前門(mén)控技術(shù)在復(fù)雜先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值＊

蘇貫瑞 藍(lán) 江 曹楨斌

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣西 南寧 530031)

小兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)系胚胎期心臟血管發(fā)育異常而造成的畸形性疾病[1]。伴有2種或2種以上畸形的先天性心臟病，即為復(fù)雜型先天性心臟病。多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography computed tomography，MSCT)對(duì)疾病全面、準(zhǔn)確、直觀的分析及判斷，為制定手術(shù)方案、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)后隨訪具有重要價(jià)值[2]。MSCT掃描方式有多種，其中前瞻性心電門(mén)控觸發(fā)序列掃描(前門(mén)控)和非心電門(mén)控大螺距掃描(非門(mén)控)都具有低X線輻射劑量，本次研究比較兩種掃描方式在復(fù)雜型先天性心臟病中顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變的能力、圖像質(zhì)量、輻射劑量的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2019年6月至2021年3月進(jìn)行小兒先天性心臟病CTA檢查并進(jìn)行手術(shù)治療的56例患者。將患者隨機(jī)分為2組，A組為前門(mén)控掃描模式28例，Β組為非門(mén)控掃描模式28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為4個(gè)月至4歲患兒，體重為5-20kg，全部患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：低體重兒，單純性先天性心臟病。

1.2 儀器與方法使用我院GE Discovery HD 128層螺旋CT。所有患兒檢查前使用水合氯醛按0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜，如不配合加地西泮靜脈注射。掃描范圍從胸廓入口至膈下2cm，層厚0.625mm，Asir40%，CTA延時(shí)時(shí)間均采用手動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面于左右心室水平，感興趣區(qū)設(shè)置在降主動(dòng)脈，待左右心室對(duì)比劑濃度均達(dá)到120HU時(shí)，手動(dòng)觸發(fā)掃描，動(dòng)脈期掃描完成后15秒進(jìn)行靜脈期掃描。采用雙筒高壓注射器，選用對(duì)比劑碘海醇350mgI/100mL，先以速率0.5-2.0ml/s，劑量1.5-2.0ml/kg注射對(duì)比劑，再以相同速率注射生理鹽水10-20mL。A組患兒連上心電監(jiān)護(hù)，采用前門(mén)控技術(shù)，觸發(fā)期相為R-R間期40%，動(dòng)態(tài)補(bǔ)充重疊40ms，轉(zhuǎn)速0.35s/圈，100kv，150mA；Β組采用非門(mén)控，轉(zhuǎn)速0.4s/圈，螺距0.984:1，100kv，自動(dòng)管電流技術(shù)，噪聲指數(shù)23.21，mA范圍50-300。所有患兒的圖像傳至AW4.7工作站，進(jìn)行MPR、VR、MIP等圖像后處理，顯示心房、心室、房室間隔，心外大血管等。

1.3 計(jì)算有效輻射劑量利用掃描后的劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)，乘以轉(zhuǎn)換因子(K)，得到患兒的有效輻射劑量(ED)。K值采用歐洲CT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南[3]：4個(gè)月～1歲，K為0.026，1～5歲，K為0.018(K值單位mSv·mGy-1·cm-1)。

1.4 圖像質(zhì)量及評(píng)價(jià)采用雙盲法，由課題兩位高年資主治醫(yī)師對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)如房、室間隔與左、右室流出道的顯示，有無(wú)偽影進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分：5分，心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰；4分，心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，稍有偽影；3分，少部分結(jié)構(gòu)顯示欠清，稍有偽影；2分，少部分結(jié)構(gòu)顯示不清；1分，部分結(jié)構(gòu)顯示不清，嚴(yán)重偽影。評(píng)分≥2分用于診斷，結(jié)論不同時(shí)，商討達(dá)成一致作為最終得分。

1.5 檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率比較以術(shù)后大體病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組病例術(shù)前CT診斷報(bào)告對(duì)顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常和病變的診斷準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)分析兩組間年齡、體重、掃描范圍和有效輻射劑量的差異。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)使用kappa一致性檢驗(yàn)，kappa值取值0～1之間，表示兩名影像科閱片醫(yī)生一致性程度。對(duì)顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常和病變的診斷準(zhǔn)確率使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較A組男16例，女12例，平均年齡15個(gè)月，平均體重7.45kg，掃描范圍124.38±20.05 mm。Β組男15例，女13例，平均年齡12個(gè)月，平均體重7.63kg，掃描范圍130.64±18.89mm。兩組間年齡、體重和掃描范圍P值>0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 有效輻射劑量比較A組有效輻射劑量為0.91±0.16msv，Β組為1.05±0.25msv，P值<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患兒所受的有效輻射劑量低于Β組，如表1。

