)行染色，在日本Olympus公司BH-2型光鏡下觀察切片染色情況，每張切片至少觀察5個(gè)高倍視野，IGF-1染色結(jié)果以細(xì)胞膜和（或）細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，Image Pro Plus 6.0圖像分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算眼外肌細(xì)胞IGF-1光密度值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x?±s表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正位率高于對(duì)照組患者，過矯率低于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)與BI恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)與BI恢復(fù)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組視功能比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正常視近立體視比例高于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者斜視度比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者斜視度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者眼外肌、血清中IGF-1水平比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

3? 討論

AACE作為眼科常見病之一，在臨床上有較高的發(fā)病率，可出現(xiàn)在兒童及成年患者等多個(gè)年齡階層中，其特點(diǎn)是突然發(fā)生的內(nèi)斜視并伴有復(fù)視，無眼球運(yùn)動(dòng)異常[15]。對(duì)于患者的正常視覺功能及生理、心理健康狀況均有嚴(yán)重的負(fù)面影響[16]。目前，對(duì)于AACE治療來說，藥物、佩戴三棱鏡保守治療雖有一定的效果，但治療周期長(zhǎng)、對(duì)患者的日常活動(dòng)功能影響較大，特別是病情程度嚴(yán)重的患者，保守治療的臨床獲益欠佳[17]。對(duì)于大多數(shù)AACE患者，手術(shù)治療仍然是最為有效的方法，能夠顯著提高患者的預(yù)后效果[18]。

AACE發(fā)病可能與融合功能有關(guān)。單眼遮蓋治療弱視時(shí)、一眼外傷或因眼病視力降低時(shí)，融合功能可能遭到破壞。也有人認(rèn)為，未經(jīng)矯正的近視，閱讀距離過近增加了內(nèi)直肌的張力，使外展融合儲(chǔ)備力對(duì)其失去控制而發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正位率高于對(duì)照組患者，過矯率低于對(duì)照組患者，提示單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療AACE患者能改善患者情況，提升正位率。其原因可能為單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)能增強(qiáng)患者雙眼內(nèi)直肌的力量，進(jìn)一步調(diào)節(jié)視近時(shí)的斜視度；同時(shí)，它更有助于促進(jìn)患者雙眼共同性運(yùn)動(dòng)的生理平衡進(jìn)行恢復(fù)，改善患者情況[19]。

研究表明，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者Base-out恢復(fù)點(diǎn)參數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)樵谑中g(shù)進(jìn)行時(shí)通過獲取患者術(shù)前的Bas-out恢復(fù)點(diǎn)，并據(jù)此量進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后眼位矯正效果理想，無過矯者，提示該簡(jiǎn)單、方便的測(cè)量方法有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[20]。本研究表明，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者正常視近立體視高于對(duì)照組患者，表明單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)能提升內(nèi)斜視青少年視功能。其原因?yàn)樵谂R床上單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)避免損傷過多眼肌，簡(jiǎn)化了手術(shù)，維持術(shù)后雙眼共同運(yùn)動(dòng)；同時(shí)縮短了直內(nèi)肌，加強(qiáng)了集合能力，因而較好地提升了視功能。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于對(duì)照組，提示單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)能提高患者血清以及眼外肌IGF-1水平。IGF-1是肌源型生長(zhǎng)因子之一，其對(duì)肌肉的作用機(jī)制為通過有絲分裂激活的蛋白肌酶介導(dǎo)肌衛(wèi)星細(xì)胞增生和通過磷脂酰肌醇-3激酶介導(dǎo)的信號(hào)促進(jìn)肌纖維蛋白合成和葡萄糖攝取，從而增強(qiáng)肌肉的收縮力，促進(jìn)肌纖維發(fā)育。單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)能夠有效改善其在患者血清以及眼外肌中的含量[21]。

綜上所述，單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)相比，其能提升內(nèi)斜視青少年正位率，改善視功能情況，有利于臨床推廣。

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[收稿日期]2023-05-12

本文引用格式：強(qiáng)軍，黃靜，劉猛，等.單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)與雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)治療青少年急性共同性內(nèi)斜視的療效對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：29-32.