表1 一般資料與有效輻射劑量比較

2.3 圖像質(zhì)量比較kappa值為0.71，表示兩名閱片醫(yī)生一致性較好。A組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分為4分＋，Β組大多數(shù)病例為2分＋，A組的圖像清晰，顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)比較細(xì)膩，邊界清晰，偽影比較少，診斷信心較為充足，如圖1-4。

圖1-圖2 A組前門(mén)控圖像，清楚顯示房、室間隔，邊界清楚；圖3-圖4 B組非門(mén)控大螺距圖像，心臟搏動(dòng)偽影嚴(yán)重，房、室間隔顯示模糊，邊 界不清。

2.4 檢查結(jié)果準(zhǔn)確率比較A組診斷準(zhǔn)確率為96.0%(72/75)，漏診卵圓孔未閉2例，肺動(dòng)脈輕度狹窄1例，Β組診斷準(zhǔn)確率為86.8%(79/91),漏診卵圓孔未閉9例，肌部室缺1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，右室異常肌束1例，誤診為卵圓孔未閉1例。A組術(shù)前CT診斷準(zhǔn)確率大于Β組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.222，P值<0.05)，如表2。

表2 CT術(shù)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確率

3 討 論

目前小兒先天性心臟病的MSCT掃描方式有五種，如前門(mén)控、非門(mén)控、回顧性心電門(mén)控技術(shù)(后門(mén)控)、前瞻性心電門(mén)控大螺距掃描與容積穿梭技術(shù)(搖籃床技術(shù))[4-6]等。前門(mén)控技術(shù)是根據(jù)心電監(jiān)控預(yù)設(shè)R-R間期的百分比觸發(fā)序列掃描，掃描模式為掃描-移床-掃描，是間歇性出X射線[7]，因小兒掃描范圍比較小，一般出3-4次X射線就能完成檢查，患兒所受的有效輻射劑量明顯減少[8]。非門(mén)控螺距比較大，如Β組螺距為0.984：1，掃描時(shí)間比較短，患者所受的有效輻射劑量相對(duì)較低。因此，兩者都具有低X線輻射劑量。進(jìn)行CT檢查時(shí)患者所受的有效輻射劑量與掃描范圍、體重成正比，掃描范圍越大，X線曝光時(shí)間越長(zhǎng)，患者所受的有效輻射劑量就越大，反之亦然[9]。Β組因采用了自動(dòng)管電流技術(shù)，患兒年齡越大，體重越大，在圖像質(zhì)量達(dá)到所設(shè)定的噪聲指數(shù)下，掃描時(shí)毫安秒必然會(huì)增加，患兒所受的有效輻射劑量也相應(yīng)增加[10]。AΒ兩組患兒的年齡、體重和掃描范圍差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的有效輻射劑量才有可比性，A組患兒所受的有效輻射劑量低于Β組。

以往研究表明，MSCT在CHD中對(duì)于心外結(jié)構(gòu)顯示的準(zhǔn)確性明顯高于心臟彩超[11-12]，但對(duì)于心內(nèi)結(jié)構(gòu)和瓣膜顯示的準(zhǔn)確性不如心臟彩超[13]。本次研究主要比較兩種CT掃描方式對(duì)CHD心內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，A組的圖像質(zhì)量主觀評(píng)分和術(shù)前診斷準(zhǔn)確率明顯高于Β組。由于幼兒心率較快，常大于120次/分，且無(wú)法控制呼吸，心臟搏動(dòng)、呼吸偽影以及高濃度對(duì)比劑偽影降低CT圖像質(zhì)量，給觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)和瓣膜病變帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)[14]。為減少心臟搏動(dòng)等偽影，常采用門(mén)控掃描技術(shù)。A組采用前門(mén)控技術(shù)，觸發(fā)期相選擇在心臟凍結(jié)最佳的R-R間期40%左右[15]，降低有效輻射劑量同時(shí)清楚顯示房、室間隔等心內(nèi)結(jié)構(gòu)，邊界清楚，影像比較細(xì)膩，偽影比較少，診斷信心較為充足，誤診率較小，與張秉權(quán)[16]等研究結(jié)果相似。Β組采用較大的螺距，心臟搏動(dòng)偽影等偽影無(wú)法有效控制，心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示欠佳，邊界模糊，對(duì)較小的房、室間缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉較易漏診，本研究漏診率較大，為13.2%，常需結(jié)合心臟彩超才能提高其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率[17]。

128層MSCT前門(mén)控技術(shù)在復(fù)雜型小兒先心病中既可以降低患兒有效輻射劑量，又能清楚顯示心內(nèi)外結(jié)構(gòu)，具有很好的應(yīng)用前景，提倡推廣使用。